转诊证明书格式范文

1、i转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文篇 1 1双向转诊证明（存根）编号姓名_性别 _年龄 _门诊号_住院号_联系电话_转往医疗机构_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、 自 费、 其 他） 目 前 诊 断 ：目前病情转诊原因: _转诊医生签名 _年 月 日转诊证明书格式范文篇 2 2 各定点医院，各参保单位、参保人:2为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据花都区城镇职工 基本医疗保险暂行办法（花府2006220062号）等有关规定，现就 参保人的转院转诊事项规定如下：、所有转院转诊原则上转往上一级的定点（指定）医院，并按规定在首诊

2、医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗 保险服务管理中心（简称区医保中心）指定的广州市 1515间指 定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应 的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应 的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新 医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住 院的，转出

3、医院须填写花都区城镇职工基本医疗保险转院 诊治申请表，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医 3务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转 出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工 作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2 2个工作日内持申请表到区医保中心监督检查科备案。五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定 医院住院的，转出医院须填写花都区城镇职工基本医疗保 险转院诊治申请表，需经副主任以上医师或科主任签字同 意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，

4、并在医保信息系 统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送 区医保中心（此份不需转入医院盖章），另一份由参保人或其 亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院 或直接到我区指定的广州市 1515间指定医院住院治疗的，参 保人或其亲属应在参保病人入院后 2 2个工作日内携带参保人 身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理自行前往广 州指定医院住院登记表。出院前及时出示该表给所住医院 的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该 院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35

5、%35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理自行前往广州指定定点 4医院住院登记表的不能享受相应的医保待遇。七、本区、广州市两级基本医疗保险定点医疗机构没有条件进行检查、治疗、抢救的患者，需转往广州市1515间指定医院以外的医院就诊住院的，由区医保中心根据病人病情需要指定两家三级医院的专家会诊同意后，由会诊医院出具转诊证明并到区医保中心办理转院审批手续，获准后，方能 转院。两家会诊医院须填写花都区城镇职工基本医疗保险 转院诊治申请表，经副主任以上医师或科主任签字同意， 医务科审核盖章，主管院长签字同意。 该转院诊治申请表 一式二份，二份都由会诊医院填写，并由参保人或亲属到区 医保中心办理转

6、院审批手续，获准后，方能转院。参保人入 院时，由参保人携带二份本表到转入医院盖章确认，零报时 与其它资料交医保中心。八、所有转院转诊参保病人和自行转院、直接到我区指定的广州市1515间指定医院住院治疗的参保病人应在出院后 的一个月内向区医保中心提出办理医疗费报销申请。不按规定时间内备案的、逾期办理报销申请的或报销时无法按规定 提供相应表格材料的，不能享受相应的医保待遇。九、可转往广州的指定医院（不含分院）名单：综合性医院：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、 中山大学附属第二医院、南方医科大学南方医院、广东省中 医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、 5广州医学院附属第一医院

7、、广州医学院附属第二医院。专科医院：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科 医院、广州市脑科医院（精神病医院）、广州市胸科医院（肺结 核病医院）、广州市肿瘤医院、广州市第八人民医院 （传染病 医院）。十、参保人员自行到本区、区医保中心指定的区外定点 医院以外的医院诊疗住院的，医疗费用全部由本人自负，统 筹基金不予支付。十一、原规定与本通知不符的，按本通知的有关规定执 行。十二、本通知自二七年七月一日起执行。社会保险管理中心：我单位参保人员（社会保障号），于年 月 日在 院科 诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。注：此证明如无单位公函无效。（参保单位签章）（）（定点医疗机构签章）年 月曰年 月曰转诊证明书格式范文篇 3 3曹县参合人员转诊证明：（门诊、住院）患者（男、女）年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证 号，因患病，需转往医院诊治。6预计入院时间：转诊单位（盖章）年 月曰年 月曰注：1 1、本证明只限一次转诊使用，20132013年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。2 2、 报销住院费用时需凭此转诊证明及合作医疗证、 身份证（或户口本）、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单（请去 乡镇合管办索取），到所在乡镇合管办办理报销手续。3 3、报销慢性病门诊费