35例护理不良事件分析及对策

1、35例护理不良事件分析及对策 【摘 要】 护理不良事件的发生严重影响护理质量，是威胁患者安全的极大隐患。因此及时发现护理工作中的不安全因素，探讨有效防范对策，力求将护理不良事件的发生率降到最低，保障患者安全，是护理管理中的重要课题。本文收集我院2011年1月到2012年12月期间，发生护理不良事件35例，进行分析讨论。 【关键词】 护理不良事件；分析；对策 【中图分类号】r47 【文献标识码】c 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03 护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、

2、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件1。护理不良事件的发生严重影响护理质量，是威胁患者安全的极大隐患。然而，由于护理工作的直接性、动态性、具体性和琐碎性，决定了护理人员比其他医务工作者更多地接触患者，即使护理人员严格按照“三查七对”制度执行护理工作，仍有可能出现一些护理不良事件。因此及时发现护理工作中的不安全因素，探讨有效防范对策，力求将护理不良事件的发生率降到最低，保障患者安全，是护理管理中的重要课题。本文收集我院2011年1月到2012年12月期间，发生护理不良事件35例，进行分析讨论如下。 1 资料与方法 1.1 基本资料 本院是基层一所二级乙等综合医院，开放床位400张，在

3、岗护士185人，其中本科学历25人占15.67%，大专学历72人占38.92%，中专学历45.41%；护士154人占83.24%，护师29人占15.67%，主管护师26人占14.05%，副主任护师5人占2.70%；工作年限在5年以下108人占58.38%，6-10年22人占11.89%，10年以上55人占29.73%。 1.2 资料来源 2011年1月至2012年12月各科上报护理不良事件35例。本文采用香港医管局不良事件管理办法中的不良事件分级标准，对35例护理不良事件患者损伤结局进行分级。分级标准为：0级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，

4、需进行临床观察及轻微处理；级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。 1.3 方法 对本院2011年1月-2012年12月期间各科室上报的护理不良事件进行回顾性分析。 1.4 统计学方法 采用spss13.0进行数据统计分析，采用频数、百分比等方法描述一般性资料。 2 结果 2.1 护理不良事件分类和患者损伤结局 护理不良事件分类见表1。由此可见，我院护理不良事件类型前三位为护患纠纷及投诉、用药错误、医嘱执行错误。损伤结局依据香港医管局不良事件管理办法中分级标准，患者损伤程度0级1例占2

5、.86%，级29例占82.86%，级3例占8.57%，级2例占5.71%，我院护理不良事件损伤结局主要为级。 2.2 护理不良事件的科室分布 我院护理不良事件发生的科室分布情况见表2，前三位为内科、外二科、外一科，内科和外二科各发生一例级损伤结局的护理不良事件。 3 讨论 3.1 护理不良事件分类与原因分析 我院护理不良事件原因见表3。我院护理不良事件原因前三位为沟通不良、违反核心制度、自律不够。沟通不良在我院是引起护理纠纷及投诉的主要原因，主要表现为沟通不到位，导致患者及家属不理解、不配合甚至产生误解或激惹患者及家属而引发纠纷或投诉。 违反核心制度方面，我院护理不良事件中，主要为违反查对制度

6、和巡视制度。违反查对制度主要表现在：一是查对不全，三查环节中放处置后查；二是查对不细致，对治疗措施的查对较为仔细，对护理措施方面的查对较为不够严谨；三是粗心大意，虽查对却仍发生错误或未发现已出现的错误；四是过于主观或盲目自信，对患者及旁人提出的疑问没有再次查对而造成不良事件的发生。违反巡视制度主要表现在：一是不按时巡视，事后捏造记录，或见患者病情稳定而提前书写巡视记录；二是机械执行分级护理制度，对病情潜在危险性高或施行特殊诊治措施的患者，风险预见性不够，未随时调整巡视时间及频率，不能及时发现患者的病情变化或不适；三是巡而不视，对巡视目的或内容不清楚，特别是低年资或低职称护士，不知道每个患者应当

7、重点观察和了解的内容及目的，评估不足，不能及时发现患者的护理问题和病情变化。 自律不够与护士综合素质欠缺有关，我院护士以中专学历、工作5年以下的人群为主，专业基础、技术水平、职业信仰、慎独精神等方面修养有较大的差距。 3.2 护理不良事件损伤结局与原因分析 我院护理不良事件损伤以级为主，虽然损伤结局未对患者造成实质性的损害，但潜在的安全风险不容忽视。在35例护理不良事件损伤结局中，有2例级损害，虽均为病情特殊，我院无相应硬件条件及设施，患者无经济能力上转，在现有条件下护士无过失行为，在现有条件防不胜防的情况下1例跳楼、1例走失，但损伤结局严重，可见环境条件的改善与提升刻不容缓。 3.3 护理不

8、良事件发生的高危人群与原因分析 在35例护理不良事件中涉及当事护士35人，其工作年限及专业技术职称分布见表4。可见，工作5年以下护士是我院护理不良事件发生的高危群体，不良事件的性质大多与技术层面问题居多，如用药错误、医嘱错误、输液相关等，与护士专业技术水平有限和工作经验不足有关。 3.4 护理不良事件发生的高危科室与原因分析 由表2可见，我院护理不良事件高危科室为内科、外二科、外一科，占全院护理不良事件的68.57%，与病人数量多，护士编制不足，护士超负荷工作有关，床护比外二科、内科、外一科分别为1：0.35、1：0.32、1：0.33。内科系统老年病人多、多脏器疾病、体质虚弱、用药繁杂；外二

9、科为脑外科、骨科和重症监护病房所在科室，病人以创伤重、复合性损伤等重危病人多、病情变化快、昏迷病人多、卧床时间长、管道多；外一科收治腹部外科、肝胆外科、泌尿外科、烧伤等多学科疾病的科室，护士需具备多专科知识，且目前我院以低年资护士比例多，应急能力、处理突发事件能力差，评估能力不足对不良事件发生的预见性不够。 4 对策 4.1 建立和完善医疗安全（不良）事件主动上报系统，是防范护理不良事件的重要途径。对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人的批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体3。我院于2012年依据卫生部相关规范建立了护理不良事件非惩罚性

10、主动报告制度，实施以来增加了上报率、分享率，有积极意义，但目前仍采取统一表格手写报告的模式，存在漏报和迟报，殛待完善医疗安全（不良）事件上报系统的信息化，提高报告的主动性、自愿性、公开性，利于制定更加科学有效的防范措施，最大限度地避免护理不良事件的发生。 4.2 强化护理队伍建设，提高护士综合素质和能力是防范护理不良事件发生的关键。 4.2.1 合理配置护士人力资源 有研究认为，护士数量少、工作量过大，压力大是造成安全隐患的重要原因之一。我院床护比虽有1：0.46，但除外特殊岗位如血液透析室、手术室、icu等，则实际床护比达不到1：0.4的最低要求，可见人力资源匮乏。应加紧人力资源的配备，按实

11、际开放床位，适当增加、调整护士人员，使全院床护比达到合理和标准比例，特别是高危科室，除人力资源的正常配置外，每个科室还要进行1-2名的护士人力储备，全院性作好人力资源应急储备，护理部随时掌握全院住院人数、重危病人数等情况，除科室弹性排班外，全院性作好备勤人员的弹性排班，以缓解护士超负荷工作状态，减轻护士压力，降低护理风险。 4.2.2 强化护士培训，提高护士的专业技能和综合素质 有计划、有目标地对护士进行分层培训、分级使用，对5年以下低年资护士着重进行三基理论及操作培训、沟通常识、职业道德方面培训；对5年以上护士及护师，着重进行专科培训、带教能力提升、管理能力的培养；对高年资护士进行心理调适及

12、减压能力的培训及高层次人文知识的学习。 4.2.3 加强护士安全教育 树立“患者安全无小事”风险意识，组织护士学习护士条例、医疗事故处理条例、侵权法等相关法律法规及进行护理安全警示教育，对典型案例进行通报、情景演练，使全院护士引以为戒，制定风险防范预案，将风险防控关口前移。 4.3 加强管理 加强管理是各项规章制度得以落实、质量得到持续改进、减少护理不良事件发生的重要保障。 4.3.1 严格落实各项规章制度 严格执行各项规章制度特别是护理核心制度，护士长随时巡查，护理部定期检查和不定期抽查，督查规章制度落实情况，并充分运用督查结果，与护士绩效、评先评优、职称晋升挂勾，培养护士严谨、慎独的工作作风。 4.3.2 加强护理质量控制 强化护理质控三级组织的作用，特别是充分发挥科室质控小组的作用