尿路感染病历模板.doc

1、精品文档彝良县奎香乡中心卫生院入院记录姓名科别内病室5床号12住院号性别女住址入院时间2014-11-29年龄39 岁单位无病例陈述者患者本人婚姻已婚籍贯可靠程度可靠主 诉： 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天。现病史：患者于 7 天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染，”。后在院外经口服药物治疗 （具体用药不详） 病情稍有好转， 1 天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，

2、否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。家族史：家族中否认有遗传疾病史。体格检查T:38.6R:22次/ 分P:80次/ 分BP:130/80mmHg.发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约0.25cm，对光反射敏。咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲.精品文档状腺不大，气管居中。胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，

3、心率80 次/ 分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查 : 暂无初步诊断 ：1. 尿路感染；诊断计划： 1. 内科二级护理；2.低盐饮食；3.补液、抗炎；4.对症、支持。医师签字：.精品文档2014年11月 29日 20:30首 次 病 程 记 录患者，魏世美，女， 39 岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天”于 2014 年 11 月 29 日 19:50 入院。患者于 7 天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼

4、痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染，”。后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1 天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。入院时查体： T:38.6 R:22次/ 分 P:80 次/ 分 BP:130/80mmHg，发育正常，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽无明显充血，颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓略发育正常，心界不大，心率80 次/ 分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音

5、存在，脊柱四肢无畸形。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据： 1. 患者系中年女性，有明显尿频，尿急病史。2. 症状，体征均支持诊断。初步诊断 ：1. 尿路感染；诊疗计划： 内科二级护理，软食，抗炎、补液、对症等治疗。并继续观察病情变化。医师签名：.精品文档出院记录患者性别女年龄39岁科别内床位号住院号入院时间2014-11-29出院时间住院天数出院诊断 : 1.急性尿路感染。住院经过 : 患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天，畏寒、发热 1 天。”入院，查体 :神清，查体合作，头颅无畸形 , 咽略充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，气管居中, 胸廓无畸形，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿性罗音，心界不偏大，心率80 次/ 分，律齐，未闻及明显的病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四