老心血管系统疾病

1、老心血管系统疾病老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病病症特点老年心血管疾病病症特点老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病病症特点老年心血管疾病病症特点一心肌和心脏一心肌和心脏“生理性老年化生理性老年化老年人可因心脏长期受累，使心肌略有增厚，老年人可因心脏长期受累，使心肌略有增厚，体积增大体积增大，重量稍增加。，重量稍增加。老年人的老年人的心肌纤维减少心肌纤维减少，结缔组织增加，类

2、，结缔组织增加，类脂质沉积，瓣膜结构有钙质沉着。脂质沉积，瓣膜结构有钙质沉着。心肌纤维内有脂褐质沉积，使心脏呈棕褐色。心肌纤维内有脂褐质沉积，使心脏呈棕褐色。淀粉样变性淀粉样变性 约约50507070岁以上老年人心血管岁以上老年人心血管系统有淀粉样变性，老年人的心血管代偿失系统有淀粉样变性，老年人的心血管代偿失调约调约2525是由心脏淀粉样变引起的。是由心脏淀粉样变引起的。 二心瓣膜和心内膜二心瓣膜和心内膜老年退行性心瓣膜病老年退行性心瓣膜病 由于血液流体压力的影响，由于血液流体压力的影响，老年人心瓣膜纤维化，且随增龄而加重，瓣膜变厚、老年人心瓣膜纤维化，且随增龄而加重，瓣膜变厚、僵硬，瓣膜缘

3、增厚，局部形成纤维斑块，可有钙化僵硬，瓣膜缘增厚，局部形成纤维斑块，可有钙化灶。瓣叶交界处可有轻度粘连，导致瓣膜变形，影灶。瓣叶交界处可有轻度粘连，导致瓣膜变形，影响瓣膜的正常闭合，有二尖瓣和主动脉瓣血液返流，响瓣膜的正常闭合，有二尖瓣和主动脉瓣血液返流，临床上可能听到瓣膜杂音，但很少导致狭窄。临床上可能听到瓣膜杂音，但很少导致狭窄。心内膜心内膜 主要是内膜增厚、硬化，由于左侧心房和主要是内膜增厚、硬化，由于左侧心房和心室血流压力和应力影响较大，故受累较右侧房室心室血流压力和应力影响较大，故受累较右侧房室明显，心包膜下脂肪增多。明显，心包膜下脂肪增多。三心脏传导系统三心脏传导系统随年龄增长随年

4、龄增长心脏传导系统心脏传导系统有老化现象，有老化现象，窦房结起搏细胞窦房结起搏细胞(P(P细胞细胞) )减少减少 6060岁以后减岁以后减少更快，少更快，7575岁以后窦房结起搏细胞减少岁以后窦房结起搏细胞减少1010，导致自律性降低，故老年人导致自律性降低，故老年人心率较慢。心率较慢。结间束结间束心肌纤维明显减少，线粒体发生萎缩心肌纤维明显减少，线粒体发生萎缩改变，胶原纤维增加。改变，胶原纤维增加。左束支左束支往往丧失一些传导纤维，这些部位多往往丧失一些传导纤维，这些部位多有硬化和微小钙化，合并传导阻滞。有硬化和微小钙化，合并传导阻滞。四心血管自律神经的改变四心血管自律神经的改变 迷走神经活

5、动降低，导致老年人机体内环境迷走神经活动降低，导致老年人机体内环境平衡调节机制的敏感性降低。平衡调节机制的敏感性降低。压力感受器位于血管壁，管壁变形可产生生压力感受器位于血管壁，管壁变形可产生生理效应。老年人血管壁可伸张能力下降，故理效应。老年人血管壁可伸张能力下降，故压力感受器活动能力下降。压力感受器活动能力下降。老年人对老年人对受体冲动剂受体冲动剂(agonist)(agonist)或拮抗剂或拮抗剂(antagonist)(antagonist)的敏感性均降低。的敏感性均降低。五心脏功能的改变五心脏功能的改变心脏收缩和舒张功能减退心脏收缩和舒张功能减退 心肌老化，顺应性减退，心肌老化，顺应

6、性减退，收缩功能每年下降约，心搏出量随增龄每年下降收缩功能每年下降约，心搏出量随增龄每年下降约约l l。心搏指数。心搏指数6565岁时比岁时比2525岁时减少岁时减少4040，但静，但静息时射血分数那么仍较正常。息时射血分数那么仍较正常。心肌收缩力降低的程度与肌原纤维中三磷酸腺苷酶心肌收缩力降低的程度与肌原纤维中三磷酸腺苷酶活性降低相关。活性降低相关。左室顺应性降低，舒张功能下降。心血管功能储藏左室顺应性降低，舒张功能下降。心血管功能储藏随年龄增长而显著降低。随年龄增长而显著降低。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年

7、心血管疾病表现特点老年心血管疾病病症特点老年心血管疾病病症特点一动脉系统一动脉系统动脉硬化动脉硬化 大动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等中、大动脉和微小动脉均有改变，中、大动脉和微小动脉均有改变，表现为动脉表现为动脉内膜增厚内膜增厚，内弹力板呈斑块状增厚；，内弹力板呈斑块状增厚；中中层纤维减少层纤维减少，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明性变或钙盐沉着，血管变脆。性变或钙盐沉着，血管变脆。毛细血管数量减少毛细血管数量减少 随年龄的增长，在单位面积内随年龄的增长，在单位面积内有功能的毛细血管数量减少，毛细血管通透性降低，有功能的毛细

8、血管数量减少，毛细血管通透性降低，血流减慢。血流减慢。二静脉系统二静脉系统静脉血管床静脉血管床扩大，静脉壁张力和弹性降低，扩大，静脉壁张力和弹性降低，全身全身静脉压降低静脉压降低。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病病症特点老年心血管疾病病症特点一多病共存一多病共存机体老化，易有多器官、多系统病变并存，使病情机体老化，易有多器官、多系统病变并存，使病情复杂化和加重。复杂化和加重。1.1.多病共存多病共存老年高血压患者常伴缺血性心脏病老年高血压患者常伴缺血性心脏病( (冠心病冠心病) )

9、肺源性心脏病亦常与冠心病合并存在，使诊断和处肺源性心脏病亦常与冠心病合并存在，使诊断和处理问题更加复杂。理问题更加复杂。高血压病患者往往合并高血压病患者往往合并2 2型糖尿病，从而加速动脉型糖尿病，从而加速动脉硬化的进程。硬化的进程。高血压病合并高脂血症、糖尿病、肥胖高血压病合并高脂血症、糖尿病、肥胖( (代谢综合代谢综合征征) )者很常见。者很常见。2.2.老年人的一些常见病，如消化系统或呼吸系统肿老年人的一些常见病，如消化系统或呼吸系统肿瘤或前列腺等疾病瘤或前列腺等疾病需行外科手术时，常因伴有心血需行外科手术时，常因伴有心血管疾病尤其是心功能不全和严重高血压而使处理复管疾病尤其是心功能不全

10、和严重高血压而使处理复杂化。杂化。老年人老年人亚临床亚临床的脑缺血或心肌缺血常因患其它病症的脑缺血或心肌缺血常因患其它病症而突然加剧。而突然加剧。3.3.非心血管疾病外科手术诱致脑梗死和心肌梗死者非心血管疾病外科手术诱致脑梗死和心肌梗死者时有发生时有发生。4.4.因手术或治疗感染性疾病采用的因手术或治疗感染性疾病采用的大量输液常可诱大量输液常可诱发急性左心衰竭甚至肺水肿。发急性左心衰竭甚至肺水肿。5.5.老年人非致命性疾患如腹部手术、下肢或脊椎骨老年人非致命性疾患如腹部手术、下肢或脊椎骨折休养过程中卧床较久，可能在病情改善时折休养过程中卧床较久，可能在病情改善时突然发突然发生急性肺栓塞死亡生急

11、性肺栓塞死亡，或在急性疾病明显改善或稳定，或在急性疾病明显改善或稳定时进入衰老状态，终难恢复；这些情况都需临床医时进入衰老状态，终难恢复；这些情况都需临床医生警惕并采取预防措施。生警惕并采取预防措施。二老年患者对疾病的反响降低二老年患者对疾病的反响降低1.1.衰老导致多脏器退行性改变，使老年人的反响性衰老导致多脏器退行性改变，使老年人的反响性降低，感觉迟钝。降低，感觉迟钝。发病时自觉病症不明显，例如发生急性心肌梗死时发病时自觉病症不明显，例如发生急性心肌梗死时胸痛不著，而是发生晕厥或神志冷淡，易被人误认胸痛不著，而是发生晕厥或神志冷淡，易被人误认为脑缺血而耽误处理。为脑缺血而耽误处理。出现病症

12、不易判定出现病症不易判定 老年人往往同时存在多脏器病老年人往往同时存在多脏器病变，如气喘，不易判定是心力衰竭或是支气管哮喘，变，如气喘，不易判定是心力衰竭或是支气管哮喘，容易给心力衰竭患者误用容易给心力衰竭患者误用受体冲动剂，导致病情受体冲动剂，导致病情恶化。恶化。2.2.多系统病症、体征可能彼此影响或相互重叠多系统病症、体征可能彼此影响或相互重叠例如蛋白尿究竟是高血压、糖尿病还是前列腺肥大例如蛋白尿究竟是高血压、糖尿病还是前列腺肥大病变所致。病变所致。3.3.老年人记忆或认知功能减退，可能无法准确反映老年人记忆或认知功能减退，可能无法准确反映病症的病症和经过，忘记用药，致使临床医生较难病症的

13、病症和经过，忘记用药，致使临床医生较难采集完整、准确的病史。采集完整、准确的病史。 4.4.老年人常因体弱，不能承受一些特殊检查老年人常因体弱，不能承受一些特殊检查 例如严重高血压或显著的主动脉硬化，常难耐受消化道或例如严重高血压或显著的主动脉硬化，常难耐受消化道或呼吸道的内镜检查，可能导致临床疾病较高的误诊或漏诊呼吸道的内镜检查，可能导致临床疾病较高的误诊或漏诊率。率。 一组一组7070岁以上老年患者的疾病临床诊断与病理诊断的对照，岁以上老年患者的疾病临床诊断与病理诊断的对照，发现重要疾病的误诊率达，漏诊率达。发现重要疾病的误诊率达，漏诊率达。 老年人易因劳动、情绪冲动等因素导致血压骤然升高

14、，易老年人易因劳动、情绪冲动等因素导致血压骤然升高，易因感染、失水、出血或手术导致休克。因感染、失水、出血或手术导致休克。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病病症特点老年心血管疾病病症特点一心绞痛和心肌梗死一心绞痛和心肌梗死 老年人由于感觉较迟钝，心绞痛或急性心肌老年人由于感觉较迟钝，心绞痛或急性心肌梗死病症可不典型，无痛性病例增多。梗死病症可不典型，无痛性病例增多。8080岁以上老年人心肌梗死时无疼痛病症者可岁以上老年人心肌梗死时无疼痛病症者可高达高达6060，可突然出现气急，头晕，

15、咽部堵，可突然出现气急，头晕，咽部堵塞感或濒死感。塞感或濒死感。老年人由于冠状动脉慢性不完全堵塞，侧支老年人由于冠状动脉慢性不完全堵塞，侧支循环生成，发生心肌梗死多见于非循环生成，发生心肌梗死多见于非Q Q波心肌波心肌梗死。梗死。二呼吸困难二呼吸困难老年人心脏储藏功能较差，不但心脏本身的老年人心脏储藏功能较差，不但心脏本身的疾病如冠状动脉缺血，退行性瓣膜损害或心疾病如冠状动脉缺血，退行性瓣膜损害或心律异常等均可能导致呼吸困难。律异常等均可能导致呼吸困难。老年人呼吸困难有时在急诊情况下不易判定老年人呼吸困难有时在急诊情况下不易判定是心源性或是肺源性所致的呼吸困难，测定是心源性或是肺源性所致的呼吸

16、困难，测定脑钠肽有助于区别。脑钠肽有助于区别。三晕厥或意识障碍三晕厥或意识障碍阵发性室上性或室性心动过速、阵发性快速阵发性室上性或室性心动过速、阵发性快速型心房颤抖，高度房室传导阻滞或窦房结功型心房颤抖，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭均有可能导致晕厥。能衰竭均有可能导致晕厥。就诊时如仍有心律失常，那么较易确认，如就诊时如仍有心律失常，那么较易确认，如心律失常发作已消失，那么易漏诊误诊，临心律失常发作已消失，那么易漏诊误诊，临床医生应警惕。床医生应警惕。四血压四血压老年人压力感受器随增龄有所下降，且自主神经功老年人压力感受器随增龄有所下降，且自主神经功能不全，突然改变体位，主要是从卧位转为站立

17、时能不全，突然改变体位，主要是从卧位转为站立时或站立过久，易发生低血压晕厥。或站立过久，易发生低血压晕厥。老年人患单纯收缩期高血压者较多，由于动脉壁硬老年人患单纯收缩期高血压者较多，由于动脉壁硬化，顺应性下降，故收缩期血压上升特别显著。化，顺应性下降，故收缩期血压上升特别显著。单纯收缩期高血压患者可能对降压药物表现得特别单纯收缩期高血压患者可能对降压药物表现得特别“顽固，临床医生可能单凭收缩压水平给予强烈顽固，临床医生可能单凭收缩压水平给予强烈的血管扩张药物或用大剂量多品种联合，以求速降的血管扩张药物或用大剂量多品种联合，以求速降而易导致体位性低血压。而易导致体位性低血压。对受体阻断类药物的首

18、剂反响亦常可导致低对受体阻断类药物的首剂反响亦常可导致低血压晕厥。血压晕厥。不少体位性低血压患者晕厥倒地时，紧急测不少体位性低血压患者晕厥倒地时，紧急测量血压可能不低，甚至仍高于正常，医生需量血压可能不低，甚至仍高于正常，医生需注意测量立位或坐位的血压，以免漏诊。注意测量立位或坐位的血压，以免漏诊。 老年高血压的诊治老年高血压的诊治 老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理老年高血压的定义及概况老年高血压的定

19、义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理 老年高血压的定义老年高血压的定义年龄年龄6060岁、血压持续或岁、血压持续或3 3次以上非同日坐次以上非同日坐位收缩压位收缩压 140mmHg 140mmHg和或舒张压和或舒张压 90 90 mmHgmmHg老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压Isolated Isolated systolic hypertensionsystolic hypertension，ISHISH假设收缩压假设收缩压 1

20、40mmHg 140mmHg，舒张压，舒张压90 90 mmHgmmHg概概 述述 高血压是老年人最常见的心血管疾病，是全球范围内重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的心血管疾病，是全球范围内重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据说明，高血压是老年人缺血性心脏病、脑卒中、大量流行病学及临床证据说明，高血压是老年人缺血性心脏病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能衰竭和主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的充血性心力衰竭、肾功能衰竭和主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的主要危险之一，严重影响老年人健康和生活质量。主要危险之一，严重影响老年人健康和生活质量。是老年人群致死和致残的主要原因之一。是老年人群致

21、死和致残的主要原因之一。 Framingham Framingham心脏研究中，心脏研究中，65946594岁人群收缩压岁人群收缩压180mmHg180mmHg者比者比120mmHg120mmHg的个体冠心病高的个体冠心病高3 3倍。倍。与与6060岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。均具有一定特殊性，

22、成为高血压的一种特殊类型。我国老年高血压的现状我国老年高血压的现状 我国已步入老龄社会。新近公布的第六次全国人口普查数据我国已步入老龄社会。新近公布的第六次全国人口普查数据 60岁及以上人口岁及以上人口占占13.26%，65岁及以上人口占岁及以上人口占8.87% 60岁以上老年人高血压发病率岁以上老年人高血压发病率49.1%2002年，局部年，局部 城市高达城市高达60%，高血压患者已超过，高血压患者已超过8346万万2005年，世界年，世界第一位第一位 心脑血管的并发症高而且严重，是心脑血管病最重要的危险因素之一。心脑血管的并发症高而且严重，是心脑血管病最重要的危险因素之一。2/3的心的心肌

23、梗死、肌梗死、3/4的脑卒中患者有高血压病的脑卒中患者有高血压病 “三低三低 知晓率知晓率30.2% 、治疗率、治疗率24.7%、控制率、控制率6.1% 老年人高血压的病因及危险因素老年人高血压的病因及危险因素超重和肥胖或腹性肥胖超重和肥胖或腹性肥胖 腹性肥胖：腰围腹性肥胖：腰围 男性男性85cm 85cm 女性女性80cm80cm中度以上饮酒中度以上饮酒膳食高钠盐膳食高钠盐遗传遗传 中国人中国人BMI2021 体重缺乏体重缺乏 23.9 健康健康 2428 超重超重 28 肥胖肥胖老年人高血压的发病机制老年人高血压的发病机制大动脉硬化和粥样硬化大动脉硬化和粥样硬化总外周血管阻力增高总外周血管

24、阻力增高肾脏排钠能力减退肾脏排钠能力减退交感神经系统交感神经系统a a受体功能亢进受体功能亢进血小板释放功能增强血小板释放功能增强压力感受器功能减退与失衡压力感受器功能减退与失衡6060岁以上的高血压患者，随着年龄的增长岁以上的高血压患者，随着年龄的增长6060岁以上的高血压患者，随着年龄的增长岁以上的高血压患者，随着年龄的增长小动脉透明样变性小动脉透明样变性动脉壁增厚动脉壁增厚使周围血管阻力增大使周围血管阻力增大大动脉中层弹力纤维减少大动脉中层弹力纤维减少胶原纤维增加胶原纤维增加中层出现钙化中层出现钙化大动脉弹性减低缓冲能力大动脉弹性减低缓冲能力左心室收缩力传至大动脉系统左心室收缩力传至大动

25、脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高收缩压明显升高 舒张压正常或轻度增高舒张压正常或轻度增高小动脉透明样变性小动脉透明样变性动脉壁增厚动脉壁增厚周围血管阻力增大周围血管阻力增大收缩压和舒张压可以发生别离现象收缩压和舒张压可以发生别离现象左心室收缩力传至大动脉系统左心室收缩力传至大动脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高收缩压明显升高 舒张压正常或降低舒张压正常或降低 与年龄有关血压变化与年龄有关血压变化 B 对老年高血压治疗的认识更新对老年高血压治疗的认识更新美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会美国

26、预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告第七次报告20032003JNC7JNC7日本高血压防治指南日本高血压防治指南20212021JSHJSH加拿大高血压教育方案指南加拿大高血压教育方案指南20212021CHEP)CHEP)欧洲高血压指南再评价欧洲高血压指南再评价20212021中国高血压防治指南中国高血压防治指南20212021以上指南均对老年高血压的诊治提出建议，鉴于高血以上指南均对老年高血压的诊治提出建议，鉴于高血压对老年人危害更大，更应积极防治压对老年人危害更大，更应积极防治老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压

27、的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理 中国成人血压水平的定义和分类中国成人血压水平的定义和分类 老年高血压的临床及病理生理特点老年高血压的临床及病理生理特点 单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见 血压波动大血压波动大 易发生体位性低血压易发生体位性低血压 易发生心力衰竭易发生心力衰竭 间接测压可高估血压值间接测压可高估血压值 体液成分改变体液成分改变 无病症高血压多见无病症高血压多见 并发症多并发症多 多合并慢性疾病多合并慢性疾病 减压治疗难度大减压治疗难度大单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压为

28、主为主 血压波动大血压波动大原因：原因：压力感受器敏感性降低；动脉僵硬度增加，血压力感受器敏感性降低；动脉僵硬度增加，血管顺应性降低，血压调节功能减退管顺应性降低，血压调节功能减退表现：表现：一天内波动一天内波动40/20mmHg40/20mmHg以上，个别达以上，个别达90/40mmHg90/40mmHg 尤其老年女性收缩压尤其老年女性收缩压 昼夜节律消失昼夜节律消失 晨峰高血压多见晨峰高血压多见 一年内收缩压可波动一年内收缩压可波动616136mmHg36mmHg 夏季低，冬季高夏季低，冬季高 餐后低血压餐后低血压餐后低血压定义餐后低血压定义餐后餐后2h2h内每内每15min15min测量

29、血压测量血压1 1次，与餐前比较次，与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg20mmHg餐前餐前SBPSBP100mmHg100mmHg，但餐后，但餐后90mmHg90mmHg虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血病虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血病症心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍症心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常健康成人血压为健康成人血压为杓型血压杓型血压：夜间血压较日间血压降：夜间血压较日间血压降低低1020%1020%老年高血压患者血压昼夜节律异常发生率可达老年高血压患者血压昼夜节律异常发生率可达60%60%以上以上表现表现 非杓型：夜间血压下降幅度非杓

30、型：夜间血压下降幅度10%10% 超杓型：夜间血压下降幅度超杓型：夜间血压下降幅度20%20% 反杓型：夜间血压较日间血压升高反杓型：夜间血压较日间血压升高晨峰高血压晨峰高血压 起床起床2h2h内的内的SBPSBP平均值平均值- -夜间睡眠时夜间睡眠时SBPSBP最低值包括最低值包括最低值在内最低值在内1h1h的平均值的平均值35mmHg35mmHg，即为晨峰血压，即为晨峰血压增高。有的患者可达增高。有的患者可达707080mmHg 80mmHg 特别提示特别提示 老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象常见象常见Early morning blood pre

31、ssure surge6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180Cerebrovascular events (per 2 h)05101520253035404550Myocardial infarctions (per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of day容易发生体位性低血压容易发生体位性低血压 定义：定义：

32、在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3 3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降 20 mmHg 20 mmHg和或舒张压下降和或舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的病症。，同时伴有低灌注的病症。 主要表现主要表现: :头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。 特别提示：特别提示：1/31/3老年高血压患者可能发生体位性低血压；老年老年高血压患者可能发生体位性低血压；老年ISHISH伴糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药物容伴糖尿病、低血容量、应

33、用利尿剂、扩血管药或精神类药物容易发生体位性低血压。易发生体位性低血压。 易发生心力衰竭易发生心力衰竭 SBPSBP升高，使左心室后负荷与心脏做功增加，加之心肌胶升高，使左心室后负荷与心脏做功增加，加之心肌胶原纤维增加和淀粉样变，使心肌肥厚、心脏收缩和舒张原纤维增加和淀粉样变，使心肌肥厚、心脏收缩和舒张功能受损，想输出量下降，功能受损，想输出量下降，易发生心力衰竭易发生心力衰竭间接测压可高估血压值间接测压可高估血压值 假性高血压假性高血压 是指老年人动脉粥样硬化明是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明

34、显高于血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高动脉内实际压力，一般可高3080mmHg3080mmHg OslerOsler试验试验 将袖带充气超过收缩压将袖带充气超过收缩压20mmHg20mmHg以上，此时能扪及桡动脉的搏动，即为以上，此时能扪及桡动脉的搏动，即为OslerOsler试验阳性，提示假性高血压。试验阳性，提示假性高血压。 确诊需动脉内直接测压确诊需动脉内直接测压体液成分改变体液成分改变低肾素型多见低肾素型多见 血浆肾素活性低、醛固酮水平低，细胞外血浆肾素活性低、醛固酮水平低，细胞外液容量低液容量低,受体数目及反响性低，儿茶酚受体数目及反响性低，儿茶酚胺稍高

35、胺稍高常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多与高血压本身有关的并发症：与高血压本身有关的并发症： 心力衰竭、脑出血、肾小动脉硬化、肾衰竭、心力衰竭、脑出血、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层主动脉夹层与加速动脉粥样硬化有关的并发症：与加速动脉粥样硬化有关的并发症： 如冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、外周血如冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、外周血管病等管病等合并慢性疾病合并慢性疾病血脂异常、糖尿病、老年痴呆、青光眼、前血脂异常、糖尿病、老年痴呆、青光眼、前列腺增生等列腺增生等亚临床靶器官损害及并存的临床疾病亚临床靶器官损害及并存的临床疾病心脏心脏 左室肥厚和左心房增大；舒张性心力衰竭；心

36、房颤抖左室肥厚和左心房增大；舒张性心力衰竭；心房颤抖血管血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现。动脉硬化常表现血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现。动脉硬化常表现为多为多 支血管动脉硬化并存。踝臂指数也提示周围血管损害支血管动脉硬化并存。踝臂指数也提示周围血管损害 肾脏肾脏 早期血肌酐可能正常，微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾早期血肌酐可能正常，微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能功能 不全的发生率明显增加且大于年轻人不全的发生率明显增加且大于年轻人 脑脑 脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过CTCT及及MRIMRI检检 查发

37、现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者65%65%，此人群中，此人群中左左 心房增大及心房颤抖多见心房增大及心房颤抖多见认知评估认知评估 老年认知功能障碍至少局部与高血压有关老年认知功能障碍至少局部与高血压有关容易漏诊的高血压容易漏诊的高血压继发性高血压继发性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾性高血压肾性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症隐匿性高血压隐匿性高血压老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的

38、降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理老年人降压治疗的目标和老年人降压治疗的目标和J J形曲线形曲线主要目的：主要目的： 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件保护靶器官，最大限度地降低心血管事件 和死亡风险。和死亡风险。基于现有临床证据及我国高血压指南的建议，基于现有临床证据及我国高血压指南的建议，? ?老老年高血压的诊断与治疗中国专家共识年高血压的诊断与治疗中国专家共识? ?20212021推推荐老年高血压患者的血压控制目标值：荐老年高血压患者的血压控制目标值：老年高血压：老年高血压：150/90 mmHg150/90 mmHg，假设患者能够耐受，假设患者能够耐受可

39、将血压进一步降低可将血压进一步降低糖尿病高危或极高危：糖尿病高危或极高危： 130/80 mmHg130/80 mmHg肾脏病变：尿蛋白肾脏病变：尿蛋白1g/d,BP 1g/d,BP 130/80 mmHg130/80 mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/d,BP 1g/d,BP 125/75 mmHg125/75 mmHg老年患者降压治疗应强调收缩压老年患者降压治疗应强调收缩压SBP)SBP)达标，不应达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义过分关注或强调舒张压变化的意义应防止过快、过度降低血压应防止过快、过度降低血压强调在患者能够耐受降压治疗的前提下逐步降压达强调在患者能够耐受降压治疗的前提下逐步

40、降压达标。标。J J形曲线：形曲线：在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，即当血压降低至某一界值时，肯定存在一个拐点，即当血压降低至某一界值时，心血管事件危险性将不会继续降低、并可能逐渐升心血管事件危险性将不会继续降低、并可能逐渐升高。高。 J J形曲线现象形曲线现象TNTTNT研究研究( (冠心病患者的降脂治疗研究冠心病患者的降脂治疗研究) )中发现血压中发现血压水平与心血管事件危险性之间也存在着水平与心血管事件危险性之间也存在着J J形曲线关形曲线关系，系，收缩压收缩压110mmHg110mmHg或舒张压或舒张压60mmH

41、g60mmHg者终点事者终点事件发生率增加件发生率增加3 3倍。倍。对于冠心病患者，过低的血压水平可通过多种机制对于冠心病患者，过低的血压水平可通过多种机制产生不良影响。首先，血压水平降低可以导致冠状产生不良影响。首先，血压水平降低可以导致冠状动脉舒张期灌注缺乏，进而增加心肌梗死危险；其动脉舒张期灌注缺乏，进而增加心肌梗死危险；其次，舒张压水平降低可使脉压增大，从而损伤血管次，舒张压水平降低可使脉压增大，从而损伤血管内皮功能、增加动脉僵硬度。内皮功能、增加动脉僵硬度。对于确诊冠心病的患者降压治疗时应更加稳妥，对对于确诊冠心病的患者降压治疗时应更加稳妥，对于心肌梗死后且舒张压水平偏低者舒张压于心

42、肌梗死后且舒张压水平偏低者舒张压60mmHg60mmHg左右尤须慎重。左右尤须慎重。现行国内外相关指南建议，冠心病患者的舒张压水现行国内外相关指南建议，冠心病患者的舒张压水平不应低于平不应低于60-70mmHg60-70mmHg以下。以下。 非药物治疗非药物治疗减少钠盐的摄入减少钠盐的摄入调整膳食结构调整膳食结构减少脂肪及饱和脂肪酸的摄入减少脂肪及饱和脂肪酸的摄入增加不饱和脂肪酸的摄入增加不饱和脂肪酸的摄入增加膳食纤维的摄入增加膳食纤维的摄入戒烟、防止吸二手烟戒烟、防止吸二手烟限制饮酒限制饮酒适当减轻体重适当减轻体重规律适度的运动规律适度的运动减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平

43、衡防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日日防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日日CCEP工程：工程：?高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册?CCEP工程：工程：?高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册?脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会CCEP工程：工程：?高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册?脂肪从哪里来？中国营养学会

44、营养与保健食品分会脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会?洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治?2002年年10月第一版月第一版49页页?洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治?2002年年10月第一版月第一版52页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日日如快步行走，一般每周次，如快步行走，一般每周次，每次分钟每次分钟建议：体重指数建议：体重指数BMI24 kg/m2BMI体重体重kg/身高身高(m)2 詹姆斯詹姆斯里帕里帕?心脏健康之路心脏健康之路?2004年年3月第一版月第一版101页页防治高血

45、压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日日?洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治?2002年年10月第一版月第一版 67页页男性每日饮酒男性每日饮酒25g ; 女性减半女性减半计算公式：纯酒精量计算公式：纯酒精量g)=饮酒量饮酒量mlx酒精度数酒精度数%本卷须知本卷须知选择个体化的饮食治疗方案选择个体化的饮食治疗方案防止过于严格的饮食控制和限盐导致营养障碍防止过于严格的饮食控制和限盐导致营养障碍和电解质紊乱低钠血症和电解质紊乱低钠血症防止过快、过渡减轻体重，以防体力不佳及抵防止过快、过渡减轻体重，以防体力不佳及抵抗力降

46、低抗力降低运动方式因人而异，适度、合理运动方式因人而异，适度、合理理想降压药物选择理想降压药物选择平稳，有效；平稳，有效；平安性好，不良反响少；平安性好，不良反响少；服用简便，依从性好。服用简便，依从性好。 老年高血压的诊疗策略老年高血压的诊疗策略常用降压药物及其作用特点常用降压药物及其作用特点常用的五大类降压药常用的五大类降压药二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂CCBCCB利尿剂利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂ARBARB-受体阻滞剂受体阻滞剂以上均可单独或联合作为降压治疗的初始和维持用药以上均可单独或联合作为降压治

47、疗的初始和维持用药老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、不良反响少，推荐用于无明显并发症的好、不良反响少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。老年高血压患者的初始治疗。假设患者存在靶器官损害，或并存其他疾病假设患者存在靶器官损害，或并存其他疾病和或心血管危险因素，那么应根据具体和或心血管危险因素，那么应根据具体情况选择降压药物情况选择降压药物 老年人降压药物的选择一老年人降压药物的选择一 老年人降压药物的选择二老年人降压药物的选择二 老年人降压药物的选择三老年人降压药物的选择三, ,老年人降压药物的选择四老年人降压药物的选择四高钾血症、双侧

48、肾动脉狭窄禁用高钾血症、双侧肾动脉狭窄禁用; ;血清肌酐血清肌酐265mmol/L265mmol/L需谨慎需谨慎, ,尤其是在老年患者尤其是在老年患者 老年人降压药物的选择五老年人降压药物的选择五特点特点 推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物常见的副作用常见的副作用 主要副作用为疲乏，心动过缓，低血压，长期大量使用可引起主要副作用为疲乏，心动过缓，低血压，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱特别提示：特别提示：禁用禁用于病窦综合征、于病窦综合征、度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者；度及以上房室传导阻滞、支气管哮

49、喘患者； 窦房结功能障碍或老年人心率慢及胃肠道疾病患迷走神经功能亢进患者注意窦房结功能障碍或老年人心率慢及胃肠道疾病患迷走神经功能亢进患者注意, ,用用-受体阻滞剂后加重心动过缓或出现房室传导阻滞；受体阻滞剂后加重心动过缓或出现房室传导阻滞； 长期应用长期应用-受体阻滞剂受体阻滞剂切勿突然撤药切勿突然撤药，可恶化心绞痛甚至引发心肌梗死及，可恶化心绞痛甚至引发心肌梗死及死亡死亡 降压药物联合治疗降压药物联合治疗老年高血压患者通常需服用老年高血压患者通常需服用2 2种以上的降压种以上的降压药物才能达标药物才能达标根据老年个体特点选择不同机制的降压药物，根据老年个体特点选择不同机制的降压药物，以到达

50、协同增效、减少不良反响的目的以到达协同增效、减少不良反响的目的联合治疗方案应考虑患者基线血压水平，并联合治疗方案应考虑患者基线血压水平，并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况况D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂药物治疗要点：药物治疗要点：优化联合治疗方案优化联合治疗方案2021中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB；ACEI:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转

51、换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂合并其他疾病时药物选择合并其他疾病时药物选择左室肥厚患者左室肥厚患者 优先选用优先选用CCBCCB，ACEIACEI，ARBARB冠心病患者冠心病患者 优先选用长效优先选用长效CCBCCB，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARBARB；心绞痛患者首选；心绞痛患者首选 受体阻滞剂受体阻滞剂心功能不全患者心功能不全患者 优先选用利尿剂，优先选用利尿剂， ACEIACEI，ARBARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂， 受体阻滞受体阻滞 剂。并非所有剂。并非所有-受体阻滞剂都可用于心力衰竭治疗，有效药物：受体阻滞剂都可用于心力

52、衰竭治疗，有效药物： 比索洛尔，美托洛尔及卡维地洛比索洛尔，美托洛尔及卡维地洛既往有卒中或一过性脑缺血既往有卒中或一过性脑缺血 任何一种降压药物任何一种降压药物高脂血症患者高脂血症患者 优先选用优先选用ACEIACEI，ARBARB，CCBCCB糖尿病患者糖尿病患者 首选首选ARBARB或或ACEIACEI，切勿大剂量使用利尿剂及，切勿大剂量使用利尿剂及受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体受体 阻滞剂可能掩盖或延长低血糖的恢复阻滞剂可能掩盖或延长低血糖的恢复高尿酸血症患者高尿酸血症患者 优先选用优先选用ACEIACEI，ARBARB，CCBCCB 老年人降压药物的选择老年人降压药物的选择舒张压过低的处

53、理舒张压过低的处理 目前尚无确定的方案。有专家建议舒张压过低的高血压患者目前尚无确定的方案。有专家建议舒张压过低的高血压患者 须与改善动脉弹性的药物配合使用。改善动脉弹性的药物：须与改善动脉弹性的药物配合使用。改善动脉弹性的药物： 硝酸酯类、他汀类、钙拮抗剂、硝酸酯类、他汀类、钙拮抗剂、 利尿剂、利尿剂、 醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂、 降低高同型半胱氨酸血症的药物降低高同型半胱氨酸血症的药物体位性低血压患者体位性低血压患者 在监测血压情况下，使用小剂量在监测血压情况下，使用小剂量ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB老年晨峰高血压的处理老年晨峰高血压的处理 选择长效的降压药物如：选择长效

54、的降压药物如：CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB 调整给药时间：睡前给药那么使夜间收缩压降低幅度显著调整给药时间：睡前给药那么使夜间收缩压降低幅度显著 增大，舒张压降低幅度相对较小增大，舒张压降低幅度相对较小 对于晨峰血压显著升高的患者对于晨峰血压显著升高的患者; ;建议在原来服用长效制建议在原来服用长效制 剂的根底上，晨醒后加服一次中效制剂可能效果更佳剂的根底上，晨醒后加服一次中效制剂可能效果更佳 老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血