二甲病历准备要求.docx

1、（三）7. 建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历基本规范（ 2010）。单病种质量监控管理。积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少于 5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训练。6查看医院计算机系统，抽查10 份电子病历。按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗3死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。10 查实施临床路径的病历和查相关工作记录。无电子病历扣 6 分，不符合卫

2、生部标准要求扣2 分，有一份电子病历未按规范书写扣1 分。单病种质量监控病历，每个科室近3年每年 3份。临床路径管理病历，每个科室近3年每年 3 份。病历质量（一）临床科室病历质量按山东省病历书写规范要求管全院随机抽查50 份病历：评审年度前3 年的出院甲级病案率每低1%扣 1 分，发现一份丙级病历扣50病历，其中死亡病历10 份。（内一4 份，内二、理，甲级病历率90%，无丙级病历。30分。外一、外二各2 份）抽查 5 份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与每项制度执行缺1 次或记2. 医疗质量与核心制度的管理20交

3、接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师录不全扣2 分。资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。随机抽查内一、 内二、儿科各 5 份住院病历 （住院天数 10 天以上）、 3 份运行病历（住院 5 天以上）检查：非手术科室质量与安全管理：1、全面质量管理实施计划及实施情况。2、制订诊疗计划人员资质， 普通患者诊疗方案1、科室制订“全面质量管理实施计划” 。由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊执行住院患者入院、出院标准。疗方案由副高级以上人员确定。3、诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变2、为住院病人制订适宜的诊疗

4、计划。25化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析3、病种质量控制。和检查结果分析等，应在病历中记录体现。4、加强运行病历质量监控与管理4、疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。5 、入出院诊断符合率 90% 急危重病人抢救成功率 80%。6、评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。5 份住院病随机抽查普外一、外二、妇产科各历（住院天数 10 天以上）、 3 份运行病历（住院 5 天以上）检查，1、全面质量管理实施计划及实施情况。2、制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师

5、以上人员确定，疑难、危重患者手术科室质量与安全管理：诊疗方案由副高级以上人员确定。1、科室制订“全面质量管理实施计划” 。3 、诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分执行住院患者入院、出院标准。析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。254、制订各级医师手术分级管理制度，严格落3、落实手术分级管理制度，重大手术实手术标准，不准超权限实施手术。5 、制订、落实重大手术报告、审批制度，有报告、审批制度。 各级医师按手术权限原始资料记载。开展手术。6 、建立大中型手术术前讨论制度。术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。有关风

6、险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。7、入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制等落实情况。无实施计划扣5 分，上述份病历有一项不符合要求扣 0.5 分无实施计划扣5 分，一份病历有一项不符合要求扣 0.5 分8、术前诊断、手术适应征明确，术式选择合理。手术查对无误；4、严格执行大中型手术术前讨论制度9、术中意外处理措施果断、合理，术中改变5 分，5、落实告知制度。术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前无实施计划扣诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，一份病历有一项不符合要6、围手术期管理措施到位。术后观察及时、严

7、密，早期发现并发症并妥善求扣 0.5 分7、麻醉安全管理。处理及术后访视制度的落实。10、麻醉死亡率 0.02%，入出院诊断符合率8、病种质量控制。 90% ，急危重病人抢救成功率 80%；临床主9、加强运行病历质量监控与管理要诊断、 病理诊断符合率 60%；择期手术患者术前平均住院日 3 天。1. 急诊抢救工作。随机抽查 3-5- 份留观病历检查及现场考考核要点一项不符扣1核，检查急诊抢救工作的及时性：分，扣分扣完为止。抢救工作及时， 急危重症患者抢救成功率 80%。分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间7在 5 分钟内。抢救病人诊疗处置 （气道、 静脉穿剌

8、、 呼吸机）在 10 分钟内完成。10 分钟内到危重抢救病人院内会诊医师达。急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。病房手术室应为急诊手术提供24 小时服务并有优先程序的规定。2. 加强病历监控质量管理。4抽查 5 份留观病历， 重点检查与医疗质量和考核要点一项不符扣1患者安全相关制度落实情况及病历书写质分，扣分扣完为止。（二）量。急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质急量评价与改进的程序。诊急诊护理记录的书写规范、质量评价与改管进的程序。理认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、 查对制度、交接班制度、临床用血制度等。检查相关资料：一份病历书写或报告（三）有各项医

9、疗服务技术规范与准入管理制度。单、申请单不及格扣门3.规范门诊医疗文书， 有书写质量监控措对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治0.5 分，扣完为止。处诊疗、合理用药。方合格率不达标扣3施。处方合格率6管95%。有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制分。理度。现场检查 20 份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。抽查一类切口手术病历18 份，检查抗菌药物应用是否合理；（一）结合本院情况制定抗菌药物临床应和药6. 按抗菌药物临床应用指导原则等管理实施细则以及抗菌药物分级管理制不符要求扣 0.1 分 / 份；其他 1外一、外二、妇产科考核前事3度并予以落实。建立抗菌药物管理小治疗

10、指南，合理使用药物。项不达到要求扣 0.2 分。3年，每年 2份管组, 明确职责，开展抗菌药物临床应用监理测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。（五）查 12 份病历了解医生对输血适应症掌握临程度并查阅有关的资料： 开展成分输血情床无开展成分输血、 输血前检查项目况、输血前检查项目齐全、审批、核对流用4. 严格掌握输血适应证，科学、 合理用程规范、规范病人输血前签输血知情同意不齐全、审批、核对流程不规范等内一、内二、外一、外二近血1项扣 0.2 分 。95。23年，每年 1份管血。输血适应症合格率书、急诊用输血的规定和程度。 抽查考核1 分；抽查3 名医生

11、对输血基本知识输血适应征，无签输血知情同意书扣理合分。（ 10理用血的知晓程度。考核 1 人不合格扣 0.5分）备注：1、病历准备包括：依法执业（助理执业医师不能单独值班）、检查检验报告双签字、首页和检查申请不能空项等内容，如果存在问题通知相关医技科室整改。2、注意一票否决项目。二级甲等医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；有无2、未按时完成医疗机构执业许可证校验；有无一3、使用 5 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有无票4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有无5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到未达到否6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有无7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有无决8、至少能够开展 75%以上二级综合医院临床医学技术要求和75%以上二级综合医院医技科室是 否技术要求；查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；查阅文件资料；查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；查阅医院提供的病历资料查实；条9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成未完成查阅医院帮扶记录