儿科病例模板

1、儿科病历 姓名：王佳乐 性别：男 籍贯：甘肃 -平凉- 灵台- 朝那 年龄： 9月 民族： 汉 亲属姓名：王浩祥 住址： 朝那镇三里村崖湾社 入院日期： 2017-06-01 病史记录日期： 2017-06-02 病史陈述者：患儿父母 一、现病史 一）、主诉：咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天。 二）、现病史： 患儿于 5月 21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发 性干咳，无痰。天后咳嗽加重， 有疾，不易咯出。 5月 25日起发热， 38. 539. 5C,同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿 止咳糖浆 5 月 23 日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但 咳嗽仍未

2、减轻。 5 月 27 日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高 热39. 8C,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿 黄量少，大便每天 1 次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双 耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 三）、个人史： 胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。于 2016年 9月 3 日生于灵台县人民医院，娩出时体重 3. 1kg, pgd评分1分，无畸形 及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 四）、喂养史：母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个 月后加米汤, 5 个月后加蒸蛋, 6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。 间断服过钙粉,未加

3、服鱼肝油。 五）、发育史： 3 个月会抬头, 4 个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙, 现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。 六）、生活习惯：每晚睡眠11小时，白天睡23小时，易惊醒， 大便每天 1 次,成形,色黄。 七）、过去史：平时易出汗, 6 个月后患感冒、支气管炎各 1 次,无 气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史：无药物 及食物等过敏史。外伤手术史：无外伤手术史。 预防接种史：生后 1 周接种卡介苗, 6 个月时服小儿麻痹糖丸,个月 注射百自破三次联疫苗。 家族史：父 29 岁,母 28岁,均为工人, 非近亲结婚,身体健康。家庭成员情况：祖母 76 岁患冠心病,家庭 成员

4、中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境：经济情况 和住房条件一般,患儿由祖母照管。 二、体格检查： 一）、一般测量：体温38. 9C（ R）,脉搏14/in，呼吸38/in，血 压 9. 4/ . 4kp（ 55Hg）， 体重8. kg，身长4。坐高4. 5,头围45。胸围44n 二）、一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精 神差。皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂 肪厚 1.5 。全身表浅淋巴结不肿大。头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟 约0.3 x 0.2cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无 皮脂溢出,无疤痕。 双眼窝不下陷,哭有泪。球结

5、膜不充血,无出 血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区 无红肿及压痛。外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分 泌物外溢。四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无 红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口 处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不 肿大,无声嘶。颈软,两侧对称,无肿块,气管居中, 甲状腺不肿大, 无异常搏动,颈静脉无明显怒张。呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻 度郝氏沟及肋缘外翻, 胸壁无肿块。视诊：呼吸深快,腹式呼吸为主, 右侧呼吸运动较左侧

6、稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺 上部均呈清音, 两肺下部反响较上部低, 肺下界在右肩肿下角第 9 肋 间，呼吸移动度约0.3cm。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音， 以右肺为着。 心脏视诊：心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第 4 肋间 锁骨中线外 1 处。触诊： 心尖搏动位置同视诊, 搏动范围约 1. 5cm, 无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第 四肋间锁骨中线外 1 处，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约 0.5 处 听诊：心率147/ min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。 P2 A2。 腹部视诊：腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。触

7、诊：腹部 柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘 0.5，脾下缘距左锁骨中线助缘 1cm。质均软，边缘略钝，无触痛， 膀胱未及。叩诊：无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上 界在右锁骨中线第 4肋间,肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进, 胃区无振水声,腹部无血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊 无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩 击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌 张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。 神经

8、系统：感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾 反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 三、检验及其他检查： 血常规：Hb110g/L, RBC4.0X 109/L, WBC1& 109/L,NS%, L3%。 大便常规： 黄色软便, 镜检阴性。尿常规：蛋白阴性, WBC23/HP。 X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为着，心肠未见明 显异常。 小结 李俊，男， 9 个月，因咳嗽 3天，加重伴发热气急 3天入院。病初为 阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第 4 天发热伴轻度气促和具扇， 经口服红霉素和对症治疗无效， 改用素霉素治疗一天。 因症状加重收 住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温 39C 脉搏147/min,呼吸38/min,精神差，轻度方颅，前由0.3 x0.2cm, 平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀， 咽部充血培三凹征， 轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略显增强。两肺中下部可闻 中等量中细湿罗音，以右肺为着。心率147/min,节律齐，肝下缘 在右