慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理

1、01病历介绍 02疑点及解析 03难点及解析 目录 CONTENTS 病例介绍病例介绍 9床 XX 男 85岁 住院号：6140840 诊断：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血症 患者主诉：间断咳嗽、咳痰、 喘气4年余，近一年来无明显 诱因症状加重，咳白色粘稠痰 液，并有喘息、气促，活动后 加重。2017-01-05因受凉后咳 嗽、喘息加重一天，以“慢性 阻塞性肺病”收我科。 患者神志清楚，精神、饮食欠 佳。尚能平卧休息，无发热， 无胸痛、心慌，无四肢水肿， 口唇甲床紫绀，大小便正常， 皮肤完好。 既往史：高血压I期，颈椎病， 有吸烟史20余年、现已戒烟， 有近日外出活动增大，未注

2、意 合理饮食、休息。 病例介绍病例介绍 入院查体：T:36.7， P:85次/min， R:35次/min， BP:120/60mmHg, Spo2:85%, 随机血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm 体重：80kg 生活自理能力评分:35分 跌倒评分:7分 皮肤评分:17分 诊疗计划：1.完善相关检查： 急查血气、生化、血常规、心 电图、痰培养。 2.给予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸兴奋剂等药物支持治疗， 持续无创呼吸机辅助呼吸。 呼吸系统解剖 5 2概念概念 慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）：是一种具有气流受限 特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆， 呈进行性发展。COPD主

3、要累及肺脏，也可引起肺外的不 良效应。1 1内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节 75页） COPDCOPD病理病理 气道气道 炎症炎症 气道气道 阻塞阻塞 气道气道 结构结构 改变改变 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量/活性活性: - 中性粒细胞中性粒细胞, - 巨噬细胞巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞淋巴细胞 提高提高 IL-8, TNF , LTB4 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维化气道纤维化 7 肺实质破坏 肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降作用消失弹性回缩力下降作用消失 弹性回缩力下降弹性回

4、缩力下降 炎症刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶导致肺组织结构功能破坏，肺泡牵拉作用消失，弹性回缩力下降 8 概念概念 呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能 严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血 症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表 现的综合征。明确诊断需依据动脉血气分析。 呼衰分为I型、II型呼衰。 I型呼衰 PaO260mmHg，PaCO2 降低或正常。（仅有缺氧，无二氧化 碳潴留） II型呼衰 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg。（既有缺氧，又有二氧 化碳潴留）2 2内科护理学 人民卫生出版社 第

5、五版 第五章 第七节 75页 呼衰病理生理改变及发生机理 主要病理生理改变：缺O2和CO2潴 留 发生机制： 1.肺通气不足 2.通气/血流（V/Q)比例失调 3.肺内动-静脉解剖分流增加 4.弥散障碍 5.氧耗量增加 疑点一： 为什么慢阻肺合并呼衰的患者要进行无创辅助通气？ 无创呼吸机的优点 优点优点 方便方便 安全安全 避免大创避免大创 伤性治疗伤性治疗 降低并发降低并发 症发生率症发生率 COPD所致呼吸衰竭常 规治疗很难有效改善 缺氧和二氧化碳潴留 状态，有创机械通气 创伤大，并发症多， 应首选无创呼吸机通 气治疗3 3尚愚.肖金玲.吕福祯等.无创通气治疗慢阻肺阻塞性肺疾病急性发作合并

6、呼吸衰竭的疗效观察J，哈尔滨，医科大学学报.2012.46（2）：158-159 无创呼吸机的工作原理 1、涡轮泵供给气体压力 2、呼吸机阀门与泵调节 压力大小 3、气体通过单向阀进入 面罩 1、改善呼吸肌做功环境 2、肺泡复张 3、降低气道阻力 4、改善CO2潴溜、缺氧 无创呼吸机对呼吸功能的影响 无创呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生 理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能的治疗手段4 4吴红霞, 范秋霞.BiPAP呼吸机治疗 COPD合并型呼吸衰竭的观察及护理 J .护理研究, 2012, 22(4A):983. 呼吸机治疗的效果 1 2 3 皮肤的改变：甲床、面色红润 血氧饱和度：

7、90-95% 血气分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg 治疗前 治疗后 疑点二： 为什么该患者要进行营养支持？ 2021-6-9 一一 二二 三三 长期使用呼吸机，急性期给予静脉营养，不能经口进食 最终导致食物摄入不足。 患者使用抗生素引起菌群失调，使胃肠功能受损 不能进行营养吸收 慢阻肺患者静息能量的消耗比正常人增加15%-20%， 使患者处于高代谢状态，加速能量消耗和分解 患者为什么要进行营养支持患者为什么要进行营养支持 难点一： 对该患者如何进行营养支持干预？ 2021-6-9 营养支持干预 营养支持方法： 静脉营养支持：静脉输注包含葡萄糖、 白蛋白、 长链脂肪乳剂、

8、氨基酸、电解质、维生素和微量 元素等的营养液。 肠内营养支持：口服营养餐。 营养状况指标主要参考 治疗前 1.体重80 kg 2.上臂肌围30cm 3.三头肌皮褶厚度（TSF）0.56cm 4.血清总蛋白64g/L 5.血清白蛋白28.3g/L 6.血清前白蛋白156mg/L 7.血红蛋白（Hb）147g/L 该病人治疗前 营养评分表营养评分表 评分 4分，请营养科会诊，制定营养 治疗方案，根据统计每日所需热量为 1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、 蛋白质67.5g-92.8g之间.以易消化流质、 半流质为主。如菜叶、蛋花、烂面条、 瓜果、鱼豆制品等。 定制食谱 体重 (kg)

9、上臂肌围 (cm) 三头肌 皮褶厚 度(cm) 血清总蛋 白(62- 85g/L) 血清白蛋白 (35-53g/L) 血清前白蛋 白(100- 400mg /L) 血红蛋白(男： 130-175g/L) 治疗前 80 30 0.56 5628.3156 136 治疗后 82 35 0.6771.1 37236 138 营养支持前后对照 项项 目目 前后前后 腹泻: 观察大便情况，有无腹部不适。 反流:采取抬高卧位、给予胃动力药 后症状缓解。 预防误吸: 误吸评分、喂食抬高床头， 速度宜慢 预防并发症 难点二： 如何用护理手段解决人机对抗的问题？ 2021-6-9 - 人机对抗：患者与呼吸机对抗

10、（简称人机对抗）实 质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异 常人机关系，是机械通气（MV）的最常见的重要问题之 一。 概念 【5】吴燕， ICU慢阻肺患者机械通气时与呼吸机对抗的原因及防治对策，临床肺科杂志 2013年 2月 第 13卷第 2期 人机对抗的判断人机对抗的判断【 【5 5】： ： 1 2 3 4 患者机械通气的过程中出现烦 躁不安,呼吸困难,呼吸节律呼 吸动度不规则 血氧饱和度下降 心率增快,血压升高 呼吸机发出报警声 6/9/2021 无创呼吸机人机对抗的原因： 舒适感差清理呼吸道无效烦躁 呼吸同步 性差、面 罩压迫 痰液增 多、排 痰困难 造成的 咳嗽次 数增多 睡

11、眠障 碍、言 语表达 障碍、 合理镇 静 舒适感差：呼吸同步性差、面罩压迫 护理措施： 1.呼吸同步性差：指导患者行深而慢的节律呼吸: 用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸 呼 吸 呼”口令，教会患者随着呼吸机送气而吸气， 使自己呼吸与呼吸机同步。 2.面罩压迫：面部使用减压贴，定时解除面罩 压迫（饮食水、雾化吸入时、每4小时改鼻导管 5-10min给氧1-2L/min） 呼吸机的ST模式具有主动呼吸与被动呼吸功 能，在患者有自主呼吸的时候，通过患者的 自主呼吸来触发呼吸机送气，在患者有自主 呼吸较差时，呼吸机自动送气，不需要等患 者自主呼吸来触发送气功能。 泡沫贴（八字型） or 泡沫贴(蝶翼型)

12、 6/9/2021 6/9/2021 清理呼吸道无效 护理措施： 1.鼓励患者少量多 次饮水以稀释痰液， 每日补充1500 ml以 上水。 2.定时予以翻身扣背， 松动痰液，指导患者 咳痰，必要时行体位 引流。 6/9/2021 护理措施： 4.对痰液多且咳嗽无 力时予以吸痰，且动 作要轻柔规范，以减 少气道粘膜损伤。 3.遵医嘱使用祛痰 药物，静脉给药和 雾化吸入，观察用 药效果，痰液的性 质及量的改变。 清理呼吸道无效 睡眠障碍 烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？ 护理措施： 减少探视，将病人安置于单 间，避免外界干扰。 调低仪器声及报警声巡视时步态轻 盈尽量减少不必要的干扰;并配合

13、白 天、夜晚时段予以调整灯光强度。 白天以图片及文字形式对病人宣教以分 散注意力并保持清醒，夜间予以音乐疗 法促进病人睡眠，保证病人清醒-睡眠 周期。 言语表达障碍 烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？ 护理措施： 1.定时用图片及写字板形式 询问病人需要，如饮食、饮 水、排便等。 2.指导病人使用肢体语言表达需求 。 3.病人床边放置简易呼叫器，以提醒家属及护士及时处理需要。 合理镇静？ 1 2 3 烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？ 护理措施： 与管床医生沟通协调病人呼吸机使用效果， 是否有必要使用镇静剂。 使用镇静药物时，观察病人 有无呼吸抑制，神志、意识 改变。观察病人有无呼

14、吸型 态改变。 研究显示:无创机械通气联合吗啡， 可提高无创通气效率，同时防止漏 气所致的人机不同步6。 有研究表明5:呼吸机治疗引起患者的情感反应,如 焦虑、恐惧也可造成呼吸频率加快或憋气引起人机 同步性差,因此对此类患者要加强 机械通气（MV） 前后患者的心理疏导及护理,消除患者紧张心理,积 极配合治疗有助于减少人机对抗, 必要时可给予适 当镇静药物。 5徐思成, 朱蕾. 患者 - 呼吸机对抗的原因与对策. 中国危重病急救医学, 2013; 17( 8): 456. 6张彦宏，无创呼吸机辅助通气联合吗啡治疗急性左心力衰竭临床疗效分析，药 物 与 临 床， 2016 N O .04 难点三：

15、 患者病情稳定后如何尽早撤机？ 撤机的指征 1 1. .引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。 2 2. .全身状态改善全身状态改善, , 血红细胞压积、血浆蛋白及电血红细胞压积、血浆蛋白及电 解质接近正常。解质接近正常。 3 3. .血液动力学稳定血液动力学稳定, , 包括血压、心率等。包括血压、心率等。 4 4. .无明显腹胀无明显腹胀, ,不会影响吸气肌群的效能。不会影响吸气肌群的效能。 5 5. .12h12h内未使用血管活性药物、肌松剂及镇静剂内未使用血管活性药物、肌松剂及镇静剂, , 不影响中枢驱动和肌肉收缩力。不影响中枢驱动和肌肉收缩力。 指

16、标 日期 PH 7.35- 7.45 PaO2 80- 100mm Hg PaCO 2 35- 45mm Hg 白细胞 （3.5- 9.5*10 9/L） 中性粒细胞 百分数 （40-75%） 白蛋 白 （35- 53g/L） 血红蛋白浓 度 130-175g/l 症状治疗及护理 01-05 第一天 7.3259554.626335137 甲床紫绀， 咳嗽，咳痰， 喘息，气促 持续无创呼吸 机口腔护理 沙美特罗替卡 松粉吸入剂 01-07 第三天 7.3253639.567731138 水肿，反复 出现呼吸困 难、张口呼 吸 持续无创呼吸 机辅助呼吸， 给予抗生素 01-11 第七天 7.40

17、726010.357628141 烦躁，呼吸 急促、心律 增快 升级抗生素治 疗仍持续呼吸 机辅助呼吸 01-14 第十天 7.3080519.216929152 患者咳嗽喘 息较前缓解 呼吸功能锻炼， 间断脱机， 01-18 第十四天 7.3986507.85928.3136 营养科会诊， 制定营养餐 01-22 第十八天 7.38884037138出院 撤机前的心理 心理上经历恐惧、适应、依赖、焦虑阶段 1、耐心解释撤机 得可能性、必要性、 安全性 2、音乐干预疗法， 消除紧张和恐惧 3、每次撤机时1-2 名护士及家属陪伴 患者，予以安全感 撤机方式 撤机方式 1、直接离断法：对病情较轻、

18、短期 ( 几天内) 或间歇使用呼吸机者， 可试验停机1h，观察临床表现和血 气分析，如无明显异常即可撤机， 无需过度阶段。 2、分次或间断撤离：采用间歇停机 的方法，锻炼患者的自主呼吸。停机 宜在早晨或上午进行，脱机后吸入氧 气。最好脱机时间为上午8 10 时， 下午3 6 时，此时患者体力精力 旺盛，耐受力强7。 【7】方业香 程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用J 当代护士，2012，7:18 20 2021-6-9 撤机计划 呼吸功能锻炼休息后进餐 吸氧休息后上机病情稳定后撤机 吸氧 日期时间 呼吸功能锻炼 次数 撤机时间/h撤机次数撤机心率撤机SPO 第一天10:001-20.5190

19、-9585-88% 第二天 10:001-20.5 2 88-9488-90% 15:001-20.586-9288-92% 第三天 09:002-31 2 84-8890-93% 15:002-3184-8690-94% 第四天进餐前3-41384-8595-96% 第五天进餐前4-51-5480-8595-98% 第六天进餐前5-62480-8595-98% 第七天脱机5-6 78-82 96-98% 指标 日期 PH 7.35- 7.45 PaO2 80- 100mm Hg PaCO 2 35- 45mm Hg 白细胞 （3.5- 9.5*10 9/L） 中性粒细胞 百分数 （40-75

20、%） 白蛋 白 （35- 53g/L） 血红蛋白浓 度 130-175g/l 症状治疗及护理 01-05 第一天 7.3259554.626335137 甲床紫绀， 咳嗽，咳痰， 喘息，气促 持续无创呼吸 机口腔护理 沙美特罗替卡 松粉吸入剂 01-07 第三天 7.3253639.567731138 水肿，反复 出现呼吸困 难、张口呼 吸 持续无创呼吸 机辅助呼吸， 给予抗生素 01-11 第七天 7.40726010.357628141 烦躁，呼吸 急促、心律 增快 升级抗生素治 疗仍持续呼吸 机辅助呼吸 01-14 第十天 7.3080519.216929152 患者咳嗽喘 息较前缓解

21、呼吸功能锻炼， 间断脱机， 01-18 第十四天 7.3986507.85928.3136 营养科会诊， 制定营养餐 01-22 第十八天 7.38884037138出院 国内对国内对COPDCOPD慢病管理现状慢病管理现状国外对国外对COPDCOPD慢病管理现状慢病管理现状 对糖尿病、高血压慢性疾病 管理成效明显 COPD 疾病管理有待完善 国外将戒烟 、药物治疗 、肺 康复复治疗作为慢性阻塞性肺 病管理的基石 , 并结合其它 管理模式 , 将慢病管理总结 为医院管理 、社区管理 、自 我管理 、初级保健及护理四 大方面内容 国内、外COPD慢病管理的现状 随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病

22、人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我 国总死亡人数的国总死亡人数的85，其疾病负担已占我国总疾病负担的，其疾病负担已占我国总疾病负担的708 8 田石宝，岳明，张恒. 慢病管理系统的设计J. 中国病案， 2014，15（4）：49. COPD慢病管理的发展新趋势要求将COPD的社区管理纳入基本公共卫生服务规范管 理范畴，建立以患者为中心，以家庭为单位，以社区为基本防治单元，集预防、医疗、 保健、康复、教育为一体的 COPD 防控体系。9 展望 9王 瑶， 潘旭东， 王 翎.中国老年学杂志.2013 .1 .（33）:238 2021-6-9 启发 1、加强院内健康宣教：药物反应、并 发症、呼吸健康锻炼、营养支持。 2、加强延伸护理：COPD延伸护理 册、患者家属COPD-健康驿站微信 群。 微信咨询 谢谢聆听 病例介绍病例介绍 9床 XX 男 85岁 住院号：6140840 诊断：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血症 患者主诉：间断咳嗽、咳痰、 喘气4年余，近一年来无明显 诱因症状加重，咳白色粘稠痰 液，并有喘息、气促，活动后 加重。2017-01-05因受凉后咳 嗽、喘息加重一天，以“慢性 阻塞性