安全标准化之资料的专用表格

1、安全标准化之资料的专用表格工程概况表A11程 概 况工程 名称工程 地址邮政 编码所在 区县所属 街道建筑 面积 或工 作量层次地上结构 类型地下建设 单位负责 人电 话监理 单位负责 人资质 等级设计 单位负责 人资质 等级开工 日期计划竣工日 期项 目项目 经理职称联系 电话部 概 况生产 经理职称联 电系 话项目 技术 部负 责人职称联 电系 话项目 安全 部负 责人职称联 电系 话承 包 单 位 概 况总承 包 单 位负责 人资质等 级电 话施工 单位负责 人资质等 级电 话施工 单位负责 人资质等 级电 话施工 单位负责 人资质等 级电 话施工 单位负责 人资质等 级电 话施工单位负

2、责 人资质等 级电 话施工单位负责 人资质等 级电话安 全 监 督 概 况安全 管理 目 标受监 安全站受监登记日 期监督 负责人联系电话施工现场总平面布置图项目名称表 A1 2项目（分包）管理人员名册项目名称（分包名称）表 A1 3编 号姓 名性 别职 务上岗证号、发 证时间、 发证单位考核证号、 发 证时间、 发证单位联系 方式注：与安全帽、胸卡上的编号对应；项目经理、安全管理人员必须有考核证。项目（分包）特种作业人员花名册序 号姓名性 别出生 年月工 种发证单 位发证 时间复审 时间证号工程名称表 A1 4填表人：现场机电设备一览表项目名称： 表 A1 5编 号名称使用部位产权单位使用单

3、位设备编号验收情况保健药物、器械登记表工程名称：表 A1 6序 号药物或器械 名称单位数量购置日期备注制表：保健员：安全标志、标语、标牌登记表表 A17序 号名称内容材质规格设置地点数量进场时间备注123456789101112131415项目安全管理计划审批表A21工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人项目 意见项目经理：项目公章： 年 月 日公司 安全 管理 部门 意见审核人：（部门盖章）： 年 月 日公司 领导 意见审批人：（公司盖章）： 年 月 日项目安全生产管理体系职能分配表表 A2 3标准条款号职业健康安全管理体系 规范岗位人员职能部门4.1总要求4.2职业健康

4、安全方针4.34.3.1对危险源辨识、 风险评价和风险控制的策划4.3.2法规和其他要求4.3.3目标4.3.4职业健康安全管理方案4.44.4.1结构和职责4.4.2培训、意识和能力4.4.3协商和沟通4.4.4文件4.4.5文件和资料控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1绩效测量和监视4.5.2事故、事件、不符合、纠正和预防措施4.5.3记录和记录管理4.5.4审核4.6管理评审注明：主管领导 主管部门 相关部门本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人项目环境管理体系职能分配表表 A2 4标准条款号环境

5、管理体系 要素及使用指南岗位人员职能部门4.1总要求4.2环境方针4.34.3.1环境因素4.3.2环境法规和其他要求4.3.3目标、指标和管理方案4.44.4.1资源、作用、职责和权限4.4.2能力、培训和意识4.4.3信息交流4.4.4文件4.4.5文件控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1监测和测量4.5.2合规性评价4.5.3不符合、纠正措施和预防措施4.5.4记录控制4.5.5内部审核4.6管理评审注明：主管领导 主管部门 相关部门本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人危险源（危害）辨识与风险评

6、价清单表 A2 5工程名称： 填表人：序号作业活动危害因素可能导致的事故判别 依据作业条件风险评价法风险 级别风险程度备注LECD审校人： 批准： 批准日期： 重大危险因素及其控制计划工程名称： 表 A2 6序号作业活动危险因素可能导致的事故风险级别控制措施（af）备注控制措施（ af）a.制定目标、指标管理方案；b. 运行控制；c.培训与教育；d.应急预案；e.加强现场监督检查；f.保持现有措施。编制：审核：批准：批准日期：重大危险因素管理方案序号重要危险因素作业活动可能事故目标指标管理方法 /防范措施负责人起止时间填表单位：填表人：填表日期：表 A2 7 年月日编制人：年 月 日 审核人：

7、 年 月 日批准人： 年 月 日环境因素识别与评价清单表 A2 8工程名称： 填表人： 填表日期：序 号活动/产 品/服务环境 因素环境 影响排放 去向数量 / 频率时 态状 态现有 控制方 式评价方法多因素法分 值是 否 重 要 因 素abcdeM重大环境因素及其控制计划序号作业活动环境因素环境影响显著程度控制措施（ af ）备注控制措施（ af）a.制定目标、指标管理方案；b.运行控制； c.培训与教育； d.应急预案；e.加强现场监督检查； f. 保持现有措施。工程名称：表 A2 9编制：审核：批准：批准日期：环境控制管理方案序号重要危险源作业活动可能事故目标指标管理方法 /防范措施负责

8、人起止时间填表单位：填表人：填表日期：表 A2 10 年月日编制人：年 月 日 审核人： 年 月 日批准人： 年 月 日环境安全管理适用的法律法规、标准规范和其他要求清单表 A2 11序号标题发布单位及编号施行生效日期安全生产、文明施工费用预算表A212项目名称： 项目经理：类别项目名称具体要求文明施工与环境保护安全警 示标志 牌在易发伤亡事故 （或危险）处设置明显的、 符合国家标准 要求的安全警示标志牌现场围挡（1）现场采用封闭围挡， 主要路段围挡高度不低于 2.4m， 其他路段围挡不低于 1.8m；（2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙 体。五板一图在进门处悬挂工程概况、 管理

9、人员名单及监督电话、 安全 生产、文明施工、消防保卫五板；施工现场总平面图。企业标志现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识场容场貌（1） 道路畅通； （2）排水沟、排水设施畅通； （3）公司地面硬化处理； （4）绿化。材料堆放（1） 材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、 规格等标牌；（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采 取覆盖你等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清运施工现场应设置密闭式垃圾站， 施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。临时 设施现场办公 生活设施（1） 施工现场办公、 生

10、活区与作业区分开设置， 保持安 全距离。（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息 场所符合卫生和安全要求。（1） 按照 TN-S 系统要求配备五芯电缆、 四芯电缆和三施工芯电缆；现场配电（2） 按照要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、临时线路瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；用电（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。临时 设施施工 现场 临时 用电配电箱 开关箱（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、 一闸、一漏。三类电箱中的各类电器应是合格产品；（2）按两级保护的要求，选取符合容量要求和质量 合格的总配电箱和

11、开关箱中的漏电保护器。接地保护 装置施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。安全 施工临边 洞口 交叉 高处 作业 防护楼板、屋面、 阳台等临边防 护用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏 杆和 18cm 高的踢脚板。通道口防护设防护棚，防护棚应为不小于 5cm 厚的木板或两道 相距 50cm 的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网 封闭。预留洞口防护用木板全封闭；短边超过 1.5m 长的洞口，除封闭外 四周还应设有防护栏杆。电梯井口防护设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井 内每隔两层（不大于 10m）设置一道安全平网。楼梯边防护设 1.2m 高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，

12、 18cm 高的踢脚板。垂直方向交叉 作业防护设置防护隔离棚或其他设施。高空作业防护有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道。其他（由 各地 自定）填报人：年月施工组织设计审批表表 A2 13工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核 意见审核人签字：年 月 日（公章）审批 意见公司总工 /技术负责人：年 月 日（公章）审查 意见总监理工程师：年 月 日（盖章）专项施工方案审批表表 A2 14工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核 意见审核人签字：年 月 日（公章）审批 意见公司总工 /技术负责人：年月日（公章）审查 意

13、见总监理工程师：年月日（盖章）安全生产、文明施工费用统计报表类别项目名称数量费用（元）文明施工与 环境保护安全警示标志牌现场围挡五板一图企业标志场容场帽材料堆放现场防火垃圾清运临时设施现场办公生活设施施工现场临时用电配电线路临时设施施工现场临时用电配电箱、开关箱接地保护装置安全施工临边洞口交叉高处 作业防护临边防护其他单位名称：表 A3 1单位负责人：填报人：填报日期：年月日职工伤亡事故统计（月、年）报表填报单位： 表 A3 2单位 名称职工平均人 数（人）伤 亡 事 故 件 数 （ 件）伤亡人数（人）受 伤 害 人 损 失 工 作 日 总 数 （ 日）直接 经济 损失 （万 元）死 亡 率

14、（ % ）本月自年初累计合 计本 企 业 职 工分包人员合计本企业 职工分包 人员合计本企 业职 工分包 人员本 月累 计死亡重 伤死亡重 伤死亡重 伤死亡重 伤死亡重 伤死亡重 伤统 计 负 责人 ：填 报人 ：实际报出日期： 年 月 日工程分包单位名录工程名称：表 A4 1序号企业名称安全许可证号资质等级承包性质负责人人数1234567891011121314151617181920212223填报人年月日物资合格供方名录工程名称： 表 A5 1序号供方名称执照编号经营范围联系人电话注：此表由物资部门有关人员填写安全物资验收记录表 A5 2单位名称： 工程名称：用品 名称规格单位收料日期数

15、量验收质量验收验收人 签名准用证编号 及发放部门年月日送料数实收数发票或入库单质保书号检验状况检验单填表人：负责人：安全物资采购验收资料附件用品名称：编号：表 A5 3注：采购资料附件：购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。 （每页只能用 于一种安全用品验收资料附件的粘贴） 。不合格品通知单工程名称：表 A5 4不合格品 名称范围/数量型号、规格单位工程（部门）部位/存放 地点不合格品性质供应单位进货日期不合格品情况描述：要求和建议：检验试验单位（部门） /人检验试验日期签发通知书 部门 /人签发通知日期接受通知单位（部门） /人接受通知日期备注：注： 1、本通知一式三份，签发部

16、门 /人和接受部门 /人各一份，一份交需进行不合格品处理的 部门负责人。2、部门（单位）接通知后立即按程序规定、要求和建议内容，组织对不合格品的评 审及处理。3、不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符合要求等。项目管理人员安全培训记录项目名称主讲人时间参加对象（签名）：培训内容纪要：记录人：表 A6 1培训班名称：教师：年月日三级安全教育记录卡项目名称： 单位：表 A6 2编号姓名性别年龄工种编号姓名性别年龄工种公司教育内容项目教育内容班组教育内容1、安全生产的重要意义；2、国家有关安全生产、劳 动保护的法律、法规、标准；3、本单位的生产特点和安 全生产规章制度、安全纪 律；4、安全生产基本知识和

17、消 防常识等； 5、典型事故分析及其教训。教育人： 日期：1、施工工地的特点及 危险因素； 2、项目安全生产制度、 规定及安全生产技术 操作规程等； 3、机械设备、电气安 全及高处作业等安全 基本知识； 4、防护用品发放标准 及其使用的基本知识； 5、针对现场特点，开 展“三不伤害”教育； 6、安全事故应急救援 知识。教育人： 日期：1、本班组作业特点及安全 操作规程； 2、班组安全活动制度及纪 律；3、安全防护装置（设施） 及个人劳动防护用品的正 确使用和维护保养； 4、本 岗位易发生事故的不安全 因素及其防范对策。教育人： 日期：安全教育记录表 A6 3单位 名称主讲单位（部门）主讲 人工

18、程 名称受教育单 位项目负责 人人数教育 类别教育课时教育 时间教育内容：记录人：参加对象（签名）注：教育类别分：入场教育、周安全教育、变换工种、操作规程和技能、季节性、节假日等 类。班前安全活动记录表 A6 4工程名称班组名称时间参加人员活动内容月日 （星期一）月日 （星期二）月日 （星期三）月日 （星期四）月日 （星期五）月日 （星期六）月日 （星期七）注：各班组应于每天上班前组织班组人员进行安全教育，并如实做好记录项目应急救援预案演练和评价记录表表 A6 5组织单位演练负责人演练地点日期参加人员：演练主要内容：效果评价：改进意见记录人：应急情况（事故）处理记录表 A6 6工程名称突发事件

19、时间应急情况（事件）简述：处理意见：记录人：工程负责人：安全技术交底表 A7 1工程名称施工单位施工部位施工内容般 性 内 容施 工 现 场 针 对 性 内 容交底人签名接受交底负 责人签名交底时间作业人员签名本表一式二份，交底人、被交底人各一份施工机具验收单工程名称：表 A8 1机械 名称规格验收型号日期检动力系统验传动机构项工作装置目电气系统安全防 护装置技术资料 （生产许 可证、产品 合格证等）验收意见负责人：使用单位（公章）验收人：总承包单位（公章）监理工程师：监理单位（公章）接地电阻测验记录表 A8 2单位名称仪表型号工程名称测验日期接 地 电 阻（）接地名称接地类型规定电阻值（）实

20、测电阻值（）测定结果备注检测人员：公章监理工程师：公章临时施工用电验收单表 A8 3项目名称： 验收时间：序号验收 项目验收内容验收 结果1施工 用电管 理用电设备 5 台及以上或总容量 50KW 及以上应编制临时用电 组织设计，必须履行编制、审核、 审批程序用电 设备 5 台以 下或总容 量 50KW 以下应编制用电和电气 防火措施并经上级审批各类用电人员应掌握安全用电 基本知识，电工必须是经过国家 现行标准考核合格后持证上岗安全技术交底、调试记录、电阻 参数测定、 电工巡视维修记录等安全技术档案收集整理完善2外电 防护外电架空线路下方应无生活设 施、作业棚、堆放材料、施工作 业区在建工程（

21、含脚手架）的周边与 外电架空线路的边线之间， 必须 保证安全操作距离起重机的任何部位或被吊物边 缘在最大偏斜时与架空线路边 线保持安全距离达不到最小安全操作距离时必 须采取绝缘隔离防护措施， 并挂 警告标志牌电气设备四周不得存放易燃易 爆等危险介质， 避免物体和机械 损伤或设置防护3配电 线路架空线、电杆、横担应符合规定 要求。架空线路地面距离：施工 现场应大于 4m，机动车道应大 于 6m架空线必须在专用电杆上， 不得 架设在树木、脚手架上电缆埋地敷设方式、 深度应符合 规范要求，过路及地下 0.2m 至 地上 2m 应穿管保护电缆架空敷设时应用绝缘子固定，高度不应低于 2.5m，建筑物内电

22、缆沿墙水平敷设高度不应低于 2m按规定使用五芯电缆PE 线的颜色应是绿 /黄双色线， 其截面应不小于工作零线的截 面室内配线应用绝缘子固定， 距离 地面高度不应低于 2.5m，排列 整齐，室内配线必须是绝缘导线4接地 与防雷施工现场 TN-S 系统中，电气设 备的金属外壳必须与保护零线 连接，同一供电系统电气设备接 地、接零保护要保持一致续表4接地 与防雷电机、电器、照明器具、手持电 动工具等不带电金属外壳部分 应做保护接零TN-S 系统中，保护零线每一处 重复接地装置的接地电阻值不 应大于 10，在工作接地电阻允 许达到 10的电力系统中， 所有 重复接地的等效电阻不应大于 10施工现场内的

23、起重机、 物料提升 机、塔吊、外架等设备及正在施 工的金属结构应按要求安装避 雷装置5配电 箱配电系统必须满足总配电箱、 二 级配电箱、开关箱的三级配电三 级保护要求（即逐级配电、逐级 保护），每台设备必须有专用开 关箱配电箱内有总隔离开关及分路 隔离开关。开关箱做到一机一闸 一漏一箱。 漏电保护器参数应符 合规定要求配电箱、开关箱四周应通畅、无 易燃易爆等危险物质， 箱体内不 得有杂物固定式配电箱安装高度为1.41.6m，移动式配电箱安装高 度为 0.81.6m（以箱体中心高度 为准）配电箱、开关箱内电器装置选用 符合规范标准要求，并且可靠、 完好6现场 照明照明回路有单独的开关箱， 配有专

24、用漏电保护装置并符合要求灯具金属外壳必须做保护接零。 室外灯具安装高度不低于 3m， 室内灯具安装高度不低于 2.4m， 钠、铊、铟等金属卤化物灯具安 装高度应不低于 5m照明器具、 器材应无绝缘老化或破损，照明器具的金属外壳必须 与 PE 线相连接，开关箱内必须 设隔离开关、 短路与过载保护电 器和漏电保护器潮湿等特殊场所应按规定使用安全电压7变配 电装置配电室内操作通道宽敞， 配电室 的天棚距地面不应低于 3m，耐 火等级不低于 3 级，配电室应符 合规定要求门向外开并配锁， 应有防雨、火、 水、雷和小动物出入等措施，通 风良好发电机组应采用中性点直接接 地的三相四线制系统和独立设 置 T

25、N-S 接零保护系统，接地电 阻应符合要求。 发电机组与外电 线路有联锁控制， 严禁并列运行验收意见机电管理员： 总监理工程师： 安全员：项目负责人：公章公章落地脚手架搭设验收单A8-8工程名称施工单位架体高度验收日期序 号验收 项目搭设要求验收 结果1脚手架 材质钢管脚手管外径不得小于 48mm ，壁厚不得低于 3.0mm， 无严重锈蚀、 裂纹、变形。禁止 使用竹、木脚手架2立杆 基础坚实平整、有排水措施，脚手架 基础要夯实，立杆下垫块必须符 合要求，设扫地杆3架体与 建筑物拉 结拉结材料符合要求， 拉结点水平 方向间距不得小于 6M ，竖向间 距不得小于 4M ，梅花型布置4脚手架 宽度按

26、设计宽度（）m 搭设5立杆立杆间距按（ ）m 设置， 立杆应采用对接，相邻立杆不得 在同一断面上，且上下高差不得 小于 50cm，杆垂直偏差不大于 全长的 1/2006大小横 杆横杆水平、主节点处必须设置一道小横杆7剪刀撑每隔（）m 设一道剪刀撑，设置夹角为 45 60, 剪刀撑搭 接长度不得小于 1M，搭接部分 应采用不小于 3 个旋转扣件连 接固定8防护栏 杆及围网自第二步起设栏杆扶手， 按规定 设置围挡封闭，密目网符合要 求，操作层三步应设踢脚板。9水平 防护作业层脚手板应满铺， 架体每隔 四步应设一道水平防护， 模板拆 除作业层应满铺一层硬质防护10通道口 防护按结构高度、搭设通道防护

27、棚：长度（）m11安全网应采用备案合格产品， 所有网眼 应用铁丝绑扎12扣件扣件要有生产许可证和出厂合 格证，表面不得有裂缝， 扣件紧 固力矩 45 50N.m13脚手板应按规范要求铺设并绑扎牢固，严禁出现探头板14登高 设施应设在脚手架外侧， 斜道坡度按 设计（ / ）设置并设防滑条， 上下爬梯装设稳固15接地避 雷 装置应按规定设置接地保护及避雷装置验收意见：安全员：项目经理：公章总（专业）监理工 程师：公章洞口临边防护验收表A8-10工程名称施工单位验收层数验收日期总要求开工前必须编制专项的防护方案，方案 应有图纸，有设计，对防护所用材料， 采取的方法和设施在一个现场内做到统 一。方案要

28、符合规范标准的要求，并经 审批。并在施工中具体贯彻实施。验收项目防护标准要求验收 情况楼梯口 防护1、设置防护栏杆：上杆离地高度 为 11.2m，下杆离 地高度为 0.5 0.6m，最大间距不超过 2m设 栏杆柱，保证上杆任何方向能随 1000N的外力。电梯口 防护1、井口应设置固定栅门（门栅网格的间距不应大于 15cm）。2、井内每隔两层设置一道安全平 网，网与井壁间隙不大于 10cm。 3、不得采用硬质材料做水平防护。预留洞口 防护1、竖向洞口高度大于 75cm、水平 洞口短边尺寸大于 2.5cm 都必须 进行防护。2、采用定型盖板的，必须采取可 靠固定措施。通道口 防护1、防护棚长度符合

29、坠落半径的尺 寸要求。2、顶部可采用 5cm 厚木板或相当 于 5cm 厚木板强度的其他材料。 防护棚应采用双层防护。 3、防护棚上严禁堆放材料。 4、防护棚两侧沿栏杆架用密目网 封严。临边 防护1、工作面边沿无防护设施或围护 设施高度低于 80cm 时，都要按规 定设置临边防护栏杆。2、设置防护栏杆的设置防护要求。 3、防护栏杆必须自上而下用密目 网封闭，或在栏杆下边设置严密固 定高度不低于 18cm 高的挡脚板。 4、临边外临街道时，在设置防护 栏杆的同时，敞口面必须全封闭。验收意见项目安全员：项目经理：公章监理工程师：公章模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单 位）工程名称分部（子分

30、 部）工程名称验收 部位施工 单位项目 经理施工执行标准 名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位 检查评定记录监理 （建 设）单 位验收 记录1模板支撑、立柱位 置和垫板第4.2.1 条2避免隔离剂沾污第4.2.2 条般1模板安装的一般要 求第4.2.3 条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条3模板起拱高度第4.2.5 条项 目4预 埋 件、 预 留 孔 允预埋钢板中心 线位置（ mm ）3预埋管、预留孔 中心线位 置（ mm ）3插筋中心线位 置（mm）5外露长度+10，许 偏 差（mm）0预埋 螺栓中心线位 置（mm）2外露长度（mm）+10，0预留 洞中心线位 置（mm）10尺寸

31、（mm）+10，05模 板 安 装 允 许 偏 差轴线位置（ mm ）5底模上表面标 高（mm）5截面内 部尺寸 （mm）基础10柱、墙、 梁+4,-5层高垂 直度 （ mm ）不大于5m6大于5m8相邻两板表面 高低差（ mm ）2表面平整度（mm）5施工单位检 查评定结果专业工 长（施工 员）施 工 班 组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） ： 年月日注：执行标准混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002模板拆除工程检验批质量验收记录表A8-12单位（子单位） 工程名称分部（子分部） 工程名称验收部 位施工 单位项目经 理施工执行标准 名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检 查评定记录监理（建 设）单位 验收记录主1底模及其支 第控 项 目架拆除时的 混凝土强度4.3.1 条2后张法预应 力构件侧模 和底模的拆 除时间第4.3.2 条3后浇带拆模 和支顶第4.3.3 条一般项目1避免拆模损 伤第4.3.4 条2模板拆除、堆 放和清运第4.3.5 条施工单位检查 评定结果专业工长 （施工员）施工 班组 长项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） ： 年月日注：执行标准混凝