医疗改革的看法和建议

1、医疗改革的看法和建议计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDF百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需 求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了 中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价 为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之一是医疗卫 生服务体系的布局与服务目标合理中华人民共和国成立以后的 20多年里，通过政府的统 一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的 发展，形成了包括医疗、预防、保舰康复、教学、科研等在 内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在

2、层次布 局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在 城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部（所）组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三 级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定 位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能 够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织 与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直 接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有 制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事 业的

3、资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经 济利益之间没有联系。这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之二是医疗卫 生工作的干预重点选择合理其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在 整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先 地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保舰地方病控制、国 境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公 共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。 此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果 是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发 病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病 率大幅度降低。其二，基于医疗服

4、务机构的公益目标定位，医疗领域的 干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上 技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医 疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了 良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资 源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间 形成了更加公平的医疗卫生资源分配。这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之三是形成了 广覆盖的医疗费用保障机制一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地 区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者 按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也 能够报销部分费用。在农村地

5、区，合作医疗制度逐步普及， 鼎盛时期覆盖了 90%左右的农村人口。通过以上三项保障制 度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程 度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很 强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构 的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各 经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服 务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和 医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居 民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗 卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是 农村合作医疗制度得以

6、顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用 保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能 够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体 投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使 医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平 衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和 医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管 理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性 和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着 对患者约束不足以及

7、一定程度的资源浪费问题，农村合作医 疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取 得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是 政府发挥了主导作用计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方 面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得 突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入 以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间 的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按 照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得 到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水

8、平的迅 速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变 化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从 总体上讲，改革是不成功的改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构 从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行 机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追 求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务 机构乃至公共卫生服务机构也

9、是如此。在医疗保障体制方面，随着 80年代初期人民公社解体， 农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图 恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随 着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度 和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索， 目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇 企业职工医疗保障（保险）体制。除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品 生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生 事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能 不断弱化，各种责任越来越多地

10、由地方政府承担。药品生产 与流通走向全面市场化。医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模 式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入 和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取 决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在 内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具 有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组 织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务 机构之间则逐步走向全面竞争 ；医疗服务的价格形成机制也 主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人 消

11、费品。目前在城镇地区，医疗保障 （保险）制度所覆盖的人 群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数 ；在农 村地区，则只有全部人口的10%左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后， 农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障（保险）制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小 范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于 绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及 被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公 共卫生领域，也出现了类似的情况。医疗卫生体制变革的主要成效商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现 为：

12、通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域 的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及 床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平 全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗 项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面 的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有 关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公 平性下降和卫生投入的宏观效率低下在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满 足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会 成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员

13、（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫 生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占 GDP的比重已经增至 %但在某些领域特 别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开 放前已被控制的部分传染并地方病开始死灰复燃，新的卫 生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅

14、列144位，结果令人深思。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后 果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不 满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足 的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及 社会的稳定以及公众对改革的支持程度。问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗 卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服 务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也

15、 是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发 挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生 危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务 方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须 能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系 本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务 方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务 资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买 力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革 开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设 备数

16、量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重 新回到了缺医少药的状态。问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化 服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发 展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可 能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选 择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路 线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下， 医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济 效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生 干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现 轻预防、重治疗，轻常见并多发并重大病，轻适宜技术、重 高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基 于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健 康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入 迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其 源盖出于此。问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同 社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是 不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医 疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能 力来抵御疾