小儿常见心律失常的识别及治疗

1、小儿常见心律失常的识别及治疗近年来随着小儿电生理学的开展、介入治疗的增加及对 小儿心律失常诊断水平的提高，小儿心律失常的发现率及发 病率均较前升高。本文主要就小儿常见心律失常的识别与诊 治进行讨论。阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（室上速）在小儿快速心律失常 中常见，多不伴器质性心脏病，突然发作、突然终止。发作 持续数分钟、数小时至数天不等，如发作 24 h,易合并心力 衰竭和（或）心源性休克。婴儿可表现为拒食、气促、不安、多汗、苍白等。儿童 可表现为头晕、心慌、心悸、心前区不适等。发作时心率突 然增快，心率160300次/min，快而整齐，心电图 QRS波 时限正常，伴逆传型房室折

2、返、室内差异性传导、原有束支 阻滞时可增宽。QRS波后可见逆行P波，或融于QRS波中。治疗 刺激迷走神经增加迷走神经张力可延缓房室传导，从而 终止发作。兴奋迷走神经应在心电图持续监护下进行，可用 于症状较轻或无症状的、血流动力学稳定的患儿。对于新生 儿和小婴儿，可用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷脸1530 s。婴 儿亦可用温度计刺激直肠以终止发作。对于年长儿，可嘱患 儿吸气后屏气1520 s。颈动脉窦按摩不可用于儿童。药物治疗如刺激迷走神经无法转复心率，可在监测心电 图情况下静脉用抗心律失常药，转复后静脉滴注或口服药物 维持疗效。普罗帕酮：每次 1mg/kg，加入5%10%葡萄 糖注射液10 mL缓慢

3、静脉推注，如首剂无效，间隔1520 min 可予第2剂，总剂量5mg/kg。如有效可予47卩g/(kg?min) 静脉滴注维持。有传导阻滞及明显心功能不全者禁忌使用。腺苷：三磷腺苷首剂 4050卩g/kg，于2 s内快速静脉注 射，如首剂无效，可隔 3 5 min 加倍递增剂量再次使用，最 大剂量不超过250卩g/kg。不宜用于房室阻滞、窦房结功能 不全及哮喘患者。维拉帕米：每次0.1 mg/kg静脉注射，加入 10mL 葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过 5 mg。严禁与p受体阻滞剂联用，禁用于并发心力衰竭、低 血压、可疑有预激综合征患者。不宜用于 1岁的婴幼儿。 洋地黄：并发心力衰

4、竭者首选洋地黄制剂，首剂用饱和量/ 0.030.04 mg/kg )的1/2 , 68 h后将余量分 2次静脉输 注。禁用于逆传型房室折返性心动过速、预激综合征并发房 扑、房颤者。胺碘酮：非一线用药，可用于对其他药物转 复无效者。每次2.55 mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢 静脉注射/ 30 min ),无效者可重复使用，最大剂量不超过 20 mg/kg。有效者可予 1015 mg/ / kg?d )静脉输注维持。禁用于并发心力衰竭及高度房室传导阻滞者，慎用于长 QT 综合征患儿。电学治疗同步直流电复律：对于血流动力学不稳定者，如心源性休克、并发心力衰竭或宽 QRS波无法区别于室性心

5、动过速者，首选同步直流电复律，电能量 0.51 J/kg,如未 能复律，可增加电能量重复电复律， 不宜3次。心房起搏： 可通过右心房内起搏或食管心房起搏终止发作。射频消融术对于药物治疗无效者，或反复发作需长期应 用抗心律失常药的儿童，可行射频消融术。心房扑动 心房扑动（房扑）是少见的小儿快速心律失常。当房室 传导为1 : 1时，心室率可250次/min，易导致快速心律失 常性心肌病，引起心力衰竭甚至休克。当房室传导为 2： 1 或3: 1时，患儿常可耐受。房扑波频率350500次/min ,F波之间无等电位线，呈波浪状、锯齿状。治疗 病因治疗对继发于洋地黄中毒、电解质紊乱的房扑，需 纠正病因。

6、药物治疗正常心脏患儿，如无明显症状，以 2： 1 或 3： 1房室传导，心室率150次/min，可暂不用药。地高辛： 可用于正常心脏者、 伴心脏病者或房扑持续者， 减慢心室率、 加强心肌收缩力。转复后仍需用地高辛维持量，防止复发 预激综合征并发房扑者禁用。其他：伴心脏病者或房扑持 续者，还可选用普萘洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等，但效果欠 佳。电学治疗同步直流电复律：电能量12 J/kg,新生儿最大不超过20 J,婴幼儿最大不超过 50 J,儿童不超过100 J;电击不宜超过 3 次。复律后口服地高辛或奎尼丁维持量612 个月，防止复发。电复律不可用于地高辛治疗的患儿，以 免引起严重室性心律失常，需

7、于电复律前 1d 停用地高辛。 如需行紧急电复律，应提前注射利多卡因 1 mg/kg 后再行电 复律。心房起搏：有心房内起搏或食管心房起搏。抗凝治疗持续存在房扑的患儿，尤其伴心力衰竭者，可长期口服35 mg/( kg?d)阿司匹林，定期监测出凝血指标。 心房颤动心房颤动(房颤) 少见于小儿心律失常。 可表现为心悸、 胸闷、气急。第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉短绌。心电图上P波消失，代之以纤细、不规则的颤动波，频率400 700次/min，心室率约 150次/min。治疗 病因治疗纠正引起房颤的原发病因。药物治疗转复心律： 48 h 的新发房颤可用普罗帕酮、 奎尼丁、胺碘酮、洋地黄联合 p

8、受体阻滞剂等。胺碘酮既可 有效转复其他药物无效的房颤，也可预防电极复律后复发房 颤。上述药物中，奎尼丁可引起尖端扭转型室性心动过速， 普罗帕酮慎用于高度房室传导阻滞或心功能不全者。控制 室率：对不伴有器质性心脏病、仅需控制室率者，可口服地 高辛或美托洛尔等。电击复律对于症状明显、药物复律无效、房颤伴药物不 能控制的较快心室率或心力衰竭、甲状腺功能亢进已愈仅遗 留房颤、心脏病手术后至少 3 个月的房颤患者， 可予电复律， 具体同房扑治疗，如 4 次电复律无效则停止。如有效则继续 服用抗心律失常药物，维持窦性心律。抗凝治疗可选用阿司匹林、 华法林或肝素。 阿司匹林： 口服阿司匹林 35 mg/ （

9、kg?d）。皮下注射肝素 50100 U/ （、kg?次），2次/d，共7 d。 期前收缩期前收缩为小儿常见的异位性心律失常之一，可分为房 性、交界性（前二者合称为室上性） 、室性及窦性，其中以 室性最为多见。多数患儿无症状，部分患儿诉心前区不适、 心悸等。室性期前收缩时，心电图可见提前出现的宽大畸形 QRs波，其前无异位 P波，T波与主波方向相反，其后代偿 间歇多为完全性。当 QRS波发生早，落于前一个心搏的 T波 上时，称之为RonT现象。RonT现象易引起连续的室性期前收缩， 甚至出现短阵室 速或室颤。房性期前收缩可见提前出线的房性异位P波，形态异于窦性P波，P R间期正常，其后代偿间歇

10、多为不完全性。交界性期前收缩呈现提前出现的QRS波，与窦性QRS波形态一致，逆行 P波可见于QRS波之前、之后或未见，其 后代偿间歇多完全。治疗目前认为，当期前收缩10次/rain，或出现成对、联律、呈并行心律的期前收缩或发生于严重器质性心脏病基础时， 可给予治疗。对于多源性、RonT、连发短阵室速的期前收缩，或并发 于完全性房室传导阻滞和长 QT综合征者，需立即给药。 普罗帕酮：为一线用药，适用于心功能正常者，治疗量每次 57 mg/kg ,每68 h 口服1次，如有效可改为维持量 2 3mg （ kg?d）。胺碘酮：适用于心功能不全、难治性室性期 前收缩或血流动力学障碍患儿，15 20m

11、/（ kg?d），分3次口服，13周后改为35 m /（ k?d）,每周服5 d。避免用 于长QT综合征患儿。普萘洛尔：可用于运动诱发者或窦 性心动过速伴发者，0.52mg/ （kg?次），分3次口服。必要 时可静脉注射，剂量 0.050.2 m /（ kg?次）（最大量3 m / 次）。苯妥英钠：为洋地黄中毒引起的室性期前收缩的首 选治疗。在紧急情况时可24m / （kg?次），缓慢静脉注射， 待病情稳定后可予口服 25 m /（ kg?次）,3次/d。阵发性 室性心动过速（ PVT）PVT是严重的快速心律失常，可引起心室颤动、心脏性猝死，近年来小儿 PVT发病率有上升趋势。PVT可见于器质

12、性心脏病（心肌病、心肌炎、心肌梗死等） 、药物中毒、抗心律失常药作用、电解质紊乱、手术刺激、长QT综合征并发尖端扭转型室速等。特发性室性心动过速无明显器质性心 脏病，病因未明，约占阵发性心动过速的10%15%。PVT可表现为心慌、心悸、面色苍白、烦躁不安等，严 重者可有血流动力学改变，出现心力衰竭、心源性休克甚至 猝死。心电图可见3次的室性早搏，ORS波宽大畸形，心室 率150。250次/min :可见窦性 P波，与QRS波分离，心室 率快于心房率；可见室性融合波或心室夺获。治疗纠正病因纠正引起室速的伴随因素，如缺氧、酸中毒、 电解质紊乱等。药物治疗无血流动力学改变时，可选用药物复律。利 多卡

13、因:首选， 12 mg/kg 加入 5%10%葡萄糖液 20 mL. 缓慢静脉注射， 如无效可 10 15 rain 后重复使用， 总剂量不 超过5 m II kg。如有效可予2050卩g II （ kg?min）静脉滴注 维持。普罗帕酮：12 m II kg加入5%.10%葡萄糖液10 mL 缓慢静脉推注， 如无效可隔 1520 min 重复使用， 一般不超 过3次。如有效可予5 m I （kg?次），每6.8 h 口服1次维持。胺碘酮：可用于利多卡因无效者，2.5 5 m II kg,加入10% 葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，无效者可重复使用，最大剂量不超过20 mg/kg。有效者可予1015

14、 m /( k?d )静脉输注 维持。慎用于长 QT综合征患儿。维拉帕米：仅用于左室 间隔来源特发性室速，每次0.10.2 m / b，加入10 mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过 5 mg,如无效可 隔20 min重复，不超过 3次。见效后予 35 m /( kg?d) 口服维持，每 8 h 1 次。禁用于并发心力衰竭、低血压、可 疑有预激综合征患者。不宜用于 2次者、药物无效者。植入性复律除颤器(ICD)对于药物治疗无效、 无法行射 频消融术的年长患儿可考虑 ICD。尖端扭转型室速 尖端扭转型室速是特殊类型的室性心动过速,可导致晕厥、抽搐甚至猝死。其发作时心电图示宽大QRS波，

15、形态多变，QRS波群尖端围绕基线扭转。发作间期QT间期延长。治疗药物治疗硫酸镁：为一线药物，无论血镁如何，均需静脉注射硫酸镁。补钾：除非合并高血钾，都应补钾至4.5 5 mmol/L。利多卡因：同前述。异丙肾上腺素：如尖端 扭转型室速的发作系心动过缓或间歇依赖性，可予异丙肾上 腺素14卩g/min或0.050.5卩g/ (kg?min)静脉滴注。同步直流电复律病情重尤其合并心力衰竭、心源性休克 者直接予同步直流电复律，电能量为2J/kg，无效者隔23min 重复使用，不超过 3 次。禁用于洋地黄中毒者。心室扑动和心室颤动 心室扑动和心室颤动是严重的快速性心律失常，使心室 失去泵血功能，出现血流动力学障碍，属于濒死心电图。室 扑时心电图QRS波与T波相连、无法识别，呈连续、匀齐的 正弦曲线，频率 180 250 次 /min ，可为持续发作，或转为 室速、室颤。室颤时心电图 QRS- T波群消失，呈不规则、 电压不等、形态不一的颤动波，频率300 500 次 /min 。治疗一般措施迅速行心脏按压及人工呼吸。电学治疗电除颤： 予直流非同步电除颤， 电能量 2 J/kg， 如无效可递增至4 J/kg。对于心电图提示为室扑或心室纤颤 者，先予利多卡因12 mg/kg，加人5%10%葡萄糖液10