急性心肌梗死治疗发展

1、急性心肌梗死治疗发展【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1 672-3783（ 20 1 3） 1 1 -062 1 -0 1急性心肌梗死（ AMI ）的发病机理是冠状动脉严重狭窄 的基础上血栓形成，尽早使完全阻塞的冠状动脉再通才能挽 救频死心肌，充分、及时 、有效地恢复梗死相关血管的血 流是改善预后的关键，溶栓疗法能使急性心肌梗死的预后完 全改观，是恢复梗死相关血管的最佳方法，成为急性心肌梗 死治疗中最重要的方法之一，早期溶栓治疗能有效地缩小梗 塞范围，改善左室功能，显著降低急性心肌梗死病人的近期 和远期死亡率， 可使左室射血分数增加 10-15% ，心肌梗死面 积缩小 2

2、0-35%，住院病死率降低 20-50%1 ，溶栓疗法经历 了静脉溶栓术、经皮冠状动脉介入治疗（包括PTCA 、斑块消蚀技术、冠状动脉内支架植入术） 、冠状动脉旁路移植术 （CABG ）等发展历程，现予综述如下：目前使用的溶栓剂可分为两类，一类为“纤维蛋白选择 性：溶栓剂，包括 rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活剂） ，和 单链前尿激酶。另一类为“非纤维蛋白选择性”溶栓剂，包 括链激酶、尿激酶和 APSAC 。是否具有纤维蛋白选择性只 是相对而言，具有纤维蛋白选择性的溶栓剂对纤维蛋白原的 作用较小，不具有纤维蛋白选择性的溶栓剂作用于纤维蛋白 原。以上 5种溶栓剂中， 链激酶和尿激酶应用历史最

3、长， rt-PA 较新， APSAC 和单链前尿激酶更新，属新一代的溶栓剂。 链激酶和 APSAC 具有抗原性，可引起过敏反应，机体也可 对之产生耐药性 2 哪一种溶栓剂最好？应如何选择？ rt-PA 具有相对的纤维蛋白特异性其优点是：血栓溶解较快， 90min 的血管通畅率最高，因而有可能使缺血的心肌更早获 得再灌注， TIMI 的几项研究， rt-PA 治疗开始 90min 梗塞冠 状动脉通畅率为 62-70%，而链激酶为31-55% ;对形成时 间较长的血栓效力可能更强， 对就医较迟的病人应用 rtPA 可 能有优越性；理论上 rt-PA消耗血循环中凝血因子较少， 因而出血并发症可能较少

4、，不少研究已作出 rt-PA 优于链激 酶的结论。然而，近来有一些作者重新审查以前的研究后， 对这一结论提出了质疑。认为 rt-PA 的纤维蛋白选择性虽然 使血栓溶解的速度加快，但另一方面，它带来的再通是不稳 定的，较链激酶等非纤维蛋白选择性溶栓剂易于发生再闭 塞，已证明治疗后 1hrt-PA 的再闭塞率近 2 倍高于链激酶， 链激酶溶栓虽较慢，但较稳定、彻底，再闭塞率较低，两药 3-24h 梗塞冠状动脉通畅率可能相同。 此外， 原以为 rt-PA 会 降低出血性并发症的发生率，但结果却并非如此。链激酶大 的出血发生率较高， rt-PA 则总的出血发生率较高， 而最危险 的颅内出血发生率， r

5、t-PA 明显高于链激酶。且 rt-PA 的价格7 倍高于链激酶 3 。静脉溶栓的突出优点是给药方便，在条 件符合的病例，一经诊断便可立即治疗，因而赢得了至关重 要的时间，缺点是冠脉动脉再通率较低，再通时间较迟，而 且因全身用药剂量大，出血并发症较多，大量的临床研究证 实，与静脉溶栓相比，经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）禁忌症少、 梗死相关血管再通率高， 是目前治疗 AMI 最有效的方 法4。经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）作为冠心病治疗的重要 手段之一在不断发展，开始时仅限于球囊成形术，称为经皮 冠状动脉腔内成形术（ PTCA ），而现在 PCI 还包括了其他解 除冠状动脉狭窄的新技术，

6、例如斑块消蚀技术 （斑块旋切术、 旋磨术、激光血管成形术）及冠状动脉内支架植入术等5 。急性 ST 段抬高 MI（STEMI ）：循证医学证据表明， PCI 能有 效降低 STEMI 总体死亡率，但总体死亡率降低的获益仍取 决于以下因素的影响：患者发病时间，梗死部位及心功能状 况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用 药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张时间。所以，合理、有效的使用 PCI 手段是 STEMI 再 灌注治疗的关键。 P-CI 包括以下几种方法。 6（1）直接 PCI ：对所有发病 12H 内的 STEMI 患者采用 介入方法直接开通梗死相关血管

7、（IRA ）称为直接PCI，对 于 STEMI 患者直接 PCI 是最有效降低死亡率的治疗。但是尽可能缩短门 -球囊扩张时间是关键。 不能因延缓或等待 PCI而失去尽早再灌注治疗时间，尤其是发病3 小时以内患者，如需延迟 PCI 而患者无溶栓禁忌症则应立即行静脉溶栓治 疗。直接 PCI 是降低 STEMI 死亡率最有效的方法，在有条 件的医院大力提倡。（2）转运PCI :转运PCI是直接PCI的一种，主要适用 于患者所处的医院无行直接 PCI 的条件，而患者有溶栓治疗 的禁忌症，或虽无溶栓禁忌症胆发病已 3h，尤其为较大范 围 MI 和（或）血液动力学不稳定的患者。（3）补救PCI：补救PCI

8、是指溶栓失败后梗死相关血管 仍处于闭塞状态，而针对梗死相关血管所行的 PCI。（4）易化PCI:易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患 者于 PCI 前使用血栓溶解药物，以期缩短开通梗死相关血管 时间，使药物治疗和 PCI 更有机结合。易化 PCI 一般使用溶 栓剂或血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂或它们的不同组合。自从1977年Gr tentzig第一次成功地将经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA ）应用于人体以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）已成为冠心病治疗的主要手段。但PCI所带来的血管再狭窄问题却一直困扰着临床医生。目前 PCI 已从单纯PTCA时代进入到支架时代，药物洗

9、脱支架（DES）成功地减少了支架内再狭窄，目前国内最常使用的DES 包括早期的雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架以及具有良好生物相容性涂层的新一代 DES 、生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架、 everolimus 洗脱支架。 7CABG 适用于左主干病变（狭窄 50% ）、多支血管病变 伴左心室功能异常（ LVEF PCI 与 CABG 的比较： PCI 具有操作简便，创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情 况下还能迅速实现血管重建。然而， PCI 也存在支架内再狭 窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性闭塞性或弥漫性病变中， PCI 的应用也受到一定限制。 CABG 往往能实现完全血管重 建，而且与阻塞

10、性动脉粥样硬化病变的形态无关。 9 总之，冠心病治疗方案的选择应结合冠状动脉造影的结 果、左心室功能、患者的症状和心肌缺血的范围、病变风险 评分等综合判断。参考文献1 ZK （#陈国伟等 .现代心脏内科学 .湖南科学技术 出版社 .1998.8 .9602 陈国伟等 .现代心脏内科学 .湖南科学技术出版 社 .1998.8 .961-9623 陈国伟等 .现代心脏内科学 .湖南科学技术出版 社 .1998.8 .9664Van de Werf ，ArdissinoD ，BetriuA ，etal，Managementof acute myocardial infarction in patie

11、nts with SF segment elevation.The Task Force on the Management o fAcuteMyocardial Infarction of Cardiology. Eur Hear J ， 2003， 24：28-665中华心血管病杂志， 2009年 1月第 37卷第 1期 Chin J Cardial， January 2009，Vol 37 No 1 第 4 页6中华心血管病杂志， 2009年 1月第 37卷第 1期 ChinJ Cardial， January 2009，Vol 37 No 1 第 5 页 7中华心血管病杂志， 2009年 5月第 37卷第 5期 ChinJ Cardial， Ma