急性心力衰竭治疗的最新指南

1、1急性心力衰竭治疗的最新指南2005-欧洲心脏学会指南欧洲心脏学会指南河北医科大学以岭医院 冯书文2007心肺血管进展，心肺血管进展，2007-10-09，中国石家庄，中国石家庄 。2 急性心衰的定义急性心衰的定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。症状和体征。 它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。基础心脏疾病。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心衰通

2、常危及生命并需要紧急治疗急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗 3急性心力衰竭的临床类型急性心力衰竭的临床类型1.心力衰竭急性失代偿心力衰竭急性失代偿 2.伴有高血压病伴有高血压病/高血压危象的急性心衰高血压危象的急性心衰 3. 伴有肺水肿的急性心衰伴有肺水肿的急性心衰 4.心源性休克心源性休克/低心输出量综合征低心输出量综合征 5. 高心输出量心衰高心输出量心衰 6. 急性右心衰竭急性右心衰竭 4急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估Killip 分级分级: 依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评估估Forrester分级分级: 主要依据急性心衰的血流动力学改

3、变为基主要依据急性心衰的血流动力学改变为基础的评估础的评估5Killip分级分级 级：没有心功能失代偿的症状级：没有心功能失代偿的症状级：轻度至中度的心力衰竭级：轻度至中度的心力衰竭,肺啰音范围小于两肺啰音范围小于两 肺野之肺野之50%,出现第三心音出现第三心音,静脉高压升高静脉高压升高级：重度心衰级：重度心衰,明显的肺水肿，肺啰音听取范围明显的肺水肿，肺啰音听取范围 大于两肺野大于两肺野50%级：心源性休克级：心源性休克6Forrester分级分级级级: 心功能代偿期心功能代偿期 CI 2.2/L ; PCWP18mmHg级：肺淤血，无周围血管灌注不足症级：肺淤血，无周围血管灌注不足症 CI

4、 2.2/L ； PCWP18mmHg级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压，级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压， 尿少无肺淤血尿少无肺淤血 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg级：肺淤血和周围灌注不足同时存在级：肺淤血和周围灌注不足同时存在 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg7急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估心脏超声心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具 类建议，C级证据8急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压 CVP 肺动脉楔压肺动脉楔

5、压 PCWP 心输出量心输出量 CO 射血指数射血指数 CI9 急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标 即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间 间隔延长间隔延长 最终目标：死亡率和长期死亡率降低最终目标：死亡率和长期死亡率降低10急性心衰的治疗急性心衰的治疗 急性心衰吸氧的合理性急性心衰吸氧的合理性 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧 气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防 终末器官功能不全和多器官衰竭。 类建议，C级证据 要达到以上目标首先应保证

6、气道通畅，其次应给予升 高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进 行气管插管 a类建议，C级证据11急性心衰治疗药物评价急性心衰治疗药物评价 急性心衰中吗啡应用急性心衰中吗啡应用 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡，早期应用吗啡 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg,如果需要可以重复此剂量如果需要可以重复此剂量 (b类建议，类建议，B级证据级证据)12血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 硝酸盐硝酸盐 伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸

7、盐可以缓解伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量 (类类建议，建议，B级证据级证据) 硝普钠硝普钠 建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（）（0.3g/kg/min逐渐滴定至逐渐滴定至1g/kg/min，直至，直至5g/kg/min）13血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 新的血管扩张剂新的血管扩张剂Nesiritide 已经用于急性心衰

8、的治疗。已经用于急性心衰的治疗。Nesiritide是一种重组人脑是一种重组人脑B型钠肽（型钠肽（BNP），它是一种内源性激素），它是一种内源性激素Nesiritide具具有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用 14急性心衰治疗药物评价急性心衰治疗药物评价 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。15急性心衰治疗药物评

9、价急性心衰治疗药物评价血管紧张素转化酶（血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂）抑制剂 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用ACEI (b类建议，C级证据) 处于高危，在急性心衰和急性心梗病人的早期治疗中，ACE抑制剂还是有作用的。关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论 避免静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内待早期稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周16利尿剂利尿剂急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂的症状即可应用利尿剂 （类建议，类建议，B级证据）级证

10、据）静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用具有强大的利尿作用常在急性心衰患者中应常在急性心衰患者中应用用 滴定剂量应根据利尿反应及充血症状缓解程度。持续滴定剂量应根据利尿反应及充血症状缓解程度。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效更有效17利尿剂抵抗利尿剂抵抗 定义定义 在达到水肿缓解的治疗目标前，利尿反应减少 或消失的一种临床状态 引起利尿剂抵抗的原因引起利尿剂抵抗的原因 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单大 肾小管分泌减少（

11、肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收） 18 利尿剂抵抗治疗利尿剂抵抗治疗 限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效） 联合利尿剂治疗：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪+螺内酯 Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 19受体阻滞剂受体阻滞剂 急性心衰以原则上是急性心衰以原则上是受体阻

12、滞剂应用的禁忌受体阻滞剂应用的禁忌证证 ，以下情况考虑应用：，以下情况考虑应用： 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔（b类建议，C级证据） 急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂（b类建议，B级证据 )20正性肌力药正性肌力药 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药的病人，可以应用正性肌力药 (a类建议，类建议，C级证

13、据级证据 )21正性肌力药正性肌力药 多巴胺多巴胺：在急性心衰伴低血压时，在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（2-3g/kg/min）持续滴注，以改善肾血流和尿量。但是，如果对治疗无反应，应停止使用多巴胺( b类建议，C级证据) 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：应用于外周低灌注时（如低血压或肾功减低），伴或不伴对靶剂量利尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺水肿(a类建议，C级证据)22磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农和enoximone是两种在临床中应用的型磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）。在急性心衰中，这些药物具有明显的正性肌力作用和外周血管扩张作用，从而增加心输出量和每搏输出量，同

14、时伴有肺动脉压、肺楔压、全身血管阻力和肺血管阻力的下降 对急性心衰病人给予PDEI的作用的有关数据不足，但是有关安全性特别是对缺血性心力衰竭的病人，研究正在增加 23心肌糖苷类心肌糖苷类 在急性心衰中心肌糖苷类的应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过受体阻滞剂未能控制心率的房颤。对急性心衰时的心动过速性心律失常严格控制心室率可以控制心衰的症状。 心肌糖苷类的应用禁忌证包括心动过缓，或房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚性梗阻性心肌病，低钾血症和高钙血症 24钙增敏剂钙增敏剂 Levosimendan(左西孟丹）左西孟丹） Levosimendan的指征是继发于收缩性心功

15、能不全的有症状的低心输出量心衰而不伴有严重的低血压 （a类建议，B级证据 ） Levosimendan通常给药剂量为首剂12-24g/kg静推（超过10分钟），随后给予持续静脉滴注，剂量为0.05-0.1g/kg/min。它的血流动力学作用具有剂量依赖性，灌注频率可逐渐滴定至最大剂量0.4-0.6g/kg/min。大多数临床数据表明静脉滴注持续6-24小时 25急性心衰的基础疾病和合并疾病急性心衰的基础疾病和合并疾病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）并发急性心衰应进行冠脉造影。在急性心梗，再灌注可以显著地改善或预防急性心衰。在早期即应进行急诊PCI或手术

16、，如较长时间后才可进行，则应早期溶栓治疗 （类建议，C级证据） 在急性冠脉综合征引起的心源性休克中，应尽快进行冠脉造影和血管重建（类建议，A级证据）26急性心衰和高血压 应早期、快速（在几分钟内）使收缩压或舒张压降低30mmHg,再逐步使血压降至高血压危象评定以下这需要几个小时 不应尝试使血压降至正常水平，因这样会使器官灌注减少 推荐药物：（）静脉应用袢利尿剂，特别是对于有长期慢性心衰病史伴明确的液体负荷过重的病人；（）静脉应用硝酸甘油或硝普钠以减少前、后负荷并增加冠脉血流；（）应用钙通道阻滞剂（如尼卡地平） 27 需要手术治疗的心脏紊乱和急性心衰需要手术治疗的心脏紊乱和急性心衰 多支血管病变

17、引起的急性心梗后的心源性休克 梗死后室间隔缺损 游离壁破裂 先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿 修补后的瓣膜故障或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包28需要手术治疗的心脏紊乱和急性心衰需要手术治疗的心脏紊乱和急性心衰 急性二尖瓣反流，来自于：急性二尖瓣反流，来自于： 缺血的乳头肌断裂 缺血的乳头肌功能不全 粘液瘤样的腱索断裂 心内膜炎 外伤 急性主动脉瓣反流，来自于：急性主动脉瓣反流，来自于： 心内膜炎 主动脉夹层近胸部的外伤主动脉窦瘤破裂 需要机械辅助装置支持的慢性心肌病缺血性失代偿需要机械辅助装置支持的慢性心肌病缺血性失代偿 29机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植 主动脉内球囊

18、反搏（主动脉内球囊反搏（IABC） IABC已成为心源性休克或严重的左心衰的标准治疗之一已成为心源性休克或严重的左心衰的标准治疗之一（）对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应）对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应（）并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动）并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动力学稳定以明确诊断和治疗时使用力学稳定以明确诊断和治疗时使用IABC（）伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠脉造影或血管重）伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠脉造影或血管重建术建术 类建议，类建议，B级证据级证据 30机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植左室辅助装置左室辅助装置（a）急性心衰保守治疗无效急性心衰保守治疗