慢性气道疾病的疾病负担及长期管理课件

1、慢性气道疾病的疾病负担及长期管理1 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理2 Contents 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理3 Contents 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理4 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理5 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理6 全球哮喘的流行病学现状 GINA2015：哮喘患病率：1-18% Allergy 2004: 59: 469478 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理7 Allergy 2004: 59: 469478 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理8 Chest 2014 目前哮喘的流行病学趋势 一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国 一些国家的哮喘患病率

2、已达到平台：希腊 一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其 全球整体患病率仍在增长 Chest 2014:145:219-225 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理9 2010年2月-2011年8月 全国8个省（市） 年龄14岁的常住居民，问卷调查 共调查164,215人 哮喘患者2034例，患病率1.24% 我国成人哮喘的流行病学现状 中华内科杂志 2014;53(8):601-606 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理10 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理11 GOLD 2015 大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有 COPD，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足 阻塞性肺病拉丁美洲

3、调查组（PLATINO）在拉丁美洲5个 主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的40岁 以上人群中调查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7% 阻塞性肺病负担研究（BOLD）调查了世界上几个区域， 发现COPD比之前认为的更严重，从未吸烟者中患病率高 达3-11% GOLD 2015 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理12 12个国家的12个城市（包括中国广州） 40岁以上人群 调查9425位 级及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性 8.5% Lancet 2007; 370: 74150 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理13 Lancet 2007; 370:

4、76573 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理14 男性：12.4% 女性：5.1% 农村：7.8% 城镇：8.8% 中国慢阻肺患病率 患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万) Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 城镇：7.8% 农村：8.8% 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理15 钟南山等进行的全国多中 心流调表明，在所有被诊 断为COPD的患者中，以往 曾被确诊为COPD的患者只 占35.1；而经肺功能检 查确诊者仅为5.6 姚婉贞、沈宁等对北京市 延庆县40岁以上人口共计 1624名进行的调查，其中 有148人被确诊为COPD，而 被确诊的

5、COPD患者既往都 没被诊断过COPD 现状：COPD未得到充分重视 对COPD危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用 不足，导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、沈宁，姚婉贞，朱红, 中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-208 3、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理16 基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者 的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍 根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现

6、状和需求 10省( 区市) 调研材料汇编统计上 海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用 药物应用情况。 何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9 慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含 肺功能检查 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理17 现状：COPD未得到充分重视 未被 认知 诊断 治疗 钟南山钟南山院士呼吁：将肺 功能检查列入公众常规 体检项目，并在社区医 院开展简易筛查 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理18 Contents 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理19 肺功能损害与气

7、促的关系 02550 气促程度 FEV1% （占预计值） 75100 阈值 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志 2014;37(6):402-658 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理20 中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低， 且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2 1.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-760 2.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.

8、 在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中， 仅的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1 初诊为III期和IV期的患者比 例较高的原因1 患者缺乏医学知识，在症状明显 加重或慢性阻塞性肺疾病急性加 重时才就诊 医护水平有限 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理21 钟南山钟南山院士提出：我国COPD 防治的主要研究方向是早发 现、早诊断、早干预 重视COPD早期干预 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理22 COPD患者中，以轻中度患者为主，占总患 病率的70.7 肺功能检查率低，临床漏诊率高 TORCH研究：所有COPD患者中，GOLD级患者FEV1 下降速率最快 吸入支气管舒张剂后，中度COPD

9、气流受限可逆程 度显著大于重度和极重度患者 重视COPD早期干预 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、Tashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742- 750 4、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113 5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-11 6、赖富华等，重庆医学，2013，42 （12），1415-1417 7、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360

10、-362 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理23 患者发病早期常无明显症状，此时可能已存在肺过度充气，然 而直至患者出现严重的肺过度充气后才出现明显临床症状 异常炎症存在于COPD疾病各阶段，即使在疾病早期也存在炎症 有研究表明：级COPD患者急性加重的发生为1.29次/人/年 Eclipse研究：级患者急性加重在男性、女性患者的发病率 分别为46和58% Torch研究：II级患者3年全因死亡率达12 重视COPD早期干预 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、T

11、ashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742- 750 4、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113 5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-11 6、赖富华等，重庆医学，2013，42 （12），1415-1417 7、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理24 Contents 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理25 医生评估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控 制率16.91% 哮喘维持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14

12、.75%，OCS 治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39% 我国成人哮喘的治疗及控制情况 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理26 较多慢阻肺患者对病情严重程度认知不足 Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805 随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支 气管炎的患者。 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理27 慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳 约半数患者会自行停药 何权瀛,et al.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3 47%的慢性阻塞性肺

13、疾病患者在自我感觉良好时会停药 仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会 主动征求医生意见 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理28 慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳 可能影响疾病急性加重频率和临床症状 P0.05P0.05 张阳,et al.中国全科医学.2014;17(26):3101-3104. 一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔3个月对其 进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数 应依从次数。计算中位随访依从率，将随访

14、依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性 差组。 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理29 基层医生慢阻塞肺药物治疗知识欠缺 张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63 采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定 义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸 入糖皮质激素）。 基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率 均不过半

15、数 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理30 何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9 基层医院慢阻肺治疗不规范 慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门， 虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期， 但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理31 Contents 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理32 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理33 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理34 哮喘治疗含4部分 A：哮喘管理的总体原则 B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策 略 C：指导哮喘自我管理教育和技能训练 知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计

16、划、自我检测、 定期评估 D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘 GINA updated 2015. 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理 哮喘长期治疗： GINA 2015哮喘管理长期目标 降低达到 GINA 2015 l在需要接受ICS/LABA治疗或 ICS/FM维持和维持治疗的患者中， 以及较严重的哮喘患者中，可能存 在症状控制和急性发作不一致的现 象，一些患者即使症状控制良好， 仍有急性发作 l而且，对于有持续症状的患者，若 ICS剂量不断增加，可能出现激素 副反应的问题 l因此，基于控制的哮喘管理，在选 择哮喘治疗和回顾治疗反应时，应 同时考虑哮喘控制的2个方面，即 症状控制和未来风险。

17、 GINA updated 2015. 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理36 首选控制 药物 STEP1STEP2 低剂量ICS 低剂量 ICS/LABA* 中等/高剂量 ICS/LABA 考率附 加治疗， 如IgE抗 体 其他可选控 制药物 考虑低 剂量ICS 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 低剂量茶碱* 中等/高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA （或+茶碱*） 加 噻托溴铵# 高剂量ICS + LTRA (or + 茶碱*) 加 噻托 溴铵# +低剂量 口服激素 缓解药 按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗* STEP4 STEP5 STEP3 低剂量 ICS/LABA

18、* 中等/高剂量 ICS/LABA GINA2015阶梯治疗方案 *对于6-11岁儿童 ，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS *对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用 倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者 # 噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童 GINA updated 2015. 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理 按需使用 2受体激动剂 按需使用 布地奈德/福莫特罗 每日用药 (维持和缓解治疗) 有症状日数 维持维持 时间 SMART策略： 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗 布地奈德/福莫特罗 维持+缓解 ICS/LABA维持 +SABA

19、缓解 布地奈德/ 福莫特罗 布地奈德/ 福莫特罗 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理 SMART 策略的临床研究荟萃 7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究 1. OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005； 2.Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004； 3. Rabe KF, et al. Chest 2006； 4. Rabe KF, et al. Lancet 2006； 5. Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005 ； 6. Kuna P,

20、et al. Int J Clin Pract 2007； 7. Bousquet J, et al. Respiratory Medicine 2007； 8. Aubier M, et al. Eur Respir J 2010； 9. Zhong N, et al. BMC Pulmonary Medicine 2013 STAY1，STEP2，STEAM3 n=2760, n=1890, n=697；BUD/FM SMART vs BUD 治疗策略探索： SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持 +按需优于高剂量固定复方剂量+SABA SMILE，COSMOS 4-5 n=3394, n

21、=2143；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA或FM vs. SAL/FM+SABA SMARTASIA 9 n=862；12周；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid） 真实临床探索： 验证SMART疗法在真实临床实践中 的疗效 EUROSMRT 8 n=8424；6个月；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid） vs. BUD/FM（160/4.5 2吸Bid） COMPASS，AHEAD 6-7 n=3335, n=2309；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA vs. SAL/FM+SABA 2004-2006 2013 2010 2007 2

22、005-2006 治疗策略探索： SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持 +按需优于高剂量ICS+SABA 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理39 GINA 2014：充分肯定SMART疗法 在哮喘治疗中的地位，GINA2015保持不变 1、Bateman, ED, et al. Respir Res 2011;12;38 2、Cates CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD007313 3、Patel M, et al. Lancet Respir Med. 2013;1(1)32-42 4、GINA report 2014 5、GI

23、NA report 2015 GINA 2014 STEP3： 在高风险患者中，ICS/FM维持和缓 解治疗方案与固定剂量ICS/LABA或 高剂量ICS维持治疗+SABA按需治疗 的方案相比，可显著减少急性发作， 并以相对更低的ICS剂量达到相同水 平的哮喘控制（证据级别A） STEP4： 在过去1年急性发作1次的患者中， ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比同等 剂量ICS/LABA维持治疗在减少急性 发作方面更有效。 Bateman 20111 汇总分析 Patel 20133 RCT Cates 20132 Meta分析 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理40 慢性气道疾病的疾病负担及长期管

24、理41 l 缓解症状 l 提高运动耐力 l 改善健康状况 l 预防疾病进展 l 预防和治疗急性加重 l 降低死亡率 减少当前症状 降低未来风险 慢阻肺长期治疗： GOLD稳定期COPD治疗目标 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理42 慢阻肺长期治疗策略 COPD综合管理 戒烟，尼古丁替代疗法 避免吸入烟雾 职业暴露：强调初级预防的重要性 室内和室外空气污染：采取措施降低或避免 体育活动 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理43 慢阻肺稳定期药物治疗策略 稳定期药物治疗： 支气管舒张剂 吸入糖皮质激素 联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 口服糖皮质激素 磷酸二酯酶4抑制剂 甲基黄嘌呤类药物 其他

25、药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶 解剂等 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理44 COPD稳定期药物治疗 患者组患者组第一选择第一选择第二选择第二选择备选备选 A SAMA（按需）（按需） 或或 SABA（按需）（按需） LAMA 或或 LABA 或或 SABA + SAMA 茶碱茶碱 B LAMA 或或 LABA LAMA 和和 LABA SABA 和和/或或 SAMA 茶碱茶碱 C ICS+LABA 或或 LAMA LAMA+LABA 或或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 或或 LABA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 SABA 和和/或或 S

26、AMA 茶碱茶碱 D ICS+ LABA 和和/或或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或或 ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 或或 LAMA+LABA 或或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 羧甲司坦羧甲司坦 SABA和和/或或 SAMA 茶碱茶碱 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理45 ICS/LABA降低急性加重显著高于LAMA 25%14%25% ICS/LABA强力抗炎，减少COPD急性加重 慢性气道疾病的疾病负担及长期管理46 噻托溴铵 噻托溴铵+BUD/FORM 噻托溴铵+FLU/SAL 加重率 （事件数/患者-年） CI：可信区间；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效2受体拮抗剂；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗； CI：可信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特罗;LABA：长效2受体拮抗剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；RR:率 比；：差值 布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵 与单用噻托溴铵相比，显著降低急性加重62% 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.30 0.50 1.61 1.37 Welte1Aaron2 62% RR=0.38 (95% CI:0.25，0.57) P0.001 15