肺炎的诊治进展

1、2021/3/171肺炎肺炎的诊治进展的诊治进展2021/3/172Etiology of Pneumonia感染因素感染因素: : 细菌细菌 病毒、真菌、支原体、军团菌病毒、真菌、支原体、军团菌 立克次体、衣原体、原虫立克次体、衣原体、原虫理化因素理化因素: : 误吸、毒物、放射性肺炎误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素免疫及变态反应因素: : 过敏性肺炎过敏性肺炎 风湿性疾病风湿性疾病2021/3/173肺炎分类肺炎分类分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎病因分类细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎患病环境

2、分类 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎2021/3/1741 1、大叶性肺炎（、大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia）n即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等）nX线显示节段性片状密度增高影2021/3/1752 2、小叶性肺炎（、小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）:炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融

3、合性斑点状阴影2021/3/1763 3、间质性肺炎（、间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影2021/3/177肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 评估严重程度评估严重程度 确定病原体确定病原体 2021/3/1781 1、确定肺炎诊断、确定肺炎诊断 肺结核肺结核 肺癌肺癌 急性肺脓肿急性肺脓肿 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病非

4、感染性肺部疾病 2021/3/1792 2、评估严重程度、评估严重程度 重症肺炎标准重症肺炎标准: :主要标准主要标准: : 需要有创机械通气需要有创机械通气; ; 感染性休克需要血管收缩剂治疗。感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准次要标准: : 呼吸频率呼吸频率30次分次分; ; 氧合指数氧合指数(Pa02Fi02)250; ; 多肺叶浸润多肺叶浸润; ; 意识障碍定向障碍意识障碍定向障碍, , 氮质血症氮质血症(BUN20mgdL); ; 白细胞减少白细胞减少(WBC40109/L); ; 血小板减少血小板减少(血小板血小板100109L); ; 低体温低体温(T36); ; 低血压低血

5、压, ,需要强力的液体复苏。需要强力的液体复苏。符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎项次要标准以上者可诊断为重症肺炎 2021/3/17103、确定病原体 1、痰痰2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引: :培养其浓度培养其浓度10105 5cfucfum1m1 3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷: :细菌浓度细菌浓度10103 3cfucfum1m1 4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗: :细菌浓度细菌浓度10104 4cfucfum1m1 5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养7 7、

6、尿抗原试验、尿抗原试验( (urinary antigen test) urinary antigen test) 包括军团菌尿包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。抗原和肺炎链球菌尿抗原。 2021/3/1711痰涂片染色镜检及病原微生物培养痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口清水漱口 用力咳深部痰用力咳深部痰2小时内送检小时内送检取脓性粘液部分取脓性粘液部分革兰染色、低倍镜观察革兰染色、低倍镜观察上皮细胞上皮细胞25个个/HP或上皮或上皮:WBC65岁,3个月内有使用内酰胺类药物治疗史,有慢性酒精中毒史,有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗),有多种内科疾病史,有与托儿所的儿童接触史。

7、革兰阴性肠道细菌感染的危险因素革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有:住养老院患者,有潜在的心肺疾病,有多种内科疾病,有近期使用抗生素治疗史。铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素包括:有结构性肺疾病(如支气管扩张)者,用糖皮质激素治疗(泼尼松10mgd)者,近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者。 所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。2021/3/1717PORT评分系统评分系统 患者特点患者特点 评定分数评定分数人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男 岁数岁数 女女 岁数岁数10 在护理单位住院在护理单位住院 +10合并疾病合并

8、疾病 肿瘤肿瘤 +30 肝脏疾病肝脏疾病 +20 充血性心衰充血性心衰 +10 脑血管疾病脑血管疾病 +10 肾脏疾病肾脏疾病 +102021/3/1718PORT评分系统评分系统患者特点患者特点 评定分数评定分数体检结果体检结果 精神状态改变精神状态改变 +20 呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟 +20 收缩压收缩压90mmHg +20 体温体温40 +15 脉搏脉搏125次次/分钟分钟 +10实验室和实验室和X线检查线检查 动脉血动脉血pH值值30mg/dl +20 钠钠250mg/dl +10 红细胞压积红细胞压积30% +10 动脉血氧分压动脉血氧分压60mmHg +10 胸腔积液胸

9、腔积液 +102021/3/1719 CAP患者患者 年龄是否年龄是否50岁岁是否合并下列疾病是否合并下列疾病? ?恶性肿瘤恶性肿瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭脑血管病脑血管病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常是否有下列检查异常?神志改变神志改变脉搏脉搏125次次/分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHgT35或或40 级分层级分层根据根据PORT积分积分 认定认定层层NO NONOYESYESYES2021/3/17202021/3/1721中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-6552021/3/1722CURB or C

10、URB-65指数指数lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP 60 mmHglAge 65 or greater2021/3/1723中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-6552021/3/17242021/3/1725治疗要点治疗要点 2021/3/17262021/3/17272021/3/1728HAPHAP诊断依据诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可上下列三个临床征

11、候中的两个或以上可以诊断为肺炎以诊断为肺炎: :发热超过发热超过38。血白。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。细胞增多或减少。脓性气道分泌物。 排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。急性呼吸窘迫综合征等。 2021/3/17292021/3/17302021/3/17312021/3/1732l早期恰当的经验性治疗早期恰当的经验性治疗,一般选用广谱抗生素一般选用广谱抗生素;l药物的药代学药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量

12、透性以及给药时间和剂量;l根据培养结果和临床疗效根据培养结果和临床疗效,采用敏感性抗生素采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗进行降阶梯治疗;l考虑抗生素的毒性以及考虑抗生素的毒性以及“附加损害附加损害”;l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recomme

13、ndations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 2021/3/17332021/3/1734AJRCCM 2005;171:3882021/3/1735l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素,还包括抗生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗: 抗生素不能覆盖感染致病菌; 致病菌对抗生素耐药; 剂量不足; 延迟治疗; 进一步考虑:需要但没有联合治疗。2021/3/17362021/3/17372021/3/17382021/3/1739ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP, VAP或或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果