病案首页规范化管理_图例

1、曾跃萍曾跃萍病案首页的规范化管理病案首页的规范化管理 精细化管理的基石精细化管理的基石 首页首页数据是医院精细化管理的基础数据是医院精细化管理的基础完整、准确 首页数据质量直接影响首页数据质量直接影响医院服务能力评价医疗质量评价医保付费医院及科室疾病谱病案首页的制定与修订病案首页的制定与修订 19901990年年3 3月月2020日，卫生部卫医司字（日，卫生部卫医司字（9090）第）第1515号，关于医院号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年年，国家标准局：疾病分类与代码：，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T1

2、4396-GB/T14396-19931993，等效采用世界卫生组织，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年年，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国卫生部, ,卫医发卫医发【20012001】286286号号, ,关于关于修订下发住院病案首页的通知修订下发住院病案首页的通知, ,明确要求明确要求, ,住院住院病案首页填写病案首页填写要要求采用求采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年年，国家标准局：疾病分类与代码，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-

3、2001 等效采用世界卫生组织等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首页（住院病案首页（20122012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用内容：内容： 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减项目有增有减患者基本信息患者基本信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息费用信息费用信息管理信息管理信息管理信息管理信息项目填写齐全、准确项目填写齐全、准确基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说

4、明相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照的，仍按照卫生部关于修订下发住院病卫生部关于修订下发住院病案首页的通知案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号号）执行。）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手手写签名写签名或使用或使用可靠的电子签名可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写内填写适当阿拉伯数字。适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的栏目中没有可填写内容的，填写，填写“-”-”。如：联系人没有电话，在电。如：联系人没有电话，在电话处填写话处填写“-”-”。四、疾病编码：指患者所罹患

5、疾病的标准编码。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页五、病案首页背面背面中中空白部分空白部分留给各省级卫生行留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别政部门结合医院级别类别增加具体项目增加具体项目。基本要求基本要求 部分项目填写说明部分项目填写说明健康卡号：健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康的地区填写健康卡号码卡号码尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或等患者识别码或暂不填写暂不填写医疗付

6、费方式分为：医疗付费方式分为：1. 1. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2. 2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3. 3. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4. 4. 贫困救助；贫困救助；5. 5. 商业医疗保险商业医疗保险；6. 6. 全公费全公费；7. 7. 全自费全自费；8. 8. 其他社会保险；其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等）（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9. 9. 其他。其他。* * 在在“”内填写相应的数字内填写相应的数字“第第N N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。部分项目填写

7、说明部分项目填写说明年龄：年龄：年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式分数形式表示表示 2 2 年龄不足年龄不足1 1天的新生儿，填写天的新生儿，填写* * *小时。小时。 年龄不足年龄不足1 1周岁的（周岁的（1 1月月-12-12月）患儿，按照实足年龄的月龄月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如和日龄填写：如2 2月月1515天。天。2 2月月1515天天1616天天2020小时小时部分项目填

8、写说明部分项目填写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到从出生到2828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0天天产妇病历产妇病历应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿入院体重入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到要求精确到1010克克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克克部

9、分项目填写说明部分项目填写说明 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。职业：职业：按照国家标准个人基本信息分类与按照国家标准个人基本信息分类与代码代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要）要求填写，共求填写，共1313种职业种职业： 11. 11. 国家公务员国家公务员 13. 13. 专业技术人员专业技术人员 17. 17. 职员职员 21. 21. 企业管理人员企业管理人员 24. 24. 工人工人 27. 27. 农民农民 31. 31. 学生学生 37

10、. 37. 现役军人现役军人 51. 51. 自由职业者自由职业者 54. 54. 个体经营者个体经营者 70. 70. 无业人员无业人员 80. 80. 退（离）休人员退（离）休人员 90. 90. 其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童）部分项目填写说明部分项目填写说明联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码代码国家标准国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写： 1. 1. 配偶配偶 2. 2. 子子 3. 3. 女女 4. 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女 5. 5. 父母父母

11、 6. 6. 祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7. 7. 兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9. 8/9. 其他其他 * * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。（？），并可附加说明，如：同事。（？）部分项目填写说明部分项目填写说明入院途径：入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其

12、他途径入院。在在“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1. 1. 急诊急诊 2. 2. 门诊门诊 3. 3. 其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9. 9. 其他其他转科科别：转科科别：如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”“”转接表示。如内转接表示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。 * * 通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录部分项目填写说明部分项目填写说明入院时间：入院时间：指患者指患者实际实际入入病房病房的接诊时间的接诊时间出院时间：出院时间：指指患者患者治疗结束或终止治疗离开病治疗结束或终止治疗离开病房房的时间的时间死亡患者为死亡患者为死亡时间死亡时间（

13、应与死亡记（应与死亡记录的死亡时间一致）录的死亡时间一致）* * 记录时间应准确到分钟记录时间应准确到分钟* * 影响住院天数的准确性影响住院天数的准确性部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明其他诊断：其他诊断：除主要诊断除主要诊断外的其他诊断，包括并外的其他诊断，包括并发症和合并症。发症和合并症。 前后矛盾前后矛盾 十、删除了十、删除了“医院感染名称医院感染名称”。 ( (见新版住院病案首页项目修订说明见新版住院病案首页项目修订说明) )部分项目填写说明部分项目填写说明将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断出院诊断

14、”在患者在患者入院时是否已具有入院时是否已具有，分为：，分为：1 1. . 有入院时已明确有入院时已明确2. 2. 临床未确定入院时可疑临床未确定入院时可疑3. 3. 情况不明入院前有但不知道，住院后发现情况不明入院前有但不知道，住院后发现4. 4. 无住院期间发生无住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 应为应为2 2部分项目填写说明部分项目填写说明由编码员填写由编码员填写部分项目填写说明部分项目填写说明病理诊断：病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，

15、包括术中冰冻的病理结果。理结果。填写住院期间最主要的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）部分项目填写说明部分项目填写说明研究生：已取得执业资质研究生：已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师部分项目填写说明部分项目填写说明责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整

16、体护理指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。的责任护士。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。指对病案终末质量进行检查的护士。推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士护士部分项目填写说明部分项目填写说明全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式

17、我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明手术分级目录（手术分级目录（2014版）版）部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况部分项目填写说明部分项目填写说明实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题 考虑本单位的特殊要求考虑本单位的特殊要求 考虑当地医疗卫生机构的特殊要求考虑当地医疗卫

18、生机构的特殊要求 考虑医疗改革的需要考虑医疗改革的需要 信息采集流程的设计信息采集流程的设计 数据上报流程的设计数据上报流程的设计 主诊医生：主诊医生： 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。 肿瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小） N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：01，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-分期 对于无法采用TNM分期和0-分期方法进行评估的选择“不详” 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。北京版增加的内容北京版增加的内容要求填写要求填

19、写有创有创呼吸机时间呼吸机时间主要诊断为主要诊断为实体瘤实体瘤需填写需填写准确填写名称及进出时间准确填写名称及进出时间由护士评估后填写由护士评估后填写信息采集流程信息采集流程就诊卡：患者就诊卡：患者基本信息基本信息入院处：审核入院处：审核补充患者基本补充患者基本信息信息HISHIS系统：医师系统：医师补充医疗信息补充医疗信息病案系统：补充病案系统：补充分类编码信息分类编码信息病案首页病案首页IDID信息的准确性及完整性：信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。善、更改信息的需求，只有在住院环节中有

20、机会。医疗信息的准确性及完整性：医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。，否则无法进行补充。职业职业肿瘤诊断依据肿瘤诊断依据肿瘤分化程度肿瘤分化程度麻醉方式麻醉方式重症监护重症监护费用分类转换费用分类转换卫生部10类24项收费类别北京市38项收费分类病案首页收费分类病案首页收费分类数据标准数据标准1920s选医生的难题临床过程临床过程资源消耗资源消耗病例组合病例组

21、合VS医生甲医生甲医生乙医生乙医生甲医生甲医生乙医生乙DRGsDRGs起源起源DRGsDRGs系统的发展系统的发展选医生的选医生的难题难题1920s疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（D Diagnosis iagnosis R Related elated GGrouproups s，DRGsDRGs）：）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具DRGsDRGs的应用：的应用： 医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Paymen

22、t System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs概念及应用概念及应用DRGsDRGs分组的数据需求分组的数据需求最基础的数据20142014版版“BJ-DRGs”“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为分组程序将各类临床病例分为2626个个MDCMDC共计共计751751个个DRGDRG组组，较，较20132013版本版本DRGDRG组数有所增加，分组规则更加细致。组数有所增加，分组规则更加细致。BJ-DRGsBJ-DRGs分组路径分组路径43MDC,CC,MCC匹配DRGs分组器 （定义）匹配DRGs分组器 （

23、定义）MDCMDC（Major Diagnose CategoryMajor Diagnose Category）综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖1818个个MDCMDC评价的内容和指标评价的内容和指标低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。某个某个DRGDRG的费用的费用权重权重 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异 病情越复杂，往往治疗成本越高某个医院的某个医院的病例组合指数（病例组合指数（CMICMI） CMI值是某个医院的例均权重 CMI值跟医院收治的病例类型有关 CMI值高被认为是医院收治病例的评价

24、难度较大指标计算方法指标计算方法医疗服务绩效综合评价排名医疗服务绩效综合评价排名北京儿童医院北京儿童医院51北京儿童医院北京儿童医院532016年主要绩效考核指标（目标任务）医疗27分，病案首页相关12分，占医疗服务与质量的6成病案首页质量在绩效考核中的重要地位医疗31分，病案首页相关13.5分，占医疗服务与质量的5成住院费用诊断名称手术操作名称诊断名称手术操作名称离院方式：1.医嘱离院2.转社区医院入院时间出院时间2016年日常评价指标病案首页质量在绩效考核中的重要地位入院日期手术开始日期诊断名称手术操作名称主要绩效考核指标主要绩效考核指标主要绩效考核指标主要绩效考核指标重点病历病案首页填报

25、准确率检查 检查频率：每年检查频率：每年1-21-2次（次（5-65-6月、月、10-1110-11月月） 检查份数：绩效考核病历检查检查份数：绩效考核病历检查5050份份（医管局） （市卫计委160份） 检查范围：检查范围：共检查七大类共检查七大类1111项项 新生儿体重新生儿体重 新生儿出生体重新生儿出生体重 新生儿入院体重新生儿入院体重 离院方式离院方式 有创呼吸机有创呼吸机使用时间使用时间 颅脑损伤颅脑损伤患者入院前后昏迷时间患者入院前后昏迷时间 重症监护进出时间重症监护进出时间 诊断项目诊断项目 主要诊断选择主要诊断选择是否准确是否准确 其他诊断其他诊断有无漏填有无漏填 入院病情入院

26、病情是否准确是否准确 手术操作项目手术操作项目 主要手术及操作主要手术及操作是否准确是否准确 其他手术及操作其他手术及操作有无漏填有无漏填首页督导检查首页督导检查检查人员构成检查人员构成 检查小组组成检查小组组成2 2名临床医师名临床医师1 1名编码人员名编码人员判定标准：判定标准： 1111项中项中任何一项任何一项出现错误，整份病出现错误，整份病历均不得分。历均不得分。重点病历病案首页填报准确率检查61数据需求差异62数据需求差异 纵向：细化纵向：细化 细化度 临床需求：书写 应用匹配：DRG等模型匹配 横向：完整横向：完整 本次住院信息完整 主要诊断 其它诊断 肿瘤病理诊断 个体状态 住院

27、信息连续住院信息连续 医生编码员共同参与，编码工作前移医生编码员共同参与，编码工作前移细化影响细化影响编码原则改变：主要诊断选择原则编码技术性增强：选择、排序、配合（诊断与病理、诊断与手术、病历书写与编码）编码员角色变换：编码行为管理编码效果、需求变化：价值提高、责任加大编码系统编码系统字典库字典库编码工作的变化编码工作的变化64首页的填与报病案首页项目填写要求病案首页项目填写要求医生首页编码员病案首页数据采集接口标准病案首页数据采集接口标准首页数据集首页符合要求，报送符合要求，报送是否需要两份完全一样？首页的填与报首页的填与报65首页数据集首页的填与报首页的填与报66医生完成全部工作？医生完

28、成全部工作？解决方法解决方法1 1：编码员通知医生修改：编码员通知医生修改 工作有难度工作有难度解决方法解决方法2 2：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版 病案首页填报分为填与报，病案首页填报分为填与报，“填填”由医生进行，由医生进行，“报报”由编码由编码员完成员完成 “ “报报”严格要求编码符合严格要求编码符合ICDICD标准，同时确保数据符合接口标准标准，同时确保数据符合接口标准 “ “报报”的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和书写方法等书写方法等首页的填与报首页的填

29、与报 临床医师临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等） 编码员编码员：ICD-10、ICD-9（北京临床版） 相关工作人员：相关工作人员：患者基本信息、财务信息等 计算机程序：计算机程序：开发商、信息中心首页填报涉及的部门人员首页填报涉及的部门人员 主要诊断及手术、操作主要诊断及手术、操作正确选择正确选择 其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填写齐全填写齐全 诊断及手术、操作名称诊断及手术、操作名称书写规范书写规范 其他各类项目其他各类项目填写齐全、准确填写齐全、准确* * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体

30、现，避免漏诊，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊对于医师的要求对于医师的要求主要诊断及手术、操作主要诊断及手术、操作正确选择正确选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填写齐全填写齐全诊断及手术、操作名称诊断及手术、操作名称书写规范书写规范其他各类项目其他各类项目填写齐全、准确填写齐全、准确* * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊对于医师的要求对于医师的要求 主要诊断及主要手术、操作的主要诊断及主要手术、操作的判定判定 对于医师书写的诊断及手术、

31、操作的对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解正确理解 丰富的丰富的编码知识编码知识、经验经验 了解相关的临床知识，了解相关的临床知识，通读病历通读病历 * * 疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据对于编码员的要求对于编码员的要求编码员的权限编码员的权限编码员不可以独立诊断编码员不可以独立诊断病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断并编码辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病历记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码主管医师做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分

32、类编码原主管医师做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，编码员应调整并告知医生？删除？删除不可随意删除、漏报不可随意删除、漏报编码员的权限编码员的权限甲状腺危象甲状腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm):也称甲亢危象，或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴，是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见，却是甲亢严重的合并症，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。 主要诊断：经研究确定的导致患者本次

33、住院就医主要原因的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patientchiefly responsible for occasioning the patients s episode of care in hospital .episode of care in hospital .选自澳大利亚选自澳大利亚国家卫国家卫生数据字典生数据字典 That cond

34、ition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.of the patient to the hospital for care.选自美国选自美国AHAAHA、AHIMAAHIMA、CMSCMS、NCHSNC

35、HS核准的核准的20112011美国美国ICD-10ICD-10编码和编码和报告官方指南报告官方指南 主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断：主要诊断：一般是患者住院的理由住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十条 主要诊断是经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是疾病、损伤、中毒、症状、体征、异常发现，或者其它影响健康状态的因素主要诊断选择主要诊断选择症状、体征、异常发现为主要诊断症状、体征、异常发现为主要诊断 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断主要诊断选择主

36、要诊断选择疑诊诊断疑诊诊断 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断主要诊断选择主要诊断选择疑诊诊断疑诊诊断 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 ICD编码规则按照确定诊断进行编码 举例：举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 多个疑诊诊断未确诊，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择主要诊断选择本次住院针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为本次住院针对某种疾病的并发症进行治疗时，则

37、该并发症作为主要诊断主要诊断主要诊断选择主要诊断选择 手术治疗的患者手术治疗的患者 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断诊断：诊断：先天性肠闭锁（原病） 肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：手术：小肠部分切除术主要诊断选择主要诊断选择 手术治疗的患者手术治疗的患者 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断 本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊

38、断中写明例如：例如：切口脂肪液化 手术后伤口感染 术后伤口裂开 主要诊断选择主要诊断选择疑诊诊断疑诊诊断 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 ICD编码规则按照确定诊断进行编码 举例：举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 多个疑诊诊断未确诊，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择主要诊断选择 “xxxx术后术后” 本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“术后” 手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“术后”主要诊断选择主

39、要诊断选择 “xxxx术后术后” 既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断 既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“术后”的诊断主要诊断选择主要诊断选择根据入院目的不同诊断选择有不同根据入院目的不同诊断选择有不同 问题：漏填 填报不准确多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度烧伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断在同等程度烧伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断举例：举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤主要诊断选择主要诊断选

40、择“车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中创伤性胸腔积液S27.881主要诊断选择主要诊断选择多部位损伤，以对健康危害最大的损多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断伤或主要治疗的损伤作为主要诊断病历摘要：病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。主要诊断选择主要诊断选择多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。为主要诊断。应写明损伤

41、的部位及性质，不用模糊诊断 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断为主要诊断 主要诊断选择主要诊断选择以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断 举例：举例： 临床诊断：临床诊断：可卡因过量引起的昏迷可卡因依赖综合征 主要诊断：主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择主要诊断选择填写中毒物质的化填写中毒

42、物质的化学名称学名称产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或伴随疾病 举例：举例： 临床诊断：宫内妊娠37周 G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原则主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。随疾病。 举例：举例： 临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊

43、娠其它诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSA主要诊断选择主要诊断选择产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例：举例： 临床诊断：宫内妊娠37周 G1P1 自娩 会阴裂伤 主要诊断：会阴裂伤 其它诊断：宫内妊娠37周 G1P1 自娩主要诊断选择主要诊断选择产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，一般以产时、产后、产前的顺序进行选择，如果以上情况同时存在时，依据对分娩、胎儿影响大的情况选择主要诊断。肿瘤：肿瘤：以肿瘤为主要诊断： 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。血液系统恶性肿瘤

44、第一次化疗？血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗1. 恶性肿瘤治疗后首次复发主要诊断选择主要诊断选择医师漏填主要操作：异基因干细胞移植医师漏填主要操作：异基因干细胞移植 肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗 程或其他情况一律诊断 “xx复发”，根据具体情况主诊 的选择有所不同肿瘤：肿瘤：2. 2. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。3. 3. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。4. 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。恶性肿瘤做为其他诊断首选。

45、 主要诊断选择主要诊断选择 并发症或合并症为主要诊断并发症或合并症为主要诊断医师常习惯用医师常习惯用 “ “xxxx化疗后化疗后”的诊断的诊断后遗症：后遗症：以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断主要诊断：主要诊断：脊髓灰质炎后遗症手术治疗：手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术正确选择：正确选择：后天性马蹄内翻足 M21.574 脊髓灰质炎后遗症 B91xx01主要诊断：主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）正确选择：正确选择：偏瘫 G81.903 脑血管病后遗症 I69.801主要诊断选择主要诊断选择其它诊断的填写原则其它诊断的填写原则1.1. 填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填

46、写合填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2. 2. 下列情况应当写入其它诊断：下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。* * 其

47、它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGsDRGs分组有影响。分组有影响。入院后新发生的并发症、合并症、院内感染入院后新发生的并发症、合并症、院内感染转科病人转出科室已明确诊断并治疗的疾病转科病人转出科室已明确诊断并治疗的疾病其它诊断的填写原则其它诊断的填写原则3.3. 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。入其他诊

48、断。Z53多个术式时，多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行既有手术又有操作时，既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐一填写仅有操作时，仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作手术及操作填写原则手术及操作填写原则漏填呼吸机使用情况漏填呼吸机使用情况主要操作应主要操作应优先填写有创性操作优先填写有创性操作：有有创呼吸机治疗创呼吸机治疗、CPAP、BiPAP、体、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰

49、椎外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、穿刺、纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查、胃镜检查、胃镜检查等等无有创性操作，以花费多的检查性操无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作作为主要操作有创性操作可填写在检查记录栏中有创性操作可填写在检查记录栏中重复的检查只需填写一次重复的检查只需填写一次实际工作中应注意的问题ICDICD是疾病分类方法，不是疾病命名法是疾病分类方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分类命名法细、分类法粗命名不完整、分类完整命名局部研究、分类全面统计疾病命名与疾病分类疾病命名与疾病分类标准疾病标准疾病名称：名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。症状症状

50、/ /体征体征名称：名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，常用作某些疾病名称的补充。综合征综合征名称：名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。临床工作中的疾病名称临床工作中的疾病名称 其他其他名称：名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名称。 （2）同病异名的疾病名称。 （3）随意命名的疾病名称。 （4）与国际命名有冲突的特定含义的命名。* * 随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之变化。变化。临床工作中的疾病名称临床工作中的疾病名称

51、 术语标准和信息化术语标准和信息化 语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。词汇来表示相同的事物或现象。 如：自行车、脚踏车、单车 马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋 山楂、红果、山里红、胭脂果 医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等 卫生信息化近卫生信息化近3030年，突出问题信息孤岛，其重要原因：年，突出问题信息孤岛，其重要原因： 统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准 准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份构成成份 每行只书写一个诊断或手术操作名称

52、每行只书写一个诊断或手术操作名称 尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误规范书写诊断和手术操作名称规范书写诊断和手术操作名称疾病名称的构成疾病名称的构成病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 临床表现临床表现先天性 + 室间隔 + 缺损结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞癌 心肌 + 梗死 （透壁性、心内膜下、前壁、后壁、侧壁等） （急性、慢性、复发性） 发热 临床医师书写习惯与临床医师书写习惯与ICDICD分类不匹配分类不匹配 诊断中的特征信息在诊断中的特征信息在ICD-10ICD-10中无相应分类轴心中无相应分类轴心 病因：病因：原发性、继发性；免疫性、感染性 部位：部位：左右、单双侧 起病情况起病情况/ /疾病病程：疾病病程：急性、亚急性、慢性、迁延性 临床分型：临床分型：轻型、中型