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电视剧制作许可证（乙种） 申请表申领编号：许可证号：剧目：申请机构名称：填表日期：年月日国家广播电影电视总局社会管理司制机构名称负责人或姓名职务地址联系电话邮编法定代表人联系人剧目名称题材类别长度集分钟姓名国籍（地区）就职机构编剧电视导演剧主摄像创人员主要情演员况制片主任制片人监制资自有资金资金情金况融资资金使用万预元其他来源制片人 :( 盖章 )算剧情梗概电视剧拍摄制作年月已经国家广电总局批准备案公示备案公示情况境外主创人员审批情况( 批准文号 )机构名称经济性质合作机构情况姓名职务联系电话手机负责人合作方式联合制作 ()合资制作 ()委托制作 ()投资比例版权情况审批情况县级以上广播电视行政部门 ( 业务主管部门) 初核意见审批机关审核意见发证日期领证人姓名备注填 表注意事项负责人：管理部门 ( 盖章 )年月日负责人：管理部门 ( 盖章)年月日有效期限年月至年月工作单位联系电话1. 人员、设备、资金来源情况要如实填写。 如属本单位所有 , 请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明 , 如系向外单位租 ( 借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2. 本表所列空格如填写不下 , 可另加附页。3. 该表

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