建筑材料送检委托单

1、现场检测委托单委 托 单 位 填 写委托单位委托人工程名称检测日期年 月日监督机构工程编号受检单位联系电话样品名称执行标准样品规格、等级现场检测项目样品数量代表数量工程部位生产单位备注生产日期年月日见证单位填写见证单位见证编号见证人联系电话检测单位填写检测人员委托编号见证确认检测日期年 月日样品编号样品状态报告编号:收样人:收样日期:年 月曰检测委托（收样）单报告编号:委托单位样品名称及规格抽（送）样基数工程名称样品等级抽（送）样方式监督机构见证人抽（送）样日期受检单位见证编号生产单位样品原编号抽（送）样人生产日期联系电话样品数量样品编号委托编号样 品 验 收 情 况 及 原 材 料 情 况检

2、 测 内 容 及 技 术 要 求收样人:收样日期:基岩（石材、岩石）检测委托单送样时间：报告编号:委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话样品名称基岩石材岩石收样人收样日期见证确认样品等级20 年 月曰委托编号组数样品尺寸（mm）岩石种类使用部位样品编号样品状态无裂纹、外观完好其它无裂纹、外观完好其它无裂纹、外观完好其它无裂纹、外观完好其它委托检测参数（需检测 参数打“2”，不检测 参数打“X”。此行不 留空白）基岩天然单轴抗压强度基岩饱和单轴抗压强度岩石抗压强度石材强度执行标准：备注：混凝土(砂浆)检测委托单报告编号:委托单位填写见证单

3、位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话样品名称混凝土样品尺寸(mm) 100 X 100 X 100 150 X 150 X 150 185X 175 X 150收样人收样日期见证确认砂浆样品尺寸(mm) 70.7X 70.70X 70.7成型日期20年 月曰检测龄期(d)20年 月 日委托编号样品原编号组数样品等级使用部位样品编号样品状态同条件养护的必需是龄期和温度都要填写，温度是600度土 20度(600 20d)外观完好、表面平整其它外观完好、表面平整其它外观完好、表面平整其它外观完好、表面平整其它委托检测参数(需检测参数打“2” ,不检测参数打“

4、X”。此行不留空白)抗压抗折抗渗备注：养护条件 标准养护 同条件养护(用于结构实体强度检测)d 同条件养护(用于拆模等) 其他方式钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间：报告编号:委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话样品名称进场日期20年月日收样人收样日期见证确认焊接（连接）方式设计接头等级 I级 口级 山级20年 月曰委托编号组数牌号规格代表数量使用部位样品编号样品状态表面无锈蚀 表面锈蚀其它表面无锈蚀 表面锈蚀其它表面无锈蚀 表面锈蚀其它表面无锈蚀 表面锈蚀其它委托检测参数（需检 测参数打“2” ，不 检测参数打“X” 。

5、此行不留空白）屈服强度抗拉强度伸长率冷弯反复弯曲执行标准：备注：钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间：报告编号:委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话样品名称进场日期20年月日收样人收样日期见证确认焊接（连接）方式/设计接头等级/20年 月曰组数牌号规格生产厂家炉号批号代表数量使用部位样品编号样品状态表面无锈蚀 长度满足要求表面锈蚀其它表面无锈蚀 长度满足要求表面锈蚀其它表面无锈蚀 长度满足要求表面锈蚀其它表面无锈蚀 长度满足要求表面锈蚀其它委托检测参数（需检测参数打,不检测参 数打“X”。此行 不留空白）屈服强度抗拉强度伸长

6、率冷弯重量偏差屈强比超屈比执行标准：备注：送样时间：报告编号:砂（碎石、卵石）检测委托单委托单位试样名称试样规格工程名称代表数量产地监督机构送样人联系电话使用部位见证人证书编号样品数量委托编号样品编号委托检测参数（需检测参数打“/，不检测 参数打“X”。 此行不留空白）砂细度模数表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机质含量碱活性坚固性样品状态备注松散、潮湿其它碎石（卵石）筛分析表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机质含量针片状颗粒含量压碎指标样品状态备注颗粒级配较好其它收样人:收样日期:年 月日送样时间：委托编号:水泥检测委托单委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号

7、联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话收样人收样日期见证确认品种强度等级20年 月日出场日期20 年 月曰出厂编号委托编号样品状态样品数量（kg）代表数量未受潮、包装完好有轻微受潮现象有结块小颗粒其它生产厂家样品编号使用部位委托检测参数 （需检测参数打 ,不检测参 数打“X”。此行 不留空白）标准稠度用水量细度凝结时间安定性强度强度快速测定备注：混凝土 （砂浆） 酉己合 比试验委托单送样时间：报告编号：委托单位送样日期200年月日工程名称送样人联系电话使用部位见证人委托编号监督机构证书编号样品编号技术要求原材料情况强度等级使用气温C）水泥拌合方法坍落度或稠度（mm）细骨料捣实方法粗骨料备注：外加剂灰膏掺和料收样人:收样日期:年 月日送样日期：报告编号:检测委托单委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测单位填写送样人联系电话收样人收样日期见证确认样品名称样品规格20 年 月曰样品等级生产日期20年月日样品编号样品数量代表数量委托编号使用部位样品状态生产单位执行标准委托检测参数备 注普通砖、空心砖、烧结多孔砖检测委托单送样日期：报告编号:委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检测