复发性流产诊治进展和辅助生殖技术

1、复发性流产和辅助生殖技术复发性流产和辅助生殖技术试管婴儿之父试管婴儿之父 2010年年Nobel医学奖得主医学奖得主Robert Edwards 教授教授1978年年2010年年ART的胎儿丢失率增加的胎儿丢失率增加20-45%ART围生期风险增加围生期风险增加n自发性流产（自发性流产（增加增加2034%）n先兆子痫（增加先兆子痫（增加55%）n前置胎盘（增加前置胎盘（增加3倍）倍）n多胎（增加）多胎（增加）n早产（增加早产（增加2倍），低出生体重（倍），低出生体重（1.73倍）倍）n死胎（增加死胎（增加2.55倍）倍）n大体缺陷（增加大体缺陷（增加3040%）BMJ, 2004. 328(7

2、434): p. 261.ART流产的原因流产的原因不孕的疾不孕的疾病背景？病背景？ART体体外操作？外操作？不孕症和复发性流产不孕症和复发性流产不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素染色体异常染色体异常n流产夫妇染色体异常发生率约流产夫妇染色体异常发生率约4-5%，常见者为平衡易位、，常见者为平衡易位、罗伯逊易位和染色体数目异常。罗伯逊易位和染色体数目异常。Franssen, M.T, et al., BMJ, 2005. 331(7509): p. 137-41.n胚胎染色体异常比率高达胚胎染色体异常比率高达23-51%，主要由于配子染色体，主要由于配子染色体

3、减数分裂异常导致胚胎非整倍体发生率增加。减数分裂异常导致胚胎非整倍体发生率增加。Jauniaux, E., et al., Hum Reprod, 2006. 21(9): p. 2216-22.n胚胎染色体异常与孕母年龄、既往流产次数以及家族史胚胎染色体异常与孕母年龄、既往流产次数以及家族史正相关。有报道显示正相关。有报道显示35岁以上妇女复发性流产发生率为岁以上妇女复发性流产发生率为14%，40岁以上增高到岁以上增高到40%，增加，增加20倍。倍。 Marquard, K., et al., Fertil Steril, 2010. 94(4): p. 1473-7.不孕病因是导致复发性流

4、产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素遗传因素遗传因素环境因素环境因素表观遗传改变胚胎种植胚胎种植胎盘功能胎盘功能器官发育器官发育胎儿生长胎儿生长高龄高龄基础疾病基础疾病女性不孕女性不孕男性不育男性不育ART周期周期药物使用药物使用体外操作体外操作Laprise, S.L., Mol Reprod Dev, 2009. 表观遗传学风险增加表观遗传学风险增加不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素生殖道畸形生殖道畸形n占反复性流产病因的占反复性流产病因的15%，主要，主要由于先天性苗勒管发育异常。由于先天性苗勒管发育异常。 Devi Wold, A.S., e

5、t al, Semin Reprod Med, 2006. 24(1): p. 25-32.n子宫纵隔：子宫纵隔：60.0%复发性流产复发性流产; 单角子宫：单角子宫：24.3%复发性流产复发性流产; 双角子宫：双角子宫：32.9%复发性流产复发性流产; Reichman, D.E. et al, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2010. 24(2): p. 193-208.不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素宫腔粘连宫腔粘连nAsherman综合症为最常见原因，自然流产率为综合症为最常见原因，自然流产率为40%。n宫

6、腔粘连导致反复流产的原因主要：宫腔粘连导致反复流产的原因主要： 粘连引起的宫腔收缩；粘连引起的宫腔收缩； 缺乏足够胚胎着床和胎盘发育的内膜；缺乏足够胚胎着床和胎盘发育的内膜； 子宫内膜纤维化阻碍了蜕膜血管化形成。子宫内膜纤维化阻碍了蜕膜血管化形成。.Yu, D., et al., Fertil Steril, 2008. 89(4): p. 759-79IVF/ICSI失败后宫腔镜检的结果失败后宫腔镜检的结果组别组别例数例数比例（比例（%）宫腔正常宫腔正常7327.4宫腔异常宫腔异常19372.6 息肉或息肉样增生息肉或息肉样增生16863.2 宫腔粘连宫腔粘连103.75 子宫纵隔子宫纵隔9

7、3.4 单角子宫单角子宫20.6 子宫肌瘤子宫肌瘤10.4 子宫内膜复合增生子宫内膜复合增生10.4南京医科大学一附院南京医科大学一附院 生殖医学科生殖医学科不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素内分泌因素内分泌因素n为最常见的病因：多囊卵巢综合症为最常见的病因：多囊卵巢综合症PCOS，高泌乳素血症，高泌乳素血症，甲状腺功能异常以及甲状腺功能异常以及I型糖尿病等。复发性流产的发生可型糖尿病等。复发性流产的发生可能和卵泡期催乳素和雄激素的异常分泌，导致排卵障碍，能和卵泡期催乳素和雄激素的异常分泌，导致排卵障碍，继发黄体功能不足有关。继发黄体功能不足有关。Arredo

8、ndo, F. and L.S. Noble, Semin Reprod Med, 2006. 24(1): p. 33-9.n利用鹿特丹诊断标准对利用鹿特丹诊断标准对300例复发性流产妇女进行调查，例复发性流产妇女进行调查，结果显示约有结果显示约有8.3-10%复发性流产患有复发性流产患有PCOS。Cocksedge, K.A., et al., Reprod Biomed Online, 2009. 19(4): p. 572-6.不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素免疫因素免疫因素（自身免疫型和同种免疫型）自身免疫型和同种免疫型）n自身免疫型复发性流产主要

9、与多种自身抗体阳性有关，自身免疫型复发性流产主要与多种自身抗体阳性有关，母胎界面蜕膜免疫病理检测发现，和对照组相比，阴离母胎界面蜕膜免疫病理检测发现，和对照组相比，阴离子磷脂如心磷脂、磷脂酰丝氨酸以及子磷脂如心磷脂、磷脂酰丝氨酸以及2糖蛋白的抗体在糖蛋白的抗体在复发性流产患者比例失衡。复发性流产患者比例失衡。 Toth, B., et al., J Reprod Immunol, 2010. 85(1): p. 25-32.n同种免疫型复发性流产与母胎免疫耐受失衡有关，表现同种免疫型复发性流产与母胎免疫耐受失衡有关，表现为蜕膜和外周血为蜕膜和外周血T细胞功能生理性免疫抑制不足。细胞功能生理性免

10、疫抑制不足。Kwak-Kim, J., et al.J Obstet Gynaecol Res, 2009. 35(4): p. 609-22不孕病因是导致复发性流产的高危因素不孕病因是导致复发性流产的高危因素其他不孕病因其他不孕病因n血栓形成倾向血栓形成倾向 近年来发现在原因不明的复发性流产患者中存在一种亚群，具有近年来发现在原因不明的复发性流产患者中存在一种亚群，具有继发性高促凝状态，表现为纤维蛋白沉积在胎盘绒毛间质，胎盘内循继发性高促凝状态，表现为纤维蛋白沉积在胎盘绒毛间质，胎盘内循环的微颗粒物质增多。环的微颗粒物质增多。Kwak-Kim, J., et al.J Obstet Gyna

11、ecol Res, 2009. 35(4): p. 609-22n环境因素环境因素 通过对通过对87例妇女血清中双酚例妇女血清中双酚A、抗磷脂抗体以及抗核抗体等指标、抗磷脂抗体以及抗核抗体等指标检测分析，发现复发性流产患者血清中双酚检测分析，发现复发性流产患者血清中双酚A的浓度明显升高，伴有的浓度明显升高，伴有抗核抗体升高。抗核抗体升高。Sugiura-Ogasawara, M., et al., Hum Reprod, 2005. 20(8): p. 2325-9.ART诱导排卵与流产的相关性诱导排卵与流产的相关性常规常规IVF促排卵方案募集多个卵泡发育促排卵方案募集多个卵泡发育ART和复发

12、性流产和复发性流产动物实验证明卵巢刺激对卵子和胚胎的不利影响动物实验证明卵巢刺激对卵子和胚胎的不利影响n在啮齿类动物的大量研究中已经证明外源性大剂量在啮齿类动物的大量研究中已经证明外源性大剂量Gns的卵巢刺激干扰和延迟小鼠胚胎的发育潜能。的卵巢刺激干扰和延迟小鼠胚胎的发育潜能。 Ertzeid G & Storeng R，Journal of Reproduction and Fertility，1992, 96: 649655.Van der AI & DHooghe T， Human Reproduction，2001,16:12371243.n对小鼠胚胎表面结构的研究也证明卵巢刺激的囊胚

13、细胞对小鼠胚胎表面结构的研究也证明卵巢刺激的囊胚细胞和微绒毛数目比自然周期明显减少。和微绒毛数目比自然周期明显减少。 Champlin AK et al, Biology of Reproduction,1987, 36: 439444.n更多近期研究表明，外源性更多近期研究表明，外源性Gns刺激可以增加小鼠胚胎刺激可以增加小鼠胚胎染色体异常的比例，姐妹染色体交换频率增加染色体异常的比例，姐妹染色体交换频率增加4倍，提示倍，提示卵巢刺激诱导卵巢刺激诱导DNA损伤的机会增加。损伤的机会增加。 Elbling L & Colot M， Mutation Research, 1985, 147: 1

14、89195.外源性外源性Gns刺激对人卵子和胚胎的作用刺激对人卵子和胚胎的作用n回顾性研究比较了自然周期和刺激周期，没有发现人的胚回顾性研究比较了自然周期和刺激周期，没有发现人的胚胎在卵裂速度，发育潜能和胚胎碎片等形态学指标的差异。胎在卵裂速度，发育潜能和胚胎碎片等形态学指标的差异。 Ziebe S, et al, Human Reproduction, 2004, 19:14571460.Ng EH, et al, Human Reproduction, 2000, 15: 250255.Ng EH, et al, Journal of Assisted Reprod & Genet, 20

15、03, 20: 186191.n但是暴露于高剂量但是暴露于高剂量Gns后，卵母细胞的成熟和减数分裂不后，卵母细胞的成熟和减数分裂不良导致非整倍体比例增加。良导致非整倍体比例增加。Hodges CA, et al, Human Reproduction, 2002, 17: 11711180.n近期的观察，提示在刺激周期胚胎形成中染色体不稳定性近期的观察，提示在刺激周期胚胎形成中染色体不稳定性增加，导致嵌合性和单亲本染色体的比例异常升高。增加，导致嵌合性和单亲本染色体的比例异常升高。 Vanneste E, et al. Nature Medicine, 2009, 15: 577583.IVF

16、刺激周期造成染色体异常率增加刺激周期造成染色体异常率增加n一些研究报道了人一些研究报道了人IVF的早期胚胎阶段的非整倍体和嵌合的早期胚胎阶段的非整倍体和嵌合型染色体比例增加。型染色体比例增加。Munne S, et al, Human Reproduction 1997, 12: 780784.Katz-Jaffe MG, et al, Fertility and Sterility 2005, 84: 634643.n超促排卵周期中自然成熟胚胎和促成熟的胚胎的染色体非超促排卵周期中自然成熟胚胎和促成熟的胚胎的染色体非整倍体比例均显著增加。整倍体比例均显著增加。Verberg MF, et a

17、l, Human Reproduction Update, 2009, 15:1329.n比较两组不同剂量的比较两组不同剂量的FSH刺激方案，高剂量组的胚胎非整刺激方案，高剂量组的胚胎非整倍体比例显著增加。倍体比例显著增加。Baart EB, et al, Human Reproduction, 2007, 22: 980988.促排卵促排卵+IUI的临床指标比较的临床指标比较妊娠率妊娠率%流产率流产率%宫外孕率宫外孕率%多胎率多胎率%PCOS1577*(70/444)30*(21/70)8.57*(6/70)12.86*(9/70)非非PCOS10.45(261/2497)6.84(18/2

18、61)1.89(5/261)4.21(11/261)* P 0.05南京医科大学第一附属医院生殖中心南京医科大学第一附属医院生殖中心各促排卵方案各促排卵方案IUI的临床指标比较的临床指标比较自然自然周期周期CCCC+HMGHMG来曲唑来曲唑来曲唑来曲唑+HMG妊娠率妊娠率 %9.639.85(137/1391)13.28*(167/1258)11.59(24/207)7.79(6/77)13.77(19/138)流产率流产率 %11.7631.39*(43/137)16.77(28/167)16.67(4/24)33.33(2/6)26.32(5/19)双胎率双胎率 %04.38(6/137)

19、4.79(8/167)8.33(2/24)0(0/6)5.26(1/19)宫外孕率宫外孕率 %4.415.84(8/137)10.18(17/167)4.17(1/24)0(0/6)0(0/19)* P 60%），双胎率从），双胎率从25%降至降至7%，同时每，同时每ET周期的妊娠率保持在周期的妊娠率保持在30.3%39.8%。Martikainen et al, Hum Reprod, 2004孕激素黄体支持的意义孕激素黄体支持的意义n克罗米芬诱导排卵周期黄体支持克罗米芬诱导排卵周期黄体支持的观点不同的观点不同n应用应用Gn的促排卵周期黄体支持更的促排卵周期黄体支持更为重要为重要n黄体酮使用

20、的时间多为排卵当日，黄体酮使用的时间多为排卵当日，持续持续12-14天天n即使为取消周期，仍然需要黄体即使为取消周期，仍然需要黄体支持为下一个周期的诱导排卵做支持为下一个周期的诱导排卵做好准备好准备n生理剂量的黄体酮即可生理剂量的黄体酮即可n在取卵后未移植的周期，黄体期在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短；较移植周期短；nART促排卵周期促排卵周期GnRH-a的降调的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间；的量和时间；nART周期高的雌激素水平可能有周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用；溶黄体的作用；n取卵手术中大量颗粒黄体细胞的取卵手术中大量颗粒黄体细胞的

21、丢失，黄体细胞减少；丢失，黄体细胞减少；nART诱导排卵的黄体酮应用诱导排卵的黄体酮应用n自然自然/微促排周期黄体酮支持微促排周期黄体酮支持黄体酮补充的途径黄体酮补充的途径n肌肉注射黄体酮已经有肌肉注射黄体酮已经有50年的历史，主要缺点是疼痛、局年的历史，主要缺点是疼痛、局部脓肿和过敏，需要别人帮助部脓肿和过敏，需要别人帮助n阴道用黄体酮有阴道用黄体酮有20余年历史，主要的缺点是室温下融化后余年历史，主要的缺点是室温下融化后引起阴道的刺激症状，诱发真菌感染引起阴道的刺激症状，诱发真菌感染n口服的微粒化黄体酮最新，主要缺点是肝脏的首过效应，口服的微粒化黄体酮最新，主要缺点是肝脏的首过效应，吸收度

22、的个体化，局部浓度不高，胃肠道反应吸收度的个体化，局部浓度不高，胃肠道反应针剂黄体酮针剂黄体酮阴道黄体酮阴道黄体酮口服黄体酮口服黄体酮IVF治疗中的黄体支持临床结果分析治疗中的黄体支持临床结果分析n一个大样本的系统分析对比一个大样本的系统分析对比HCG, P (天然或合成天然或合成), P + HCG, P + E, P+ GnRH激动剂方案在激动剂方案在IVF中的黄体支持作中的黄体支持作用。用。n结果提示黄体酮的应用是最好的黄体支持的药物。结果提示黄体酮的应用是最好的黄体支持的药物。n妊娠结局和活产率与黄体酮应用的途径和持续时间无关。妊娠结局和活产率与黄体酮应用的途径和持续时间无关。n添加添

23、加HCG或或E2没有增加治疗效果。没有增加治疗效果。n合并使用合并使用GnRH-a可以改善活产率。可以改善活产率。van der Linden M, et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011, 5(10):009154ART预防流产的策略预防流产的策略纠正免疫缺陷纠正免疫缺陷自身免疫型自身免疫型 1. 肾上腺皮质激素疗法：肾上腺皮质激素疗法： 520mg/天口服。天口服。 2. 阿斯匹林疗法：阿斯匹林疗法： 25mg/天口服。天口服。 3. 肝素：肝素： 低分子量肝素低分子量肝素40mg/日，皮下注射。日，皮下注射。 4. 静脉免疫球蛋白治疗：静脉免疫球蛋白治疗： 0.2g/kg/次，次，1次次/4周，直至孕周，直至孕26-30周。周。 5. 中药治疗中药治疗ART预防流产的策略预防流产的策略 生殖道整形生殖道整形 畸形整形畸形整形 肌瘤挖除肌瘤挖除 宫颈环扎宫颈环扎 宫腔粘连分离宫腔粘连分离IVF/ICSI失败后宫腔镜治疗效果失败后