机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋PPT学习教案

1、会计学1机械通气治疗中的问题与对策北京协和机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋医院急诊科朱华栋机械通气的分类n有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开n无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 第1页/共72页PUMCH zhuhuadong无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点n NPPV的适应症、禁忌症n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气n NPPV达到何种治疗目标第2页/共72页PUMCH zhuhuadong无创机械通气的类型第3页/共72页PUMCH zhuhuadongNPPV的优点 降低气管插管率 减

2、少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用第4页/共72页PUMCH zhuhuadongNPPV的缺点 需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量 第5页/共72页PUMCH zhuhuadong常用的无创正压通气技术PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure第6页/共72页PUMCH zhuhuadong无创正压通气的适应症 COPD急性加重期 OSAS 某些神经

3、肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） ARDS 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？第7页/共72页PUMCH zhuhuadong无创正压通气的禁忌症 呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Pao260mmHg第8页/共72页PUMCH zhuhuadongNPPV实施程序选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低

4、 高监测生命体征：HR RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查第9页/共72页PUMCH zhuhuadong选择合适的通气模式PSV：I、型呼衰CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰第10页/共72页PUMCH zhuhuadong应付NPPV失败的措施n 床旁备有简易呼吸器n 备好气管插管的器械n 建立通畅的液路n 备好抢救药品第11页/共72页PUMCH zhuhuadong压力设定n 起始的IPAP设为6-10cmH2On EPAP设为0-4cmH2On 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）n EPAP勿过高n 保证SaO290/%n 尽量使FI

5、O260%第12页/共72页PUMCH zhuhuadong出现高碳酸血症怎么办？设定IP较低 增加IP面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 第13页/共72页PUMCH zhuhuadong出现低氧血症怎么办？FiO2过低 增加FiO2面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭设定EP较低 增加EP痰堵 加强痰液引流 第14页/共72页PUMCH zhuhuadongNPPV的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压 第15页/共72页PUMCH zhuhuadong头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感

6、染 面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤第16页/共72页PUMCH zhuhuadong尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平人机对抗，患者不耐受第17页/共72页PUMCH zhuhuadongNPPV成功的预测因素年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善第18页/共72页PUMCH zhuhuadong如何撤离无创通气下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间 第19页/共72页PUMCH zh

7、uhuadong何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗 第20页/共72页应用有创通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 第21页/共72页有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克第22页/共72页有创通气治疗前需要做何准备n心理上给病人以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机n建立气道第23页/共72页高级气道 食道-气管联合导管 喉罩 气管

8、插管第24页/共72页确认气管插管位置 观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部 ETCO2 食道检测器第25页/共72页气管插管气囊如何充气 维持气囊内压在1822mmHg水平。 采用分次少量充气方法或最小漏气技术。 通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。第26页/共72页如何判断气管插管进入一侧支气管留在口腔外的导管过短听诊两肺呼吸音不一样出现低氧血症气道压力增高拍胸片证实第27页/共72页常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气第28页/共72页机械通气常用通气模式选择 VC 或 PC SIMV+PSV PSV第29页/共72页呼吸机

9、的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)呼气末正压（PEEP)报警界限第30页/共72页不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 第31页/共72页潮气量（Tidal volume, VT）VT的设定因人而异，目前，VT多设为512ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中

10、毒，减少心输出量。第32页/共72页呼吸频率（Respiratory rate, RR）呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。第33页/共72页吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。第34页/共72页 吸气流速（Inspiratory

11、 flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢第35页/共72页吸气压力（inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。第36页/共72页 压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。第37页/共72页吸氧浓度

12、（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时第38页/共72页触发灵敏度(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。第39页/共72页PUMCH zhuhuadong呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)n如果

13、FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。n压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cmH2O处，为最佳PEEP。n应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。第40页/共72页PUMCH zhuhuadong何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。第41页/共72页PUMCH zhuhuadong B第42页/共72页如何设

14、置报警界限 每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。第43页/共72页机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压第44页/共72页吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。第45页/共72页平台压（Plateau Pressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮气量

15、输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使其小于30 cmH2O，以减少气压伤。第46页/共72页平均气道压（mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。第47页/共72页 何时考虑撤离呼吸机自主呼吸频率 2535

16、次/min。最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量5ml/kg。PaCO2达正常水平，pH值正常FiO2=100%时，PaO2300mmHgFiO240%时，PaO260mmHgPEEP 5cmH2Of/VT 7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。 第60页/共72页吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿

17、刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。 第61页/共72页人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。 （四）院内获得性感染第62页/共72页 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 静脉血气分析 喉痉挛 呼吸机使用中的常见问题第63页/共72页出现气道痉挛怎么办n调整气管插管位置n静脉应用氨茶碱n应用激素n雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物n应用镇静药物第64页/共72页痰液粘稠怎么办n保证每日液体入量n保证气道湿化n气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠第65页/共72页出现人机对抗怎么办n调整呼吸机的设置n检查气管插管的位置n应用同步性能好的呼吸机n吸痰，保持气道通畅n充分镇静第66页/共72页PUMCH zhuhuadong如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）n气管插管注意无菌操作n呼吸机的管道要定期消毒n吸痰时注意无菌操作n湿化时选用无菌蒸馏水n注意口腔护理n控制胃内容物反流n清除声门下分泌物第67页/共72页PUMCH zhuhuadong 洗