道路工程中期支付申请单

1、.第九部分中期支付报表中期支付报表目录支表 01中期支付申请单i 01支表 02工程进度表i 02支表 03中期支付证书i 03支表 04清单支付表i 04支表 05变更一览表i 053 / 14支表 06扣预付款、劳动竞赛基金、保留金一览表i 06支表 07中间计量支付汇总表i 07支表 08中 间 计 量 表i 08支表 09承包人动员预付款支付证书i 09支表 10监理单位动员预付款支付证书i 10支表 11设计变更审批表i 11i-01市塘厦镇汽车客运站新发路与新华东路道路工程中期支付申请单合同号：承包人名称：市骏鹏建筑工程公司第三施工队编号：支表-012021-01项目申报与审批容承

2、 包 人项目经理 :日期：监理单位项目总监 :日期：项目建工程组设指负 责 人:日期：挥部合同预算组负 责 人:日期：项目经理负 责 人:日期：.市塘厦镇汽车客运站新发路与新华东路道路工程工 程 进 度 表i-02支表 -029 / 14合同号：截止日期：承包单位：市骏鹏建筑工程公司第三施工队项目治理单位：开工令日期：合同期限：合同总价：暂定金额：项目规模：由k0+000 至 k0+732.792 ，全长 0.733km监理单位：合同完成日期：清单金额：工程延期：修改合同完成日期：工程变更：估量最终金额 :清单合同单项单项占合号名 称金额占合完成 %同价 %工程进度（ %）100 章总就工程（

3、元）同价 %101112123456789101112123456789101112100%200 章路基工程80%300 章路面工程400 章桥梁、涵洞60%500 章600 章隧道工程安全设施40%700 章绿化工程总计101112123456789101112123456789101112实际月计%监理工程师收到日进度累计%期方案月计%进度累计%承包人：计量专业监理工程师：东线高速大路海棠湾出口路工程中 期 支 付 证 书编 号：项目规模：由k至 k全长km合同号：承包单位：截止日期：监理单位：i -03支表 -03清单号项目容合同价与变更金额到本期末完成金额到上期末完成金额本期完成金额

4、（元）100 章总就工程200 章路基工程300 章路面工程400 章桥梁、涵洞工程500 章隧道工程600 章安全设施与预埋管道700 章绿化与环境爱护工程暂定金额小计其他付款：原有总金额（元）变更总金额 + 或-（元）变更后总金额（元）（元）（元）合计扣回动员预付款扣扣劳动保竞赛留基金金其他扣款支付承包人：计量监理工程师：总监工程师：东线高速大路海棠湾出口路工程支表 -04清 单 支 付 表编 号：项目规模：由k至 k全长km合同号：承包单位：截止日期：监理单位：i -04项目编号项目容单位合 同 数 量到本期末完成到上期末完成本 期 完 成原合同数量单 价变更后数量数 量金额（元）数 量

5、金额（元）数 量金额（元）小计承包人：计量监理工程师：东线高速大路海棠湾出口路工程变 更 一 览 表编 号：项目规模：由k至 k全长km合同号：承包单位：截止日期：监理单位：i -05支表 -05项目清单编号号变更项目单位单价（元）工程变更（ + - ）工程量增减金额（元）（+ - ）本期到本期末到本期末完成（ + - ） 到上期末完成（ + - ）本期完成数 量金 额数 量金 额数 量金 额数 量金 额数 量金 额批准文号小 计承包人：计量监理工程师：东线高速大路海棠湾出口路工程扣预付款、劳动竞赛基金、保留金一览表编 号：项目规模：由 k至 k全长kmi -06支表 -06合同号：承包单位：

6、截止日期：监理单位：序号扣 款 项 目金额备注一扣预付款1合同总价（人民币元）2已付动员预付款：（1） 15%3起扣时间：期中支付累计（1） 30%第月4到上月末累计扣除动员预付款（人民币元）5本期支付基数6本期扣除动员预付款（人民币元）：（5） 25%7到本月累计扣除动员预付款：（4） +（6）二扣劳动竞赛基金8 到上月末累计提取劳动竞赛基金（人民币元）9 本期提取劳动竞赛基金（人民币元）：（5） 510到本月累计提取劳动竞赛基金（人民币元）：（8）+（ 9）三扣保留金11 到上月末累计提取保留金（人民币元）12 本期提取保留金（人民币元）：（5） 8%13到本月累计提取保留金（人民币元）：

7、（11） +（ 12）四三项扣款合计14本期三项扣款合计：（6） +（ 9）+（ 12）15累计三项扣款合计：（7） +（ 10）+（13）承包人：计量监理工程师：.14 / 14东线高速大路海棠湾出口路工程中间计量支付汇总表编 号：项目规模：由 k至 k全长kmi -07支表 -07合同号：承包单位：截止日期：监理单位：第页 共页项 目 编 号项 目 名 称凭 证 号单位数 量单 价金 额本 页 小 计合计承包人：专业监理工程师：计量监理工程师：i -08东线高速大路海棠湾出口路工程中 间 计 量 表编号：项目规模：由k至 k全长km合同号：承包单位：截止日期：支付项目编号监理单位：项 目

8、名称起 始 桩 号部位图号开工报告编号量草图、运算方法：运算式：支表 -08计量单位工 程 数 量承包人：专业监理工程师：计量监理工程师：i -09东线高速大路海棠湾出口路工程承包人动员预付款支付证书编号：项目规模：由k至 k全长km合同号：承包单位：截止日期： 项目容单位金额监理单位：支付条件合同总金额动员预付款总金额第一期动员预付款递交履约保函、签订了合同其次期动员预付款合同专用条件 60.5 条本期动员预付款为第期承包人达到支付条件简述支表 -09月日计量监理工程师看法：总监理工程师看法工程组看法 合同预算组看法指挥部项目经理看法承包人：日期：年i -10东线高速大路海棠湾出口路工程监理

9、单位动员预付款支付证书编号：项目规模：号：承包单位：截止日期：监理单位：海通大路工程询问监理项目容单位金额支付条件合同总金额元支表 -10动员预付款总金额元第一期动员预付款元递交履约保函、 签订了合同、 合同专用条件 6.1.4条本期动员预付款为第1期监理单位达到支付条件简述日收到签发的中标通知书，递交了履约保函， 2005 年 10 月21 日与签订托付监理合同；月日工程组看法合同预算组看法项目部项目经理意见监理单位：日期：年东线高速大路海棠湾出口路工程i -11设计变更审批表编号：合 同 号：承包单位：监理单位：项目编号 :清单编号 :设计单位监理提出单位 :支表 -11小型变更一般变更对 投 资 的 影响:变更缘由 :单位项目治理单位承包单位投资增加投资削减变更类型 :对 工 期 的 影响:较大变