右侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房(1)

1、右侧基底节区出血破入脑室患者的教学查房病因与发病机制高血压脑出血系由脑内动脉动脉、静脉或毛细血管破裂毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高高血压性脑出血血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。 高血压病常导致脑底的小动脉小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破

2、裂出血所致。好发部位高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55在壳核（外囊）区，15在脑叶皮层下白质内，10在丘脑，10中桥脑，10在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织脑组织受压、缺血、脑梗塞脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅颅内压增高内压增高与脑疝。 临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减

3、慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。 壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常 有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室

4、即为侧脑室铸型，其预后不良。 治疗高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继发的致命损害时才有价值。病历介绍2014-12-07 13:34患者姓名 :伍圣宪 性别 : 女 年龄 : 77岁主诉：突发左侧肢体偏瘫失语4+小时。现病史：患者4小时前吃早餐时突发左侧肢体无力，不能站立，摔倒在地 ，伴失语，情况逐渐加重，家人发现后急送至我院，测血压达216/116mmHg，查头CT提示右侧基底节出血破入侧脑室、第三脑室第四脑室出血。入院查体查体：T37.0，P88次/分 R21次/分BP216/116mmHg。神志模糊，失语，双侧瞳孔等大，直径约2mm2mm，光反射迟钝

5、，哥拉斯加评分10分，四肢肌力因意识障碍无法评定，患者既往高血压病史，具体病史不详，既往有糖尿病病史4年，高血压药及降糖药一直规律服用。诊断右侧基底节出血破入脑室高血压 2型糖尿病治疗入院后立即建立静脉通路、完善相关检查，家属要求手术治疗。立即完善术前相关准备，给予降颅内压监控血压，止血、吸氧、心电监护、下病危等对症处理，于2014年12月07日14:50送入手术室行右侧基底节区钻孔血肿引流术+右侧侧脑室外引流术治疗。术毕转ICU治疗，于12月11日11：40家属要求放弃治疗转入我科行支持治疗。 12月10日复查CT结果 病程介绍接病人查：呈浅昏迷状双瞳孔等圆等大，直径约等于2.0mm，对光反

6、射迟钝，哥拉斯加评分4分，头部敷料干燥固定，右侧侧脑室引流管在位通畅，留置尿管，鼻伺管，中心静脉置管在位通畅，气管插管在位，呼吸道通畅，患者因肺部感染，痰多，吸痰器备床旁，床栏保护，使用气垫床，鼻导管吸氧2L/分， 心电监护，绝对卧床，静脉降压 、抗炎，抑酸、健脑等对症治疗。下病危，测T:37、P:90次/分、R:19次/分、BP：166 /87 mmHg12月12日16：00拔出气管插管,侧脑室引流管。12月15日复查CT提示现右侧基底节区出血较前明显吸收，局部脑组织水肿.有少量积气，电解质回示：血钾3.3mmol/L,于鼻饲管内注入钾治疗。12月17日患者持续高热，遵医嘱予降温毯降温。于2

7、3日停止使用。12月20日，患者因阴道分泌物多，与取分泌物做培养，并予及时清洗、用药，加强多年会阴部的护理，保持清洁、干燥。12月23日复查CT 12月15日 12月23日 护理诊断1. 1. 继发出血的危险继发出血的危险 与术后血压未得到与术后血压未得到有效控制、血管脆性增加有关有效控制、血管脆性增加有关降低颅内压和避免颅内压增高降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高：床头抬高15-15-3030度，度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录输入，认真

8、记录2424小时小时出入量；给与定时翻身、出入量；给与定时翻身、扣 背 、 吸 痰 ，扣 背 、 吸 痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 常呼 吸 道 通 常密切观察生命体征意识瞳孔变化：密切观察生命体征意识瞳孔变化：使用降压药，使用降压药，有效的控制血压，根据患者血压调整降压药剂量，有效的控制血压，根据患者血压调整降压药剂量，降压速度不宜过快降压速度不宜过快2.2.有感染的危险有感染的危险 与手术及长期卧与手术及长期卧床有关床有关1 1）颅内颅内感染； 注意观察切口、引流管、引流物注意观察切口、引流管、引流物的性质的情况发现异常，注意监测体温，及时通的性质的情况发现异常，注意监测体温，及时通知医

9、生；给与相应处理知医生；给与相应处理2 2）肺部感染）肺部感染：予翻身拍背，雾化吸入、及时清理：予翻身拍背，雾化吸入、及时清理呼吸道分泌物。呼吸道分泌物。3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及尿道口的护理，予患者多饮的危险，做好会阴及尿道口的护理，予患者多饮水 ， 夹 闭 导 尿 管 定 时 开 放 、 防 逆 流 。水 ， 夹 闭 导 尿 管 定 时 开 放 、 防 逆 流 。3.3.体温高体温高 与血肿吸收、中枢调与血肿吸收、中枢调节失控有关节失控有关1 1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，。每小时监测体温，

10、如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。2 2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到作数小时后体温升到3 38 83939，持续不退，一般不伴有白，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。中枢性高热是指中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中

11、枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。制的关系异常，而导致患者异常发热。体温超过体温超过38.5C38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。3030分钟后复分钟后复测体温、严密观察体温变化并记录。测体温、严密观察体温变化并记录。4 4、电解质紊乱、电解质紊乱 与长期应用脱水剂、高热有关1、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，脱水剂甘露醇的使用也 可导致电解质紊乱。2、定期抽血查电解质，了解有无失衡情况。5 5

12、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识与意识障碍、长期卧床皮肤受压、大小便刺激、营养失障碍、长期卧床皮肤受压、大小便刺激、营养失衡等有关。衡等有关。1 1）定期评估、记录皮肤状况：定时检查骨突出皮）定期评估、记录皮肤状况：定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持床单位清洁整齐。床单位清洁整齐。3 3）提供有效的减压装置：使用气垫床，每两小时）提供有效的减压装置：使用气垫床，每两小时按时翻身。按时翻身。4 4）适量增加患者营养，为患者进食高

13、蛋白质、高）适量增加患者营养，为患者进食高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。抗力。6.6.有便秘的危险有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变。减弱、饮食结构改变。1 1、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。2 2、尽可能多为患者饮水。、尽可能多为患者饮水。3 3、必要时遵医嘱给予缓泻剂。、必要时遵医嘱给予缓泻剂。4 4、向家属讲解预防和处理便秘的措施。、向家属讲解预防和

14、处理便秘的措施。7、潜在并发症：低血糖与患者患糖尿病多年、营养摄入不规律有关 1、加强预防，注意患者进餐情况；2、症状观察和血糖监测：注意病人有无出汗、心率增快等低血糖反应的表现，按时测末梢血糖、定时测量静脉血糖，有效控制血糖值范围，避免发生低血糖反应。8、营养失调：低于肌体需要量 与意识障碍及疾病消耗有关 1）加强病人鼻伺的营养。2）定时检查患者血蛋白情况，必要时与补充白蛋白。9、潜在并发症：脑疝 与脑组织水肿有关 严密观察病人神志，瞳孔、生命体征变化早期发现脑疝，及时通知医生并积极配合抢救。10、潜在并发症：上消化道出血 与应激性溃疡有关每次鼻伺前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性

15、，提示发生出血，严密观察病人大便的量，色及性状，应暂禁饮禁食，观察或鼻伺管内注入止血药等，出血停止后予温凉流质饮食。11、有失用综合征的危险：与脑出血致运动障碍或长期卧床有关。1肢体保持功能位，每日温水擦浴及按摩2次，肢体逐进功能锻炼。2）双下肢与气压治疗仪进行治疗，增进血液循环，预防血栓形成。1212、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效:与意识障碍有关予翻身拍背、吸痰、雾化吸入1313、语言沟通障碍、语言沟通障碍：与昏迷有关加强病人信息的管理，落实床头卡及腕带的使用，治疗护理时做好查对制度。观察病人肢体反应，了解病人所需。14、自理能力缺陷：与意识障碍有关给予患者完全的生活护理及基础护理出院健康指导1、恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能