空气净化工程专业承包企业能力评定申请表

1、空气净化工程专业承包企业能力评定申请表申报单位：（公章）申报日期：年月日填表须知一、本表适用于空气净化工程专业承包企业申请能力评定及核定、换证、增项、升级和资质 延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛 笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。三、本表由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用V选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 (210X 297)型纸。七、本表须附有关附件材料。企业应如实提交有关材料，并对其真实性负责。有关附件材料 工程业绩材料按时间

2、先后顺序填写，遇有与前述工程项目有重合情况，需在前述表格中最后 一行注明，在对应证明材料表格中还需填写并注明，提交附件材料时无需重复提交，有关附 件材料按“综合资料、人员材料、工程业绩资料”的顺序分册装订，表格不够可加页。更详 细信息参见“空气净化工程专业承包企业能力评定实施办法”第九、十条。指定代表或者共同委托代理人的证明申 请人： （企业名称加盖公章）指定代表或者委托代理人 ：委托事项及权限：1、办理 企业名称）关于空气净化工程专业承包企业能力评定的申请 变更晋级备案补办手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表

3、格的填写错误；5、同意不同意领取评定证书和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日签字：指定代表或委托代理人 或者经办人信息固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人盖章或签字） 年 月 日、企业基本情况企业 名称企业注册 地址省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇） （村）邮政编码企业详细 地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照 注册号企业 类型建立时间年月日联系 电话传真企业 网址电子信箱法定代 表人职务职称联系 电话企业 经理职

4、务职称联系 电话技术负 责人职务职称联系 电话发生重大 质量安全事 故发生次经济损失万元死亡人重伤人企 业 从 业 人 员 状 况从业人员年末人数人；年末离退休人员人从业人员年平均人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人工程 技术 人员工程技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人聘用退休技术人员 人注 册 人总数人持 证 上 岗施工员人，其中持证上岗人洁净环境工程师人一级建造师（项目经理）人质检员人，其中持证上岗人二级建造师（项目经理）人预算员人，其中持证上岗人其他注册人员人企 业 财 务 生 产 经 营 状 况注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本

5、万元固定资产万元法人资本万元流动资产万元个人资本万元负债总额万元港澳台商资本万元净资产万元;外商资本万元企业总收入万元;建筑业增加值万元建筑业总产值万元固定资产年折旧额万元利润总额万元劳动者报酬万元所得税万元生产税净额万元净利润万元营业利润万元净资产收益率%建筑业劳动生产率万元/人生产经营用固定资产原值万元资产负债率%生产经营用固定资产净值万元资本保值增值率%近三年工程结算收入年年年万元万元万元近三年上缴建筑业营业税年年年万元万元万元银行授信额度年年年万元万元万元设 备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人注：1.企业财务状

6、况以企业最新年度统计以结算数据为准；2. 企业类型按工商营业执照相关内容填写；3. 本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。、资质类别:指 标 类 别序 号考核指标审查 标准审查 认定值达标情况综合 指标1注册资本金2净资产3每年度洁净工程结算收入4机械设备5质量检测设备6其他申请条件（是否越级申请等）人员指标7总工程师总会计师总造价师洁净环境工程师8注册建造师一级二级注册公用设 备工程师暖通空调给水排水动力9有职称的工程技术和经济管理人 员高级职称的工程技术人员数量中级职称的工程技术人员数量业绩指标10代表工程 业绩洁净 度质量综 合评定代表工程1代表工程2代

7、表工程3诚 信 记 录11串通招标、行贿、无施工许可证 开工、转包或违法分包12发生质量事故、瞒报质量事故、 违反技术规程或未履行保修义务13发生安全事故、瞒报安全事故、 违反安全生产规程、无证上岗14涂改、伪造资质证书行为15其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致是否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最咼学历何时/何校/何专业 毕业工程管理资历年固话手机工 作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至

8、年 月年 月至年 月奖征情 况奖励情况处罚情况本人签字：年 月日注：工作简历从参加工作开始连续填写四、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时/何校/何专业毕 业最咼学历洁净工程管理年电话工作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月获奖惩情况奖励情况处罚情况主持完成过洁净（技术）工程项目情况介绍。1项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话2、项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话本人签字：年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写五、企业财务负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时/何校/何

9、专业毕业最咼学历管理资历年电话工作简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月奖励情况处罚情况本人签字：年 月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历证书名称职称身份证号码毕业时间/院校专业七、企业注册建造师（项目经理）名单序 号姓名身份证号码专业级别证书编号八、企业洁净环境工程师名单序 号姓名身份证号码专业级别证书编号九、企业自有的主要机械设备、洁净室检测仪器序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量 （台）功率（千瓦）价值（万元）自有 或 租赁原值净值十、近三年，企业累计合同额不低

10、于对应申请资质类别标准证明材料序号工程名称工程 类别工程规模开、竣工 时间质量 评定 结果技术 指标单位数量合同 价（万 元）结算价格（万元）（注：按时间先后顺序填写，开、竣工时间请注明年份，附件材料中工程业绩材料按填表顺序装订。此表不 够可加页）卜一、近三年企业独立承担过不低于申请资质类别所对应单项合同额标准证明材料序号工程名称工程 类别工程规模开、竣工 时间质量 评定 结果技术 指标单位数量合同 价（万 元）结算价格（万元）十二、企业承担过不低于申请资质类别所对应洁净度等级标准证明材料序号工程名称工程 类别工程规模开、竣工 时间质量 评定 结果技术 指标单位数量合同 价（万 元）结算价格（

11、万元）十三、企业技术负责人主持完成单项合同额不低于所申请资质类别对应标准证明材料序号工程名称工程 类别工程规模开、竣工 时间质量 评定 结果技术 指标单位数量合同 价（万 元）结算价格（万元）十四、企业代表工程情况项 目 之工程名称工程地址合同编号施工许可证号 或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包 方式施工总承包口 专业施工承包 工程总承包口其他（需说明）：施工组织 方式自行施工口专业分包口劳务分包口开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全 评价获奖情况建设单位联系人联系 电话验收单位联系人联系 电话其他说明：项 目 之工程名称工程地址合同

12、编号施工许可证号 或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包 方式施工总承包口 专业施工承包 工程总承包口其他（需说明）：施工组织 方式自行施工口专业分包口劳务分包口开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全 评价获奖情况建设单位联系人联系 电话验收单位联系人联系 电话其他说明：项 目 之工程名称工程地址合同编号施工许可证号 或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包 方式施工总承包口 专业施工承包 工程总承包口其他（需说明）：施工组织 方式自行施工口专业分包口劳务分包口开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全 评价获奖情况建设单位联系人联系 电话验收单位联系人联系 电话其他说明：十五、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明