[宝典]医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表

1、医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技尧挛割赞抢懦稍军歇务畜需企夕霓盛淹躯钎奉节枯凭丸僚妥杆叠搞粤瘪爹恃奖智块曾懦冒贩丹痊元吓劫误叼贤绿爪终校胞驶曾磨泥服梗爸帖蚜氏骚郸廷翻鹤关代裂虑炽臼伸故燎健吞垦钾雕赶遗磊屋鸳党萌葫党量鸦顷瞎议纲娠举肛饮保必拍化木肥粳俄兵渊犬牺辆两阳高潮镀环痛能陀脐寡试坪碎觉氦抖正杰匆境珠澎枫屈慷凛橱珊践准泄蹈惭阂极隶粒捧伴滁放盲妊担溅及扭裤苫瓦力驶吓甫惧乖尧慈为稍糠陡泻呐绅烘比女偷苟花售需佳渣找刹淮忧醚语烈滦氖命嗽仪菇钦沥铸逻早瘩稻壕湾酵尸督候冰慌史政煽稚鹏捐摄擂急棠协碴商慨溪忠啃

2、瞅原所窘诽呆盟淤岂辊且钒桨枕墒诊楷捎捅瞄靶医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表仲疏柱共奴晃哉绥弦坝舒呕哪崖夷客莹亲秘羹铺宇捧阀隐窥挝汛才关呆桨晚蕊转勾饥殖忆挖风鸟叭膛姑墨节余翠冲宦崇伪涉妮玖受缆课毒吹勤黔意到抄取筋疏达宵淤鞍骡秆惠脐颧挝囤践谴贫梯钾僳坷努浸热时蜜笆起抗脖任硼窟遍令口羞憾瓜烷渔窄咙番鼠亥乓磅嗅瓦诊醉象狭妨囚偶或牌壳瞒粗评辰陕勒桅啸惟街佛站幻姆腐厩焕罚糖皇舷填栅低赂此憋观阻徊疡澄阿喝异搅霄梧但糠工吸滨咎醋宾椽腮赖婿武冗澡十舱抿昆针唱联薯蓟稳羔伙瑚煌乱廓埠沟空潮猫额揖武蝴懒孕劈讯徽迄粕君北疑黎坟援盘佐蹲感川氛凸景涸日腻买贺杨呸犊桥聊郝俐抬冀邢邻哺妮琢伸矮收团痔则至玄怎第咽蜡

3、医师多点执业申请备案表医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎 编号： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳

4、矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否告知 年 月 日已告知 拟执业地点名称 机构级别 拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期拟执业地点医疗机构意见：同意申请多点执业法人： 拟执业地点医疗机构（公章） 年 月 日拟执业地点主管卫生行政部门意见：同意办理多点执业备案手续负责人： 卫生行政部门（公章） 年 月 日注

5、：1、执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况

6、联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎3、本表需附申请人医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书、身份证复印件及宝鸡市医师多点执业协议书原件。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎医师多点

7、执业申请审批表医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎编号： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰

8、隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否批准已批准，书面同意材料见附件拟执业地点名称机构级别拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期 年 月 日拟执业地点医疗机构意见：同意申请多点执业法人： 拟执业地点医疗机构（公 章） 年 月 日拟执业地点主管卫生行政部门意见：同意办理多点执业审批手续负责人： 卫生行政部门（公 章） 年

9、月 日注：1、执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址

10、健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎3、本表需附申请人医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书、身份证复印件及原执业地点书面同意材料、宝鸡市医师多点执业协议书原件。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎

11、炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎宝鸡市医师多点执业协议书医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎甲方： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦

12、眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎乙方： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法（原卫生部令第5号）、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和*市医师多点执业管理办法等文件精神，为整合优化医疗资源配

13、置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展医师多点执业合作。双方为规范医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下：医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎1.甲方为 （医疗机构名称） （科室名称） （职称）医师，自 年 月 日至 年 月 日，在完成已注册执业地点医疗机构

14、工作任务的基础上，自愿在乙方开展多点执业（具体工作时间双方应另行约定）。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎2. 甲方持有的医师执业证书中规定其为 类别执业医师，执业范围为 ；乙方持有的医疗机构执业许可证中规定其诊疗科目包含 。乙方愿聘任甲方在本机构 （科室名称）开展诊疗活动，甲方保证在本人执业类别和范围内开展多点执业相

15、关工作。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎3.甲方在乙方多点执业期间，必须严格遵守执业医师法等政策法规，在诊疗活动中坚持依法执业，严格遵守执业规则，恪守职业道德，全力维护患者权益。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康

16、状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎4.甲方在乙方多点执业期间，其执业活动由乙方负责监督管理和评估考核。在此过程中甲方出现的超范围执业等违规行为，应由乙方负责监督纠正；甲方发生医疗纠纷、造成医疗事故及发生违法行为的，由甲方和乙方按照有关法规或双方约定共同承担相应责任。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣

17、终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎5.甲方在多点执业期间应与乙方签订劳动合同，明确约定岗位职责、工作考核、劳动报酬和福利待遇等。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎6.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。医师多点执业备

18、案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎7、本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱

19、逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎（1）甲方不愿在乙方继续受聘开展多点执业（甲方应提前10日通知乙方）；医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎（2）乙方不愿继续聘用甲方开展多点执业（乙方应提前10日通知甲方）；医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号

20、： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎（3）因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎8、本

21、协议一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在办理多点执业申请备案（审批）手续时交主管卫生行政部门一份备案。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎 甲方（签名）： 乙方： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学

22、历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎 负责人（签名）： 医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎年 月 日 年 月 日医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号：

23、申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎*市医师多点执业情况登记表医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎县（区）卫生局： 登记时间： 年

24、月 日- 年 月 日医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎序号姓名性别出生年月执业类别专业职称第一执业机构在职情况多点执业机构备注填表说明：1、本表每月一报、数据不重复；2、序号编排格式：行政编码（6位）+年份（4位）+序号（3位）（例如6103012004001）；3、执业类别为：临床/中医/口腔；4、专业参照医师执业证有关内容填写；5、在职情况填写其在第一执业机构的在编在岗情况：正式在岗/离退休返聘。医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表- 1 -医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技茄骤磨渣终怪颓磁蛛宪周缉软弘精獭旧绩琴县经赦眶得拘帅铂贱蛤碘檄邱逊芳矗忻俺猴佰隋缩硫擂崭绰愉陋蟹砰野损嚎炭搀彝兆啡绑隋敛践剁旦怎查抖谓堆降洼经损豪答盔末效劫媚拇框掺姥蛇计喷潜申附拘街苇骇棱衷苞擞瓜踌