室早的危险分层及治疗选择_张萍

1、室早的危险分层及治疗选择北京大学人民医院北京大学人民医院张张 萍萍主要内容n室早的定义室早的定义n室早的流行病学室早的流行病学n室早的危险分层室早的危险分层n室早的治疗选择室早的治疗选择定义n室早室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。常电激动。n分类：分类：n单发和成对发放（成对室早），还可成串连发单发和成对发放（成对室早），还可成串连发3535次（成串室早）次（成串室早）n偶发和频发（频发室早，偶发和频发（频发室早，3030次次/h/h）n单形和多形单形和多形n单源和多源单源和多源流行病学n发病率：发病率：居首位居首

2、位n一般人群：高达一般人群：高达70%90%。n年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长 7585岁：一次岁：一次24小时的小时的Holter检查检查 90%以上的人有室早，以上的人有室早，n性别：伴有器质性心脏病性别：伴有器质性心脏病 男性室早比女性高男性室早比女性高40%，而成对室早将高出，而成对室早将高出60%室早的流行病学发病率：发病率：居首位居首位n一般人群：高达一般人群：高达70%90%n方法：方法：采用不同的检测方法，采用不同的检测方法，VPB的检出率不同。的检出率不同。 健康人中室早的检出率为健康人中室早的检出率为 常规心电图法：

3、常规心电图法：5% 动态心电图法：动态心电图法：24h：50% 48h：75%n年龄：年龄：随年龄增长随年龄增长VPB的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加 婴幼儿婴幼儿11岁岁 1% 女性女性疾病与室早疾病与室早n室早与冠心病：室早与冠心病：n心肌梗死（心肌梗死（MI）最初）最初23天中天中VPB的发生率可达的发生率可达85%91%，随病程的后延，随病程的后延VPB的发生率显著下降的发生率显著下降10%左右。左右。n1月后月后1年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%n有研究发现，冠心病病人的有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退而增加，当EF小于小于

4、40%时时VPB的发生率为的发生率为15%18%，而心功能正常者仅，而心功能正常者仅5%7%。n室早与左心功能不全：室早与左心功能不全：Holter显示随着显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升下降，室早和短阵室速发生率上升，CHD伴伴LVEF正常患者室早发生率正常患者室早发生率5%，伴，伴LVEF40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达发现心衰患者室早二联律或多形性可达7195%室早的流行病学n高血压与室早：高血压与室早：伴伴LVHLVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%10%2%10%n风

5、心病与室早：风心病与室早：无心功能不全发生率无心功能不全发生率7%7%n肥厚型心肌病与室早：肥厚型心肌病与室早：HolterHolter：47%64%47%64%，与心肌肥厚程度有关，与心肌肥厚程度有关n扩张型心肌病与室早：扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近几乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短阵室患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，速，随疾病的恶化而增加，n二尖瓣脱垂与室早：二尖瓣脱垂与室早：室早发生率室早发生率43%56%43%56%（乳头肌异常张力、腱索增（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺

6、的异常增高和复极异常）n先心病与室早：先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发法乐氏四联征术后室早频发室早的流行病学n昼夜节律：昼夜节律：全天全天24h的室早有两个高峰的室早有两个高峰 清晨清晨 下午下午35点点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。n运动反应性：运动反应性： 多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多新出现或数量增多室早的流行病学n自然变异率自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为这种现象称为室

7、早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率5070%室早的流行病学危险分层一、一、 LownLown氏分级氏分级19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早心肌梗死患者伴发室早的危险分层的危险分层 级以下：级以下：轻度室早，轻度室早， 级：级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，室早危险度高，有着较高的猝死预警意义， 并应进行适当的干预性治疗。并应进行适当的干预性治疗。等级等级定义定义0 0无室早无室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成对、连发的室早成对、连发的室早b3个连发的室个连发的室早早(

8、短阵室速短阵室速)R on TR on T室早室早危险分层二、二、MyerburgMyerburg分级分级 MyerburgMyerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为MyerburgMyerburg分分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0 0无无A A单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（19次次/h）C C连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发

9、）；成串或连发（35次连发）次连发）3 3常见（常见（1029次次/h）D D非持续性室速（非持续性室速（630次连发次连发）4 4频发（频发（30次次/h）E E持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）危险分层三、三、SchamarothSchamaroth室早的分类室早的分类根据室早的根据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，形态，SchamarothSchamaroth提出了功能性室早和病理性提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅2

10、0mm1010mmmm 时限时限0.14s0.14s0.14s 切迹切迹少见少见多见多见STST段段 等电位线等电位线无无存在存在T T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖危险分层四、室早指数：四、室早指数：室早危险分层的指标室早危险分层的指标n19681968年，年，BuechnerBuechner提出提出n定义：定义：早搏指数（早搏指数（Prematurity Prematurity index,PIindex,PI）是指早搏的联律）是指早搏的联律间期间期 与前次心律与前次心律QTQT间期的比值。间期的比值。n公式：公式：室早指数（室早指数（PIPI） = RR= RR （联律间期）（联律间期

11、）/QT/QT间期。间期。n判定：判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PI PI0.850.85：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤 0.85 0.85：相对安全。：相对安全。危险分层同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。A A条：室早的联律间期条：室早的联律间期400ms400ms，室早指数，室早指数0.950.95B B条：室早的联律间期条：室早的联律间期350ms350ms，室早指数，室早指数0.830.83，该次室早诱发了室颤。，该次室早诱发了室颤。四、室早指数：四

12、、室早指数：危险分层n机制机制：n室早指数越小就越靠室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引动脉压下降明显，引发升压反射时交感神发升压反射时交感神经的活性则高，越容经的活性则高，越容易引发恶性心律失常易引发恶性心律失常。收缩期舒张期AB危险分层五、心室的易颤指数五、心室的易颤指数n有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数n该指数该指数= RR= RR QT/RRQT/RRn判定：判定：易颤指数易颤指数1.4的室早易引发的室早易引发室颤室颤 易颤指数为易颤指数为1.1-1.4

13、的室早易引发的室早易引发室速室速。危险分层六、六、R on TR on T室早室早n在室早的危险分层中，在室早的危险分层中，R on TR on T室早是室早是最具潜在危险的室早最具潜在危险的室早nT T波的峰顶是心室两种不应期的分界波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到奋性从零正在逐渐恢复到100%100%，而，而T T波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms被称为被称为心室易颤期心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发落入此期的室早如同导火索，可引

14、发室颤，室颤，ERP RERP危险分层六、六、R on TR on T室早室早 发生率很低，发生率很低，n急性心梗前急性心梗前2424小时：小时：R on TR on T室早仅占室早仅占2%2%。而且不是所有。而且不是所有R on R on T T室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤n急性冠脉综合征发生后急性冠脉综合征发生后10min10min内：内：R on TR on T室早的发生率为室早的发生率为8%8%，但此期仅有，但此期仅有4%4%的室速或室颤被的室速或室颤被R on TR on T室早引发。室早引发。nR on TR on T室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与室

15、早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。等相关。治疗的选择一、功能性室早：一、功能性室早：常见但不需要治疗常见但不需要治疗 是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。特征：特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻； 发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因发生时常伴交感神经的兴

16、奋高或有交感兴奋的诱因 发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化 抗心律失常药物的疗效差；抗心律失常药物的疗效差； 心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常 心电图室早的心电图室早的QRSQRS波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又宽又低。波又宽又低。二、治疗要慎重：二、治疗要慎重：CASTCAST试验的启示试验的启示 CAST CAST试验：试验：心律失常药物抑制试验心律失常药物抑制试验 正式试验（正式试验（1987-1

17、9921987-1992年）年） 药物药物: : 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：入组： 心梗后心梗后6d-26d-2年；年； 8080岁；岁； EFEF值：值：6 - 90d55% 6 - 90d55% ，90d 90d 2 2年年40%66次次/h/h或短阵室速或短阵室速(15(15次次) ) 结果结果：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：19891989年年4 4月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺） 死亡率死亡率7.7% 7.7% vsvs 3% 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验

18、，英卡胺、氟卡胺停止试验 （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）月公布中期试验结果（乙吗噻嗪） 死亡率死亡率2.3% 2.3% vsvs 0.3% 0.3%，乙吗噻嗪停止试验，乙吗噻嗪停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率 治疗的选择二、治疗要慎重：二、治疗要慎重：CASTCAST试验的启示试验的启示（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全史的里

19、程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。性研究最重要的事件之一。（2 2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性性 肌力、致命性心律失常有关肌力、致命性心律失常有关（3 3）美国）美国FDAFDA规定：规定：I I类药物不能用于心梗后无症类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常的恶性室性心律失常 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物临床应用类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战的安全性受到了质疑与挑战治疗的选择治疗的选择三、多数室早不

20、需积极的抗心律失常药物治疗三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗 多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不

21、针对伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。能、降压、扩冠、改善心肌供血等。 选择药物时，首选选择药物时，首选受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度四、心肌炎后室早：多数治疗过度 病毒性心肌炎临床分病毒性心肌炎临床分4期：期：急性期：病毒感染伴心脏症状，病程急性期：病毒感染伴心脏症状，病程6个月内；个月内；恢复期：心脏症状逐渐改善，病程恢复期：心脏症状逐渐改善，病程1年以内；年以内；慢性期：病情反复迁延

22、不愈，超过慢性期：病情反复迁延不愈，超过1年以上；年以上；后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。 治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度四、心肌炎后室早：多数治疗过度n少数症状严重者：针对性药物治疗少数症状严重者：针对性药物治疗n症状消失后：继续治疗症状消失后：继续治疗2 3个月个月n随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存在复杂性随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存在复杂性室早时，需室早时，需继续治疗继续治疗23个月。个月。n一般情况下，一般情况下，急性期急性期6个月后个月后不再进行抗心律失常药物治疗，不再进行抗心律失常药物治疗

23、， 五、需要格外重视的室早五、需要格外重视的室早有有眩晕、黒朦或晕厥眩晕、黒朦或晕厥等等有有器质性心脏病器质性心脏病，如冠心病、，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、心脏扩大、LVEF40%LVEF1000010000次次/ /分，不耐受、不依从分，不耐受、不依从2.2.室早介导性心律失常性心肌病室早介导性心律失常性心肌病3.3.室早诱发室速室早诱发室速4.4.室早诱发室颤室早诱发室颤治疗的选择病例病例n患者贲某，女，患者贲某，女，29岁。岁。 秦皇岛人秦皇岛人n心悸病史数年，近心悸病史数年，近3个月

24、症状加重个月症状加重n药物治疗无效（慢心律、心律平）药物治疗无效（慢心律、心律平）n无晕厥、黑朦等无晕厥、黑朦等n强烈要求消融治疗强烈要求消融治疗一一. .室早数量过多：室早数量过多：1000010000次次/ /分，不耐受、不依从分，不耐受、不依从体表心电图体表心电图使用球囊标明激动起始处术后Holter患者，男，患者，男，3232岁，阵发性心悸气短岁，阵发性心悸气短1010年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧1 1周周入院诊断：急性左心衰，频发室性早搏入院诊断：急性左心衰，频发室性早搏LVEF32%病例RVOTRVOT标测到最早激动点，消融成功标测到最早激动点，消融成功随访随访3个月后个月

25、后病例二、室性早搏引发的心肌病二、室性早搏引发的心肌病（Ectopy-induced Cardiomyopathy)Ectopy-induced Cardiomyopathy) 治疗的选择病史长（病史长（55年）、早搏多（年）、早搏多（50005000次）、年龄大（次）、年龄大（60yrs60yrs），早搏消除后心脏形态），早搏消除后心脏形态和心功能完全恢复和心功能完全恢复治疗的选择20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS 室性心律失常导管消融专家共识室性心律失常导管消融专家共识无器质性心脏病无器质性心脏病推荐消融推荐消融: :1.1.单形性单形性VTVT导致严重的临床症状。导致严

26、重的临床症状。2.2.单形性单形性VTVT抗心律失常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗。抗心律失常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗。3.3.反复发作的持续性多形性反复发作的持续性多形性VTVT或心室扑动（电风暴）对抗心律失常药物或心室扑动（电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点。耐药，并且存在可能的消融靶点。治疗的选择RFCARFCA治疗单形性治疗单形性RVOTRVOT室早逆转心肌病室早逆转心肌病n2727例（例（47471515岁）反复单形性岁）反复单形性VPCVPC，其中，其中8 8例（例（30%30%）有左室功能降低）有左室功能降低 （EFEF45%），其年龄

27、明显大于左室功能正常者（），其年龄明显大于左室功能正常者（58581414岁比岁比42421818岁）；岁）； 而两组室早负荷相似（而两组室早负荷相似（17859178591348813488次次/24h/24h比比 17541175411147911479次次/24h P=0.8 /24h P=0.8 ）n2323例（例（85%85%）消融成功，包括）消融成功，包括7 7例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（EF EF 39396%6%比比62626%6% P=0.017 P=0.017）Circulation 2005；112（8）:1092-

28、7治疗的选择n1 1例例CRTCRT无反应的严重充血性心力衰竭患者，伴有频发室性早搏，经无反应的严重充血性心力衰竭患者，伴有频发室性早搏，经射频消融位于左室后下的局部起源灶后，室早消失，临床表现及相射频消融位于左室后下的局部起源灶后，室早消失，临床表现及相应参数迅速好转：应参数迅速好转：图为用CARTO于室早时行电解剖激动标测图，为左室后前位观图为超声心动图所见：CRT术后6月二尖瓣返流严重，射频术后明显减轻Europace 2007 9(5):285-288治疗的选择无器质性心脏病室早长期随访无器质性心脏病室早长期随访n随机入组随机入组239239例心脏结构正常，例心脏结构正常，PVCPVC

29、1000010000次次/ /天天n随访随访5.65.6年，未出现任何严重心脏事件年，未出现任何严重心脏事件n1313例（例（5%5%）病人出现左室功能下降，结果显示）病人出现左室功能下降，结果显示PVCPVC的多少与的多少与EFEF值值的下降有相关性的下降有相关性Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10治疗的选择20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识室性心律失常导管消融专家共识有器质性心脏病有器质性心脏病（包括（包括MIMI病史、扩心病、病史、扩心病、ARVC/DARVC/D）推荐消融推荐消融: :n有症状的持续性有症状的持续性VTVT（SMVTSMVT）,