冠心病康复与二级预防四课件

1、1冠心病康复与二级预防四 冠心病的康复和二级预防 河南省胸科医院 赵杰娉 2冠心病康复与二级预防四 主要内容 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 3冠心病康复与二级预防四 介入治疗发展迅速 我国冠心病介入治疗统计数据 PCI总例数 霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013 4冠心病康复与二级预防四 PCI+最佳药物治疗后1年 仍有34%的患者有心绞痛发作 N=2287，PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛。 最佳药物治疗：抗血小板治疗+抗缺血治疗(长效美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨醇 单药或联合)+赖诺普利/缬沙坦+强化降胆固醇治疗 Boden W

2、E, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16 5冠心病康复与二级预防四 PCI/CABG+最佳药物治疗后 10年死亡风险仍超过30% 随访时间（年） 无 事 件 生 存 率 N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或 仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30% Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-11126冠心病康复与二级预防四 即使经过最佳治疗，冠心病的管理仍有许多挑战 1.Boden WE, et al.

3、 N Engl J Med. 2007;356;1503-16 2.Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12 3. JAMA. 1997;277(9):715-21 4. 马俊等. 中国公共卫生. 2010;26(5):555-556 5. Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40 7冠心病康复与二级预防四 药物和介入治疗之外，我们还能做什么？ 8冠心病康复与二级预防四 ( 1 ) 生活方式的改变 ( 2 ) 双心健康 ( 3 ) 循证用药 ( 4 ) 生活

4、质量的评估与改善 ( 5 ) 职业康复 冠心病康复与二级预防的具体内容包括: 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 9冠心病康复与二级预防四 冠心病康复与二级预防的最终目标 是让患者回归家庭、回归社会。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 10冠心病康复与二级预防四 完整的冠心病防治管理 应尽可能涵盖从“病”到“人”全面治疗 冠心病 治疗 预后 生活 质量 心理 健康 职业 康复 症状 11冠心病康复与二级预防四 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 12冠心病康复与二级预防四 2010欧洲心脏康复与二级预防指南 运动耐量是指导

5、康复的重要工具 20102010 欧洲心脏欧洲心脏康复与二级预防康复与二级预防指南指南 Piepoli MF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:117 13冠心病康复与二级预防四 “运动耐量”贯穿冠心病治疗的的始终 运动耐量的提 高与心绞痛发 作频率下降伴 随发生 冠心病患者每 增加1个Mets， 死亡风险下降 34% 运动能力与生活 质量呈正相关， 影响生活质量的 各个方面 冠心病患者抑郁的发生 于生活自理程度(运动 能力)相关，自理程度 越低，抑郁发生越高 14冠心病康复与二级预防四 何为运动耐量？ 运动耐量指机体所能达到/承受的

6、最大运动 最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度运动强度，运动强 度是最常用的运动耐量衡量指标 运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的时间、 总运动时间等指标衡量 运动强度越大则每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量 （METs)来衡量 Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. 15冠心病康复与二级预防四 运动耐量由哪些器官的功能决定 运

7、动耐量运动耐量 心脏泵血能力心脏泵血能力 肺换气能力肺换气能力 骨骼肌骨骼肌 运动能力运动能力 Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-232216冠心病康复与二级预防四 运动耐量(强度)如何测量？ 运动耐量可以通过运动负荷试验测 量得出，常用METs来衡量。 运动负荷试验又可分为心电图运动 负荷试验及心肺运动试验，可为运 动平板或踏车。 当携带气体分析系统时（心肺运动 试验），可以根据峰值耗氧量，除 以3.5，计算得出 未携带气体分析系统时（心电图运 动负荷试验），可根据运动平板试运动平板试 验验的坡度和速度间接估算得出 METsMETs：

8、 代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位 安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min 17冠心病康复与二级预防四 METs：代谢当量 代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于 健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min 18冠心病康复与二级预防四 如果无运动负荷试验条件，6分钟步行试验或代谢当量活 动问卷可作为参考 6分钟步行试验：评估心功能的重要 指标，主要用于慢性心衰患者、心肌 缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能 的评价.研究显示：对于中中- -重度重度心脏、 肺部疾病患者，六分

9、钟步行距离可以 精确预测METs值，其公式为： METsMETs=(4.948+0.023=(4.948+0.023* *平均平均6 6分钟分钟 步行距离步行距离)/3.5)/3.5 19冠心病康复与二级预防四 研究显示：冠心病患者运动耐量显著下降40-60% 1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-118 2. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-796 3. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 20

10、12;19(6):1410-19 4. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77 20冠心病康复与二级预防四 运动耐量下降 是冠心病患者生存质量差的重要原因 Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6 运动耐量高低 仅能 自我照顾 维持基本 日常活动 进行 社交活动 生活基本生活基本 不受影响不受影响 7METs 5-7METs 3-5METs 3METs 吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、 伏案工作、站立、缓慢步行 正常步行、慢速爬楼、普通家务活 儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球 快走、慢跑、爬楼、搬

11、运重物、铲 土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游 登山、跑步、攀岩、足球、干农活、 林业工作、较重的挖掘工作 21冠心病康复与二级预防四 运动耐量是冠心病患者预后的最强预测因子 N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随 访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参 照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-80122冠心病康复与二级预防四 运动耐量高的患者，具有更好的生活质量 N=49，心力衰竭患者，应用SF36量表评

12、估患者生活质量，平板试验评估患 者运动耐量，研究运动耐量对患者生活质量的影响。结果显示，运动耐量 高的患者，具有更好的生活质量 Chii Jeng, et al. Quelity of Life Research. 2004;13:925-932 * * *p0.01 21% 45% 23冠心病康复与二级预防四 24 N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常人 群。平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响。 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801 运动耐量每增加1个MET，总死亡

13、率风险下降12% 相对死亡风险 正常人群 心血管疾病人群 运动耐量五分位 冠心病康复与二级预防四 25 运动耐量每提高1MET，死亡风险下降28% 600例冠心病患者，接受12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评估心脏康复 前后患者运动耐量与预后的关系 Feuerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007 May;30(5):234-8 冠心病康复与二级预防四 康复对运动耐量的影响：病例分享 来源：王乐民，心脏运动康复26冠心病康复与二级预防四 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 27冠心病康复与二级预防四 现代心脏康复 通过多层次的干预手段，

14、实现全面的康复目标 现代心脏康复： 通过个体化康复程序，提 高和维持心血管健康，并 达到理想的身体、心理、 社会、职业和情绪状态。 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267- 275 胡大一. 心脏康复:它山之石,可以攻玉J. 中华高血压杂志, 2015. 28冠心病康复与二级预防四 29 运动康复的发展历程 Herrick首次描述急性心肌梗死 (AMI)，并提出AMI后卧床休息 2个月 Mallory病理研究发现，心肌梗 死瘢痕形成的过程需6-8周，故 建议AMI后严格卧床6周 Wenger首次发表以运动疗法为 基础的AMI康复方案，得到美 国心脏学会的

15、肯定 Levine开始主张对AMI解除严格 卧床，并陆续有学者开始对 AMI尝试运动疗法 杨祖福. 心脏康复理论与实践. 2008;14(4):301-302 形成以运动康复为核心的 心脏康复方案 冠心病康复与二级预防四 1.Crimi E, et al. Nat Rev Cardiol. 2009, 6(4):292-300. 2.Fletcher GF, et al. Circulation. 1996,15;94(4):857-62 运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分 运动训练可以直接或间 接作用于心血管系统， 对机体氧、血管内皮功 能、自主神经平衡、凝 血系统和炎症状态均有 不同程度的

16、改善。 30冠心病康复与二级预防四 院内康复期 院外早期康复 （门诊康复） 院外长期康复 期 康复“三步曲” 入院即刻开始 出院后1-6个月，康复核心期！ 维持已形成的健康生活方式和运动习惯 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 31冠心病康复与二级预防四 运动处方制订：FITT原则 Frequency （频率） Intensity （强 度） Time （时间） Type （种类） 运动强度与患者安全密切相关。 32冠心病康复与二级预防四 运动种类（T）：有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动 运动时间（T）：3090分钟，包括准备、训练、放松运动时间 运动频率（F）：每周3

17、5次为最佳 运动强度（I ） 无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈 峰值耗氧量：峰值耗氧量50%一80%（多为70%-80%） 心率计算：（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率 靶心率法：静息心率+20-30次/分 BORG指数：11-13级 轻松-稍有疲劳感 运动处方 33冠心病康复与二级预防四 Borg指数心肺运动试验找到无氧阈 34冠心病康复与二级预防四 有氧运动 准备活动即热身运动，采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟 训练阶段 时间：20-40分钟 频度：每周3-5次 强度：中等强度达目标心率 种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等 放松运动，5-10分钟 35冠心病康复

18、与二级预防四 阻抗运动及其他训练 u 阻抗训练：用力时呼气，避免憋气 阻抗运动的时期选择： PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之 后进行 每次8-10个肌群，每周2次 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带 u 柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总 时间10分钟左右，每周2-3次 36冠心病康复与二级预防四 训练小结 有氧运动是基础： 行走、慢跑、骑自行车，健身房的跑步机、单车等。 连续或间歇运动 改善运动耐量 阻抗运动、柔韧性运动是补充： 增强骨骼肌力量，改善关节灵活性。阻

19、抗运动并非每次 锻炼均需进行，2-3次/周即可。 健康人锻炼健身也依以上步骤进行，大同小异。 37冠心病康复与二级预防四 运动处方再举例 内容：遵循FITT原则 效果： 运动强度4.2公里/小时 6.3公里/小时 8.1公里/小时 活动耐量增加，靶心率下降。 38冠心病康复与二级预防四 39 运动能力 内皮功能 坚持预防治疗 缺血预适应 纤溶 心血管危险因素 交感神经张力 炎症 血栓形成 心血管病患者，运动训练的重要获益包括： 冠心病康复与二级预防四 冠心病患者的日常生活指导 u 驾车： 病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动 u 乘坐飞机 心脏事件2周，无并发症 u 性生活恢复时间 通常建议患者

20、出院2-4周后可以重新开始性生活 PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周 评估方法 患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他 症状，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次 心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量 备硝酸甘油 u 工作指导 根据运动负荷试验结果，指导患者回归工作 40冠心病康复与二级预防四 药物处方 心脏康复的基石 国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患 者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预 防药物。 有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血 小板药物、B受体阻滞剂、ACEI /ARB、他汀类药物。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二

21、级预防中国专家共识，2013 41冠心病康复与二级预防四 抗血小板药物 若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80 100 mgd，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可 用氯吡格雷75 mgd代替。 接受PCI 治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mgd和氯 吡格雷75 mgd治疗12个月。ACS患者PCI 术后也可口服替格瑞洛 90 mgd、2次d。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 42冠心病康复与二级预防四 * In addition to other standard therapies. . N Engl J Med. 2001

22、;345:494-502. CURE研究：氯吡格雷降低20%相对风险 43冠心病康复与二级预防四 PLATO研究：替格瑞洛降低STEMI患者总死亡率 44冠心病康复与二级预防四 受体阻滞剂和ACEI ARB 若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体 阻滞剂和ACEI ，如患者不能耐受ACEI ，可用ARB类 药物代替。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 45冠心病康复与二级预防四 受体阻滞剂与运动耐量 文献文献药物药物患者，人数患者，人数治疗时间治疗时间运动时长运动时长运动强度运动强度 Giardini A. 20071 卡维地洛心衰，n=812个月显著增加不增加*

23、 Noroz K. 20072 比索洛尔右室功能障碍， n=33 长期无数据不增加* Conraads VM. 20123 奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加* Gullestad L. 20014 美托洛尔心衰，n=9412个月无数据不增加* Detry JM. 19945 普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据 Savonitto S. 19966 美托洛尔心绞痛， n=128 6周显著增加#无数据 评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量； 受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度 46冠心病康复与二级预防四 他汀类药物 若

24、无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和(或) LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。 目标：LDL-C降至1.8mmol/L或降幅达50%。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 47冠心病康复与二级预防四 联合曲美他嗪（万爽力），患者运动耐量显著增加24% 1.4 METs Manchanda SC, et al. Heart;1997;78:353-357 N=64，稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪20mg tid或安慰剂，治疗 4周。治疗结束时，曲美他嗪组患者运动耐量显著增加1.4METs，安慰剂组患者运动 耐量无显著变化 P0.0

25、5 曲美他嗪 48冠心病康复与二级预防四 49 联合曲美他嗪，患者最远步行距离增加23% Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83 N=100，外周动脉疾 病且跛行患者，随机 接受安慰剂或曲美他 嗪治疗3个月，通过 平板试验评估患者最 远步行距离 P0.001 曲美他嗪 曲美他嗪可作为辅助治疗或传统抗缺血治疗药物不能耐 受时的替代治疗。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 冠心病康复与二级预防四 心理处方心理处方 心血管疾病相关症状 晕厥 血压高 心动过速 胸闷、胸痛 气急、气短 呼吸困难、 头晕、头痛 睡眠障

26、碍 过度担心 悲观厌世 焦虑/抑郁障碍相关症状 心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患 者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。“双心”治疗尤 为重要。 50冠心病康复与二级预防四 心理处方心理处方 应包括情绪管理和睡眠管理 详细询问病史 做相关心血管病检查 进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估； 已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控制 心绞痛、心衰 如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造 成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予 抗抑郁焦虑药物治疗 治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗 是否有效，

27、是否需加药或换药 51冠心病康复与二级预防四 营养处方 膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一 医学营养治疗作为二级预防的措施之一，能降低冠 心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用 心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以给 予患者初步指导 52冠心病康复与二级预防四 营养处方营养处方 热量摄入应与能量消耗平衡 I (C) （通过体力活动等）避免体重增加 I (C) 选择健康的食品： I (C) 食物多样化食物多样化；低盐食品； 地中海饮食地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、 鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品； 饱和脂肪的取代食品饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂

28、肪（橄榄油和菜籽油中 的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下，其中饱和脂肪含 量1/3以下； 避免避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 53冠心病康复与二级预防四 戒烟处方（患者教育） 中（每日11-20支烟）、重度（每日大于20支烟） 吸烟者发生心血管事件的风险是不吸烟者的3倍甚至更多 心肌梗死后继续吸烟可增加1年内心绞痛发生率以 及降低生活质量。 戒烟是最简单也最困难的处方。 Kondo T, et al. Circulation Journal, 2011, 75(12) Buchanan D M, et al. Circulation,2015 54冠心病康复与二级预防四 是是 否否非常好非常好 是否愿意在是否愿意在 接下来一个接下来一个 月开始戒烟？月开始戒烟？ 提供强烈的个性提供强烈的个性 化戒烟建议化戒烟建议 是是否否 根据根据5R进行简进行简 短的动机干预短的动机干预 提供自助材料提供自助材料 给予鼓励给予鼓励 你吸烟吗？你吸烟吗？ 1 询问 2 建议 3 评估 4 帮助 尚未准备戒烟者 确定戒烟日期确定戒烟日期 提供戒