临床各种管道护理总结供肝胆外科新职工讲课

1、 临床各种管道护理总结 供肝胆外科新职工讲课各种常见引流管的护理临床常见各种管道的护理一、脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。1、部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。2、目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。3、护理要点：引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格

2、的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病1 人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断

3、有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有:a.颅内压力低于0.981.47kpa(1015cmh2o)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出；b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照x线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出

4、，必要时换管。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后12日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过57日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶

5、或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入2 脑室内引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。二、颅内创腔引流：颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。1、位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其

6、是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。2、速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。3、量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置34日，一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。三、硬脑膜下引流：3 慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包

7、膜深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间固定与消毒a.用无菌透明贴膜或用bd无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出。b.注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次4 2 . 预防气栓空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善

8、并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。3.管路的护理a.对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。b.对接头处使用的三通阀或肝素帽发现松动或脱落时，立即更换。严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。c.对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。4.封管护理封管是置管护理的关键，封管液浓度配置合理，封管方法得当可延长 置管时间，防止并发症的发生。5 a. 封管液的选择 封管液主要有稀释的肝素钠盐水及生理盐水，目前认为肝素钠盐水优于生理盐水。肝素钠盐水封

9、管液的配置方法是：用0.9%的生理盐水250 ml加肝素钠1.25万u。b. 封管方法 输液完毕，用注射器抽取肝素钠稀释液35ml，常规消毒肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽 治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发生血肿并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。五、picc的维护日常维护及使用输液前：输液前，用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液输液后：1、输液完后，用20ml肝素生理盐水封管。浓度： 10100单位/毫升以连续脉冲方式（一推一停）注入生理盐水，当剩余最后2ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即

10、脉冲冲管、正压封管）2、封管后，再用酒精或碘伏棉签清洁肝素帽。6 如果治疗中：1.脂肪乳、白蛋白、tpn或甘露醇等后2.前一组速度快后一组速度慢的中间一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠静滴方式冲管！每七天的护理1、严格无菌操作2、一定要顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜注意：避免牵动导管。严禁回送导管，避免感染3、一定要记录换药维护前穿刺点处导管刻度。4、检查穿刺点有无发红、肿胀或渗出物，发现应及时局部处理。5、从中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清洁穿刺点、皮肤、导管体外部分和连接器及肝素帽;（酒精起清洁皮脂的作用）6、消毒范围：以穿刺点为中心，上下10cm、

11、左右达到臂缘;7、取下原有接头（肝素帽或可来福），消毒连接器的螺旋头，用无菌方式打开接头包装，用生理盐水预充接头，排空接头中空气;连接接头并消毒，用预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲冲管并正压封管。再次消毒接头。7 8、维护注意事项a.b.c.d. 不能用10ml以下的注射器 不能高压注射造影剂 不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管； 导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，避免导管进出体内e. 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理；f. 经常并嘱患者观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，发现应及时作局部处理六、胸腔闭式引流的目的与适应症：1、目的:引流胸腔内渗液、血液及气体；重建胸膜腔

12、内负压，维持纵隔的正常位置；促进肺的膨出。2、适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。 胸腔闭式引流管的安置部位于方法：胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部x线检查结果确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1.52cm的橡皮管，不8 易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。 胸膜腔引流管的护理：1、保持管道的密闭 随时

13、检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。2、严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；每日对穿刺点和周围皮肤用碘伏进行数次消毒，并以无菌敷料保护，如敷料潮湿应立即更换，防止感染引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶闭式引流主要靠

14、重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位，有利于气体的引流和呼吸；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压和滑脱；定时挤捏引流管一旦引流管管腔堵塞，（挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出）即失去其引流功效，胸膜腔内的空气便无法引流出来，严重时胸腔9 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏注或使用负

15、压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。水封瓶在使用前需先倒入无菌生理盐水，并在瓶身上贴1长胶布标明液体面的高度、倒入液体量、日期和开始时间。气胸做胸腔闭式引流一般无血性引流液，若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。5、拔管：一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，x线胸片示肺膨胀良好无漏10 气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱

16、布8厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。七.腹腔引流管的护理 引流管通过缝线固定于皮肤，均接无菌引流袋，每根引流管均应注明放置部位。腹腔引流袋固定的位置应低于腹壁戳孔平面，防止引流液逆流引起腹腔感染。对于卧床患者，应将引流袋妥善固定于病床两侧既要保证引流管无扭曲和受压，又不可过度牵拉引流管；协助卧床患者翻身或更换体 位前，应先妥善固定引流管，防止因牵拉导致引流管脱出；患者下床活动前，应先将引流袋妥善固定于患者 的衣裤上面。保持引流管的通畅，护士应经常挤压引流管，一般 每隔 1 2小时挤压 1次。

17、挤压时左手固定近端( 引流管靠近腹壁戳孔的一侧 ) ，防止因牵拉引起患者疼痛和管道拔出，右手向远端用力牵拉并挤压引流管，反复挤压数次。准确记录每小时引流量、颜色和性状等。在病情允许的情况下，应该尽量采取半坐卧位，这样不但使患者舒适，而且有利于腹腔内渗出液的充分引流和使胸廓活动更为充分。从而尽可能的预防肺部感染、膈下积液和腹腔积液诱发感染。促进肺功能及早恢复。严格无菌操作：腹腔引流袋一般每日应该更换 1次更换前应先夹闭引流管，倾倒引流液。更换时要求严格 执行无菌操作原则。首先，应夹闭引流管，将引流袋与引流管分离；然后，用棉签消毒引流管内、外口，消毒时遵循由内向外的原则；最后，连接无 菌引流袋 ，

18、挤压引流管保持通畅。护士应密切观察腹壁戳孔处有无渗血、渗液、 脓性分泌物 以及皮肤红肿等异常情况。11 并发症 的观察：1，出血 一旦出现引流液量增多、颜色鲜红。应考虑腹腔活动性出血可能。应及时通知医生，加快输液速度，遵医嘱应用血管活性药物 ， 输入血或血浆补充血容量 ， 一旦诊断为腹腔活动性大出血， 应该积极行手术止血。2腹腔感染. 。一旦腹腔引流液由淡红或淡黄的清亮液变为黄褐色或白色、粉红色粘稠液体，患者出现发热，外周血白细胞和中性粒细胞明显升高等情 应及时留取各腹腔引流管的引流液，作细菌培养及药敏，选择敏感抗生素进行治疗。7.1、t管引流的护理：主要目的：引流胆汁;胆总管切开后，可引起胆

19、道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经t管溶石、造影等。支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。1、妥善固定: 术后除用缝线将t管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可以固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，避免将t管拔出。2、保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流带的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。t管

20、不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流12 通畅。若术后1周内发现阻塞，可用细硅胶灌插入管内行负压吸引。1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万u低压冲洗。3、观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄色或黄绿色，清凉无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示单到下端有梗阻的可能。4、预防感染：严格无菌操

21、作。长期带t管者，应定期冲洗，每周更换无菌引流带。引流管周围皮肤每日以0.5%碘伏消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行t管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后的反应和激发感染。5、拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管实验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放23小时，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。7.2 腹腔双套管的护理13 腹腔双套管一般置于胰肠吻合口腹腔双套管的体外部分要妥善固定。区分内外套管

22、，准确连接。外套管接冲洗液持续冲洗，内套管接低负压吸引（0.020.04kpa）。将引流管体外离腹壁20cm处用胶布固定在腹壁上。远端的吸引管用别针固定在床单上，并保持体外吸引管有一定长度，便于患者在床上活动。在整理床单、翻身擦背及做各种治疗时，防止引流管打折、扭曲、脱14 落及断落。如发生脱落管可立即在无菌操作下更换并重新置入。 2.4 保持引流通畅 保持双套管引流通畅是胰头 癌术后护理的重要环节。引流管堵塞的原因主要是:手术创面大，术中切断腹腔淋巴管致渗血及淋巴渗液多，引流液粘稠;双套管密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。根据引流液的颜色、性质观察有无术后各种并发症的发生，

23、为病情提供动态信息。如引流液颜色呈血性，并伴有脉速和血压下降，应考虑大血管受胰液的腐蚀继发出血;如引流液含有胆汁、肠液，其颜色呈黄、绿色，肠液伴有粪臭味，应考虑胆瘘、肠瘘的可能;如引流液含有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量10002000ml左右，则为胰瘘的可能，应及时抽取标本做淀粉酶测定，为诊断提供可靠依据。一旦发生上述情况，应立即通知医师，并给予对症处理。2.6 严格无菌操作 保持管道装置连续、密闭。管道连接处用无菌纱布包裹，每天更换引流瓶及吸引器连接管，用1200的84消毒液浸泡。冲洗液应现配现用，及时倾倒引流液。伤口处每日换药，管道连接处及切口周围每周行细菌培养。 2.7 拔管指征

24、一般术后待冲洗液颜色清亮，无坏死组织吸出，引流物明显减少时，可将引流管稍拔出体外。待引流液进一步减少，而后停止冲洗1周，观察引流液术后早期提供全部补偿系统，做好皮肤、头发、口腔、会阴部及各引流管的护理。保持切口周围皮肤干燥，局部皮肤涂氧化锌软膏，以防止引流液对皮肤的浸润和腐蚀。定时协助患者翻身，做床上被动锻炼，教会患者四肢肌肉收缩等主动锻炼。在病情稳定、患者活动耐受力增加的情况下，给予部分补偿系统，鼓励患者在固定好引流管后下床活动，并说明早期活动的意义。 15 7.3 ptcd的护理目的：引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内高压，改善肝功能，减少毒素吸收，为进一步手术创造条件，提高手术安

25、全性，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。 引流方法：在x线电视和b超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。术后护理：卧床休息24小时，监测脉搏、血压、呼吸每2小时一次，连续4次平稳后可延长时间；保持引流管固定、通畅，防止脱落；观察引流量、颜色、性质；如引流不畅，导管阻塞，应检查原因，协助医生作进一步处理。 并发症的观察：1、胆汁性腹膜炎：持续剧烈的右上腹痛，发热并伴有腹膜刺激征，白细胞升高2、腹腔内出血：

26、在肝硬变的基础上行ptcd更易出血，患者可出现面色苍白，血压下降，脉搏细弱等症状3、中毒性休克：aosc患者易出现此并发症，表现为深大呼吸，烦躁不安，持续高热，白细胞增高，血压下降，四肢湿冷 16 八.一次性人造肛门袋适用于结肠造口或人工肛门。1。更换人工肛门袋首先用生理盐水或酒精清洁造口及周围皮肤，并擦干皮肤。测量造口大小，然后在肛门袋粘贴纸片中心剪除多余部分。撕去保护纸片，将造口袋直接贴在造口周围皮肤上，使造口之肠管突入肛门袋内，贴时避免皱折。每次排便后注意从袋内清除粪便，保持清洁。护理皮肤粘膜护理 造口处用凡士林纱布覆盖 ,及时清除造口周围的粪便及肠液 ,用温水清洗干净 ,涂以氧化锌油保

27、护。扩张造口 开放造口 1 周 ,即可开始扩张造口 ,戴上手套 ,用食指涂以石蜡油 ,徐徐插入造口至第二指指关节处 ,在造口内停留 12 分钟。每日1次 ,1 周后改为隔日 1 次。扩张造口时 ,动作应轻柔 ,手指插入造口不宜过深 ,以手指通过腹壁肌层至腹膜层为宜。如患者精神紧张应嘱其张口呵气 ,防止增加腹压。定时排便训练 开放造口后 ,每日定时由造口处注入生理盐水 80100ml 或饮凉开水 300400ml ,以刺激排便。观察造口情况 注意造口肠管有无水肿、渗出血、回缩、脱落以及血运情况等。如发现肠管粘膜失去光泽 ,颜色暗紫并带有恶臭分泌物 ,提示肠管坏死。九、各种导尿管的护理;目前用的较

28、多的是气囊导尿管，它具有许多优点，操作简便，内固定稳定，刺激性小，无需胶布固定，插入后与尿道密合度大，能有效的保持尿失禁患者会阴部干燥 ，有效的预防褥疮。保持尿管通畅，引流管放置妥当，避免受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，以致观察、判断病情失误。保持尿道口清洁，每日用0.5碘附擦拭尿道口及导尿管近端( 10cm) 2次，大便污染时及时消洗消毒，储尿袋及引流管放置应低于耻骨联合，防止尿液逆流。多喂患者温开水，有足够的尿液保持自然的冲洗尿道系统。尿管更换时间：目前有两类引流系统 ：导尿17 管与引流袋预先密封连接成为无菌的密闭引流系统，2 周左右更换整套装置，这种装置可使菌尿发生时间推迟；另一类是导

29、尿管与引流袋预先不连接，定时更换集尿袋。有资料表明，不同材质的尿管留置时间的长短不同，一般情况下橡胶尿管每周更换1次，乳胶尿管2周更换1 次。硅胶导管组织相容性好，刺激性小，每月更换 1 次。有研究指出为防止膀胱结石形成及尿管堵塞，可据患者尿液 p h选择换管的时间：p h值小于6.7为非高危引流留 管堵塞者，可以间隔4周换管；而p h值大于6.8为高危引流管堵塞者，间隔时 间为 2周。集尿袋更换时间 目前多不主张每天更换集尿袋，频繁更换尿袋会破坏密闭引流系统，造成导尿管末端与集尿袋连接处污染，导致感染率明显增加 但究竟问隔多长时间更换，尚存在争议较多研究建议 7天更换一次尿袋，留置尿管 l

30、0天以上尿液有混浊、结晶现象者，每周更换2次尿袋。但也有研究建议集尿袋3天更换一次，7天更换一次则间隔时间太长，尿培养细菌阳性率增加。频繁倒空集尿袋固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。尿道内置气囊导尿管者，气囊注水1020ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。18 2、定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24小时总尿量，以判断双侧肾功能。3、保持引流通畅 引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在几

31、小时无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管23日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常23日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，19 避免发生膀胱肌无力。留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后810日拔除；前尿道吻合术后23周，后尿道会阴复位术后34周拔

32、除。目前临床常用的管道有很多，它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。十、 胃肠减压术目的：利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性；通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化协助诊断。1、核对医嘱，评估病人。2、根据病情、年龄选择合适的胃管。3、按要求正确安置鼻胃管，并妥善固定。4、调节胃肠减压器的负压，连接胃管。5、胃肠减压期间，每日给予病人口腔护理。6、胃管不通畅时，遵医嘱用

33、20ml的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。但食管、胃手术后要在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血。7、注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量。注意事项1、插管动作要轻稳，以免损伤黏膜。20 2、插管过程中发生呼吸困难、发绀等症状应立即拔出，休息片刻后重插。3、胃肠减压期间，观察病人水、电解质情况及胃肠功能恢复情况。 胃管的护理1.1胃管妥善固定，我科采用3m真丝胶布固定予鼻部，且每日更换，防止脱落。管道做好标记，以记号笔在胃管插入深度45-55cm处标记，即胃管头端应插至胃幽门窦前区,且在胃管上用布胶布注明置管深度及日期，且在护理记录单中详细记录。负压引流袋别针固定于床边。长

34、短适宜,防止翻身时引起牵拉脱出。1.2保持负压引流袋的有效引流，负压引流袋在负压状态，及时倾倒引流液，以免影响引流效果，每日更换负压引流袋。1.3保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。正常引流液为清亮或草绿色，若引出鲜红色或咖啡色液体，提示有出血可能，及时报告医生，配合处理。1.4胃管留置期间，协助患者行口腔护理每日两次，评估口腔的ph值，以便于选择合适的漱口液;观察患者口腔薪膜有无损伤、溃疡、感染及咽部不适的症状;床边备有漱口液，每日漱口4一5次，保持口腔清洁、舒适。口唇部予石腊油外涂，有些患者自制黄瓜片、柠檬片等敷予口唇部;嘱多休息，勿多语，避免震动引起胃管与咽

35、喉部猫膜的刺激，引起不适。1.5胃肠减压期间注意事项。严格禁食、禁水，按医嘱须口服药物时，如片剂要研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，注人后夹管印而n，以免药物吸出。1.6胃管留置时间长，做好患者及家属的心理护理，切不可擅自拔除;一般术后5一7日，待肠蠕动恢复后，方可拔除。三腔两囊管的护理21 目的1. 抽吸尽胃管内积液（血），积气，减轻胃扩张。2. 肝硬化病人食管-胃底静脉破裂出血的压迫止血。3. 了解胃液的量及性质，为临床上判断疾病和治疗提供依据。 护理1. 放置三腔管气囊压迫时间不超过h，每隔h气囊放气-ml，以防食管胃底黏膜发生糜烂，坏死。2. 气囊压迫h后胃管内仍有鲜红血液吸出，应立即

36、报告医生。3. 记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水，电解质时参考。4. 每日口腔护理次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。5. 防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊阻塞咽喉导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪断二囊管。6. 胃肠减压器负压维持在ka以利引流7. 出血停止h后，方可从胃管内注入药液，注入前要认清标记，严防灌错到食管气囊或胃气囊，引起气囊破裂。8. 肝病病人为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入药液，促使肠道内积血和其他含氮物质排出，同时抑制肠道细菌以减少氨的产生。22 9. 出血停止h后，可考虑拔管，拔管

37、前先完全抽去气囊 排出性管道 监测性管道 综合性管道1、供给性管道 特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。2、排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。

38、3、监测性管道 指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。4、综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管23 进食。2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。 护理对策.1、保持通畅必须保证进出通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。不通畅不仅起不到应

39、有的作用，而且易误导观察结果。经常观察记录引流物的性质和量。如无物流出应检查可能管道被堵塞。2、 标志分明 各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。3、 准确留置有的管子要做到准确留置，如鼻导管吸氧，对立即给氧病人以9.5cm为固定插入长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人测鼻尖至耳垂长度的2/3插入较为适宜。鼻饲管插入长度男性为4243cm，女性4041cm为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。4、 固定牢靠维持其良好的固定，妥善安全放置。严防脱出或误拔，病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断

40、或受污染。5、 保持清洁经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。皮管置时过久或被污染、腐蚀应调换皮管，保持清洁。注意要点1、在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每日更换1次。2、严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体24 外溢。3、有效地防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。4、严格统计并记录出入液量，输液输血滴数要控制，从而保持输入量和引出量平衡。5、如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意持负压状态。管道的护理属于基础护理。护士应明白导管的放置位置，掌握

41、各管道的作用及如何护理的基础知识。要加强理论的学习，掌握其相关知识。在心理上切莫小看这些管道，更不可疏忽大意或掉以轻心。并经常检查各种导管，注意观察引流液的性质和数量变化并做好记录，保持其通畅，发挥其应有的效能。 25 羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃

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48、蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿

49、蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿

50、腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇

51、膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈

52、膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿

53、芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇

54、艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇

55、莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈

56、莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆

57、莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆

58、蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿芆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃