食管疾病、食管癌【外科学】

1、食管疾病食管疾病第一节食管癌第一节食管癌流行病学及病因学：流行病学及病因学：v1、我国高发、我国高发，高发呈区域性（河南省最高，江苏、山西、河北、福建等均为高发）。v2、病因不明、病因不明：v可能与饮食生活习惯（烟、酒、热食、热饮等）；v微量元素缺乏（铁、锌、氟、硒等）；v维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；v遗传易感性；v化学病因（亚硝胺）；v生物性病因（真菌）。病理病理v临床解剖分类：v颈段颈段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口；v胸段胸段：v胸上段（胸廓上口至支气管分叉平面）；v胸中段（自支气管分叉平面至贲门口全长度的上一半）；v胸下段（自支气管分叉平面至贲门口全长度的下一半）。v腹段腹

2、段：包括在胸下段内-膈肌下。 形态分类：v髓质型髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块；v缩窄型缩窄型：（硬化形）瘤体明显环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞；v蕈伞型蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈磨菇样突起；v溃疡型溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，阻塞程度较轻。扩散及转移：v直接侵润直接侵润-黏膜下层上、下、全层侵入邻近器官； v 淋巴转移淋巴转移-黏膜下淋巴管区域淋巴结；v 血行转移血行转移-发生较晚。1976年全国拟订的食管癌临床病理分期年全国拟订的食管癌临床病理分期分期临床表现临床表现v早期：症状不明

3、显，吞咽食物哽咽感、停滞感、或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重。 v中晚期：典型症状为进行性咽下困难，逐渐消瘦、脱水、无力。v晚期症状：持续胸痛或背痛声音嘶哑、锁骨上淋巴结肿大、胸水、腹水等。诊断诊断v食道钡餐食道钡餐-食管黏膜皱襞紊乱、粗糙、或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。v食道拉网食道拉网-分段食道拉网。v纤维食管镜纤维食管镜-取组织活检、染色检查。v胸部胸部CT-判断食管癌侵犯的层次、向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹腔脏器转移。鉴别诊断鉴别诊断v食管炎；v食管静脉曲张；v贲门失迟缓症；v食管良性肿瘤。预防预防v病因学预防-改良饮水

4、、防霉去毒、改变不良生活习惯等。v发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等）、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。v健全防癌组织-开展防癌宣传教育、普及抗癌知识、高发人群普查、筛选。 治治 疗疗1、手术治疗、手术治疗v首选，切除病变食管（距肿瘤边缘5cm以上），清扫淋巴结，重建消化道。v适应症：适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除机会大。v禁忌症：禁忌症：全身情况差，呈恶病质；严重心、肝、肺、肾功能不全；外侵重要器官、远处转移等。v方法方法：左胸路径，右胸路径，颈胸双切口，颈胸腹三切口，非开胸食管拔脱，胸腔

5、镜（纵隔镜）下切除。v并发症并发症：吻合口瘘，吻合口狭窄，感染。2、放发射疗法、放发射疗法v单纯放疗（颈段、胸上段手术难度大；有手术禁忌症而病变不长可耐受）。 v术前放疗（休息2-3周后手术）。v术后放疗（术后3-6周开始放疗）。3、化学疗法、化学疗法v反应大；v与手术、放疗相结合综合治疗。4、支架置入、支架置入5、预后、预后v自然病程，出现症状后不超过10月。v术后5年生存率20%-40%。第二节 腐蚀性食管灼伤v强酸及强碱均可造成腐蚀性食管灼伤，强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死。腐蚀性食管灼伤v病理一级：病变仅限于粘膜，局部充血、水肿、上皮脱落，不产生瘢痕狭窄。二级：较深，

6、出现粘膜溃疡，产生狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。腐蚀性食管灼伤v病理过程：灼伤后数日，局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后12周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻。23周：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。腐蚀性食管灼伤v临床表现：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。腐蚀性食管灼伤v诊断：有明显服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X线造影：细线样食管

7、狭窄、不规则。影像学表现： 1. 早期食管下段痉挛，黏膜正常或增粗扭曲； 2. (310天) 后 ：中下段食管长度增加，边缘 呈锯齿状或串珠状，甚至闭塞，呈鼠尾状或 漏斗状；食道不规则狭窄多发龛影腐蚀性食管灼伤v治疗早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。尽早进食：扩张食管。吞线：胃食管扩张时作为安全引导。腐蚀性食管灼伤v治疗食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后36周进行，反复进行。手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。第三节 贲门失驰缓症（贲门痉挛）v病因病理不清。多数病人食管壁肌间神经节变性，数目减少

8、，胆碱功能减退，食管蠕动减弱、消失，贲门不能松弛，食物瘀积，食管粘膜充血、炎症、溃疡，少数可出现癌变。贲门失驰缓症（贲门痉挛）v临床表现：多见青年，女多于男，吞咽不畅，胸骨后饱胀不适，症状时轻时重，呕吐出食物，有时伴发呼吸感染。X线钡餐造影：食管扩大，有气液平，下端呈“鸟嘴状”狭窄。病理：奥厄巴赫神经节细胞变性、萎缩消 失，贲门部肌肉常萎缩，黏膜及黏 膜下层的慢性炎症。临床表现： 1. 一般发病缓慢，病程较长。 主要症状为下咽不畅，胸骨后有沉重或阻塞感。 2. 食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等 压迫症状。 影像学表现： 1. 食管下端自上而下逐渐狭窄呈漏斗状或鸟嘴状； 2. 钡剂通过贲门受

9、阻，呈间隙性流入胃内； 3. 狭窄段以上食管呈不同程度扩张，扩张程度与狭窄程度相关； 4. 食管蠕动减弱或消失，出现同步低频幅收缩； 5. 并发炎症及溃疡时，则黏膜皱襞紊乱，出现溃疡龛影轻度轻度 中度中度 重度重度 食管膈段、腹段呈鼠尾状或食管膈段、腹段呈鼠尾状或鸟嘴鸟嘴状狭窄胸段食管呈一致性扩张状狭窄胸段食管呈一致性扩张 。鸟嘴状鸟嘴状 狭窄狭窄鉴别诊断： 1. 需与食管下段浸润癌鉴别： 食管下段浸润癌的 狭窄段较短，与正常食管分界清楚，管壁僵硬不能扩张，粘膜破坏。 2. 食管下段浸润癌的狭窄段的形态不随呼吸运动而改变。 3. 贲门痉挛的狭窄段，管壁光滑柔软，可间歇性扩张，无粘膜破坏。贲门失

10、驰缓症（贲门痉挛）v治疗非手术：解痉药、扩张、食管金属支架，饮食注意。手术：贲门肌层切开，充分游离粘膜，胃切口大于8cm，。贲门痉挛手术第四节 食管憩室v咽食管憩室v食管中段憩室v膈上憩室食管憩室v咽食管憩室病因：食管后壁中线咽下缩肌及环咽肌之间三角区，纤维薄弱，食管粘膜由此突出，小12cm，大可达10cm。临床表现：颈部梗塞感，嗳气有酸臭味，呕吐腐臭物，饮水时喉内水气声，巨大憩室压迫喉返神经有声嘶，食物吸入肺肺感染。食管憩室v咽食管憩室诊断：右侧颈部扪及囊性肿块，软，压之有水气声。钡餐造影可确定。治疗：确诊均应手术，胸锁乳突肌前切口，切除憩室，分层缝合食管。食管憩室v食管中段憩室病因病理：纵膈淋巴结炎症侵及邻近食管，瘢痕收缩，牵拉致憩。其颈部较大，梗阻少。但长