良性阵发性位置性眩晕

1、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 （BPPV） 神经内科神经内科 李跃五李跃五 2016.03 主要内容主要内容 一、眩晕诊治的现状与误区 二、眩晕的概念 三、眩晕的解剖基础 四、BBPV的概念 五、BBPV的病因 六、BBPV的发生机制 七、BBPV的诊断 八、BBPV的治疗 眩晕诊治的现状与误区眩晕诊治的现状与误区 单希征单希征 武警总医院中美眩晕病研究所武警总医院中美眩晕病研究所 眩晕作为临床症状占据门诊患者主诉中的第 23位，眩晕的患病率约为4.9%，报道最多的 是成年人的年发病率为5%。眩晕性疾病涉及多 个学科，很多医院又没有设立眩晕专科，患者 发病后往往凭主观印象挂号看病，

2、医院也无法 指导，导致患者辗转于多个科室，做了一系列 的检查后仍难以明确诊断，给后续治疗带来了 困难和盲目性，经常是“对症治疗”而达不到 “病因治疗”，其诊断治疗水平较低。 眩晕起病突然，症状较重，伴随症状复杂，患 者首先想到可能是脑血管疾病，因此，大部分 患者去神经内科就诊，由于患者大多不了解内 耳疾病也可以引起眩晕，因此，尽管耳性眩晕 很多，但到耳鼻喉科就诊者并不多，这是患者 的认识误区。各个学科的医师重视的是本学科 的主流疾病，因此，不专门研究眩晕的耳鼻喉 科医师对眩晕重视不够，而神经内科医师亦有 自己的主流疾病，长期以来对眩晕关注不够， 再加上绝大多数的眩晕与内耳有关联，由于缺 乏神经

3、耳科知识，致使临床医师对跨学科的眩 晕诊治面临一定的障碍。 眩晕患者主要就诊于神经内科、耳鼻喉 科、急诊科、骨科和老年科。由于眩晕 患者多，病因涉及多个学科，各科临床 医师对跨学科知识缺乏重视和研究，以 至于眩晕诊断泛滥和用药泛滥。多年以 来，“椎基底动脉供血不足”成为医师 对诊断不明的眩晕使用最多的一个笼统 诊断，扩血管药、神经营养药成了眩晕 的常规治疗方法，形成医师对眩晕诊治 的误区。 眩晕眩晕让医生感到让医生感到“头晕头晕” 易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念 眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是 一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直 线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动

4、后加重。往往有眼震等神经系统定位体征，物 体向眼震的慢相方向旋转，有明显的恶心，发 作时伴随呕吐。 易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念 头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇 晃不稳为主症，多于行立起坐中或用眼时加重 ，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 常见而重要的有： 1、眼性头晕； 2、深感觉性头晕； 3、小脑性头晕； 4、耳石性头晕。 易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念 头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感 为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏 力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累 时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状， 系由神经症或慢性躯体性疾病

5、所致。 易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念 晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主 症，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、 站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一 过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如 血管反射性晕厥、心原性晕厥。 这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不 能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因 之一 眩晕解剖基础眩晕解剖基础-平衡三联平衡三联 维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。 深感觉（本体）

6、：传导肢体关节与体位姿势的感觉。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。 前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合， 并受锥体外系的影响，维持人体平衡。并受锥体外系的影响，维持人体平衡。 视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联。 平衡的调节平衡的调节 Balance Control 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩

7、晕。 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 。 耳的解剖结构耳的解剖结构 耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。 外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接 受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受 器位于内耳。 耳的解剖结构耳的解剖结构 耳分为外耳、中耳和内耳三个部分耳分为外耳、中耳和内耳三个部分 外耳 中耳内耳 内耳的解剖结构内耳的解剖结构 主要学习内耳的解剖结构 内耳的构造内耳的构造 内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精 细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间 充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互 不相通。 根据功能可以分为以下两个部分

8、：功能可以分为以下两个部分： 1. 听觉部分, 主要为耳蜗; 2. 前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。 内耳结构内耳结构 骨迷路：骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。包括前庭、骨半规管和耳蜗。 前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有 球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。 骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管 （水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规 管（后垂直半规管）。每个半规管弯曲2/3的环状，管 腔直径为0.8-1mm，其一端膨大成内径约2mm的壶腹。 由于前半规管的内端与后半规管上端合成一总脚，外半 规管为单脚，故3个半规管共有5孔通入前庭。每侧三个

9、 半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相 垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一 侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体 直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30 角，若头前倾30时，外半规管即与地面平行。 半规管的构造半规管的构造 空间位置空间位置 头与半规管头与半规管 前庭部分前庭部分 半规管标本半规管标本 Vestibular Labyrinth Sample 乳突侧面观乳突侧面观 View from the Mastoid 半规管的组织学半规管的组织学 两侧耳共有三对半规管，分别称 为外、上和后半规管，如下： 1.呈不完全的环形； 2.外侧为骨性半

10、管，内侧系膜性 结构； 3.管腔内分别充满内外淋巴液； 4.主要感受器是壶腹 内淋巴的动力模式内淋巴的动力模式 壶壶 腹腹 壶腹嵴壶腹嵴 壶腹嵴位于半规管的壶腹 端，主要有毛细胞和支柱细 胞构成，毛细胞的顶部有动 和静两种纤毛，而纤毛的上 覆盖着一层如同僧帽一样的 胶质，即嵴帽。 壶腹嵴与半规管长轴的垂 直，形成半规管和椭圆囊之 间的膜性膈， 显微照片显微照片 超微结构超微结构 去极化模式去极化模式 壶腹嵴两侧的内淋巴液流动， 都能够冲击这个部位发生偏移， 从而是的毛细胞的纤毛发生倾 斜，最终引发毛细胞的去极化 过程。 外半规管内,内淋巴液朝向壶 腹方向的流动可以引发兴奋, 而两个垂直半规管则

11、相反。 感觉性毛细胞感觉性毛细胞 椭圆囊与球囊椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊 膜迷路在前 庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的 球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方， 呈卵圆形，经过五个孔与膜 性半规管连接。球囊和椭圆 囊斑的感觉区域都是囊斑， 系内侧壁膜的分化斑 囊囊 斑斑 囊斑，系内侧壁膜的分 化斑 ，呈钩状的垂直 隆起。 椭圆囊和球囊斑的表面 被覆耳石膜，后者是一 种由网状纤维和酸性粘 多糖组成的结构。 耳石与耳石膜耳石与耳石膜 组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存 在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的 物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛 细胞的纤毛顶部。 光学显微镜光学显微镜 扫描电

12、镜扫描电镜 （耳石）（耳石） 囊斑的毛细胞囊斑的毛细胞 囊斑毛细胞的静毛突入耳 石膜内，将每个囊斑分成 两个区域； 囊斑的耳石膜沿着一个方 向的移动对沟纹两侧的毛 细胞产生相反的生理学影 响。囊斑对多个方向敏感。 总总 结结 人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系； 外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个 球囊和一个椭圆囊； 半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑； 耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变 化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。 耳石症的病理生理基础耳石症的病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域； 内淋巴液构成了周围的动力环境； 壶腹嵴和囊斑的存在

13、，构成了前庭器官兴奋的组织学 基础； 耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的 流动 - 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官兴奋 - 双侧前庭系统不对称 - 眩晕 病因病因 多数患者的真正病因不明，占39 %； 病因不明时， 50岁以下，最常见的原因包括头外伤； 50岁以上，前庭系统的感染或退行性变 可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变 性。 定义定义 理论上，发病必备的条件： 1. 耳石从囊斑上面的脱落; 2. 在内淋巴液中的游离状态; 3. 外力作用下,随内淋巴液的飘动; 4. 撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑; 5. 引发单侧前庭的兴奋性反应. 临床的界定临床的界

14、定 良性: 无中枢神经系统异常,不威及生命； 阵发性: 发病短暂,症状反复； 位置性: 特定的体位可以诱发症状； 听觉功能正常。 耳石症的类型耳石症的类型 理论上，耳石脱落后飘在内淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根据它留置的位置， 可以分为 1 半规管型 2 嵴帽顶 3 前庭结石症 半规管型的分类半规管型的分类 半规管型BPPV分为以下类型: 1. 后半规管型； 2. 外半规管型; 3. 上半规管型。 半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率 后半规管型最常见，占 95 % ； 水平半规管型次之，3 % ； 上半规管型最少，2 % 。 诱发试验的解剖依据诱发试验的解剖依据 解剖学上,迷

15、路的三个半 规管分别处于三个平面, 即 外半规管- 水平面; 前半规管 前后矢状 面; 后半规管 左右冠状 面. 有效刺激的形式有效刺激的形式 半规管含有液态的内 淋巴液,运动是最有 效的刺激; 沿半规管平面的角加 速度刺激最强; 双侧半规管的三维关系双侧半规管的三维关系 后半规管型后半规管型 人体直立时，三个半 规管中后半规管壶腹 的位置最低，耳石自 身的质量使得它很容 易沉积在这个部位， 所以后半规管是最容 易受到这些脱落颗粒 影响的部位。 后半规管后半规管BPPV BPPV 最常用的体位实验是 Dix-Hallpike 试验。首先， 让患者端坐在检查床上， 检查者将病人的头部向 下垂于床

16、边，将头朝向 检查耳侧旋转45度，注 意观察典型的眼球运动。 Dix-Hallpike 试验试验 耳石和壶腹的移动模式耳石和壶腹的移动模式 Dix-Hallpike试验的连续过程试验的连续过程 Dix-Hallpike 试验的结果判断试验的结果判断 随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳 石离开壶腹运动。 患侧后半规管处于兴奋状态， 眼震方向朝向患侧, 即下面的耳侧。持续很短，多为数 秒钟。 倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉; 眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失。 恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕; 同样产生短暂的眩晕症状; 但形成的

17、眼震却是朝向对侧的， 恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前 述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性 质,在立即反复的试验下,反应会减退 眼震眼震 耳石运动的体现耳石运动的体现 Dix-Hallpike 试验过程中所观察到的眼震持续 时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶 腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时， 眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关 系。 眼震的观察眼震的观察 Franchze眼镜，即 20 D的凸透镜，使患 者不能够看清外面的 景物，消除固视的抑 制;同时，也可以放大 眼震,便于观察。但是， 不能够营造暗视野的 眼震观察状态。 眼震电图描记眼震电图描记 眼震电图描记可以客观

18、地记录眼震 的物理特征,不受体位和光线的影响， 便于进行定量分析。 右侧BPPV患者 Dix-Hallpike 试 验诱发出的眼震电图曲线 外半规管型外半规管型 外半规管型 BPPV占3 - 12 %，绝大多数是 Epley 氏复位法造成的结果。 体位改变使耳石通过后半规管与上半规管 的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外 半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。 总总 结结 人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系； 外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊 和一个椭圆囊； 半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑； 耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能 够刺激

19、前庭感受器，形成耳石症。 耳石症的病理生理基础耳石症的病理生理基础 Pathophysiology 正常状态下，耳石固定在囊斑区域； 内淋巴液构成了周围的动力环境； 壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学 基础； 耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的 流动 - 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官兴奋 - 双侧前庭系统不对称 - 眩晕 概念概念 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动 引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见 的前庭疾病。 BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动 才能出现症状。 历史背景历史背景 Hsi

20、toric Background Robert.Barany ( 1876 1936 )，奥地利医 生，由于他发现半规管对冷热温度刺激 发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊 断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学 和生理学奖。继1897年Tomas Adler 首先报告后，他还提出了指鼻试验评价 大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经 描述了一种以发作性眩晕为特点的征候 群，尤其是将患者头部摆放在与重力相 关的特定位置时发病。 1910 至 1921英国神经科医生Dix 和耳科学家Hallpike 重新确定 认了这个综合症，将其称为良 性阵发性位置性眩晕 (简称 BPPV )。他们发现低头时位于

21、 下方的耳就是引起旋转性眼震 的责任侧。 Dix与Hallpike Harold E.Schuknecht Harold E.Schuknecht 1917 1996，美国哈佛大学麻省眼耳 科医院耳鼻喉科主任，世界著 名耳科医生、病理学家和学者， 著有 Pathology of the Ear 一 书。1962 至至 1969年年他从组织学 上发现后半规管内嗜酸性颗粒 的存在，是引发BPPV的真正原 因。 John Epley 1 1980年, Alain Semon发现一种治 疗BPPV的方法.1990年 美国波特兰 耳科医院的创始人，在国际耳与耳 神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV

22、的耳石复位技术，该法具有 无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病 的诊断与治疗方面的杰出贡献，获 得了Barany学会2002年度 Hallpike - Nylen 奖。 病因病因 多数患者的真正病因不明，占39 %； 病因不明时， 50岁以下，最常见的原因包括头外伤； 50岁以上，前庭系统的感染或退行性变 可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变 性。 定义定义 理论上，发病必备的条件： 1. 耳石从囊斑上面的脱落; 2. 在内淋巴液中的游离状态; 3. 外力作用下,随内淋巴液的飘动; 4. 撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑; 5. 引发单侧前庭的兴奋性反应.

23、临床的界定临床的界定 良性: 无中枢神经系统异常,不威及生命； 阵发性: 发病短暂,症状反复； 位置性: 特定的体位可以诱发症状； 听觉功能正常。 耳石症的类型耳石症的类型 理论上，耳石脱落后飘在内淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根据它留置的位置， 可以分为 1 半规管型 2 嵴帽顶型 3 前庭结石症 半规管型的分类半规管型的分类 半规管型BPPV分为以下类型: 1. 后半规管型； 2. 外半规管型; 3. 上半规管型。 半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率 后半规管型最常见，占 95 % ； 水平半规管型次之，3 % ； 上半规管型最少，2 % 。 诱发试验的解剖依据诱发试验的解

24、剖依据 解剖学上,迷路的三个半 规管分别处于三个平面, 即 外半规管- 水平面; 前半规管 前后矢状 面; 后半规管 左右冠状 面. 有效刺激的形式有效刺激的形式 半规管含有液态 的内淋巴液,运动 是最有效的刺激; 沿半规管平面的 角加速度刺激最 强; 后半规管型后半规管型 人体直立时，三个半 规管中后半规管壶腹 的位置最低，耳石自 身的质量使得它很容 易沉积在这个部位， 所以后半规管是最容 易受到这些脱落颗粒 影响的部位。 后半规管后半规管BPPVBPPV 最常用的体位实验 是Dix-Hallpike 试验。 首先，让患者端坐 在检查床上，检查 者将病人的头部向 下垂于床边，将头 朝向检查耳

25、侧旋转 45度，注意观察典 型的眼球运动。 Dix-Hallpike 试验试验 耳石和壶腹的移动模式耳石和壶腹的移动模式 Dix-Hallpike试验的连续过程试验的连续过程 Dix-Hallpike 试验的结果判断试验的结果判断 随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳石离 开壶腹运动。 患侧后半规管处于兴奋状态， 眼震方向朝向患侧, 即下面的耳侧。持续很短，多为数秒 钟。 倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉; 眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失。 恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕; 同样产生短暂的眩晕症状; 但形成的眼震却是朝向对侧的

26、， 恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述 卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在 立即反复的试验下,反应会减退 眼震眼震 耳石运动的体现耳石运动的体现 Dix-Hallpike 试验过程中所观察到的眼震持续 时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶 腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时， 眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关 系。 眼震的观察眼震的观察 Franchze眼镜，即20 D的凸透镜，使患者不 能够看清外面的景物， 消除固视的抑制;同时， 也可以放大眼震,便于 观察。但是，不能够 营造暗视野的眼震观 察状态。 眼震电图描记眼震电图描记 眼震电图描记可以客观地记录眼震的 物理特

27、征,不受体位和光线的影响， 便于进行定量分析。 外半规管型外半规管型 外半规管型 BPPV占3 - 12 %，绝大多数是Epley 氏复位法造成的结果。 体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的 总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半 规管的单脚，形成外半规管型BPPV。 外半规管位置外半规管位置 正常人直立时，水 平半规管并不是处 于水平位置，而是 与水平面构成3 0 度 的夹角。 外半规管内的耳石外半规管内的耳石 诱发试验诱发试验 Roll Test 随着身体向一侧的90度倾倒， 该侧外半规管弓的外侧处于整 个管腔的最低部位，耳石颗粒 朝下运动; 除了主观的眩晕外，合并水平 性眼震，方向指向

28、朝下的耳侧。 对于这类 BPPV 的诊断主要是 分别向两耳方向侧卧位进行激 惹诱发实验。 上半规管型上半规管型 解剖上，上半规管位于所有半 规管的最上方; 耳石颗粒借助质量很难漂移到 该管； 后半规管耳石复位过程中，耳 石可以通过总脚偶尔进入上半 规管。 上半规管位于水平和后半规管 的内侧面，司理着近乎矢状面 的旋转运动。 上半规管的空间位置上半规管的空间位置 正前位正前位 左旋左旋4545度度 诱发试验诱发试验 图示图示 诱发试验的连续过程诱发试验的连续过程 体位变化 端坐 仰卧 再端坐 眼震方向 无 同侧 对侧 诱发要点诱发要点 1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面 平行； 2

29、.沿身体长轴做坐 仰卧 再坐的变动体位， 使后半规管受到最大的角加速度刺激； 3.随着坐位 仰卧 再坐位的变化，眼震的方 向也由同侧转为对侧方向。 嵴帽结石症嵴帽结石症 这类 BPPV 很少见，起初被认为属于单独的 类型； 体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加 确认。原因可能是 1.耳石黏附在壶腹嵴上； 2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于 偏斜状态。 总结总结 Summary 半规管型 BPPV BPPV 分为后、外和上半规管三型， 诊断手段是诱发实验，包括 1. 后半规管:头朝患耳旋转45度, 后仰卧垂位； 2. 外半规管: 朝患耳侧卧； 3. 上半规管: 头向患耳旋转 45 45 度,

30、 后仰垂头。 诊断标准诊断标准 体位试验是诊断 BPPV的必需手段: Dix-Hallpike 试验; 侧卧试验; 翻滚试验. 界界 定定 阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发 的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱， 属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%属于原 发性，亦称特发性，无明显病因；30 50 % 属于继发性， 常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、 梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理 条件下。 考量指标考量指标 1 1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部 运动 或身体 姿势变动诱发的短暂的 眩晕 发作。 2.

31、 The Dix-Hallpike 氏实验 诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包 括 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快 相向下 为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性； 。. 主观性主观性 BPPVBPPV 1.有上述病史; 2.The Dix-Hallpike试验诱发不出明显眼震, 但伴有 眩晕 症状; 3.管石复位治疗 有效 。 商榷的问题商榷的问题 诱发方法的含盖不完善诱发方法的含盖不完善 Dix-Hallpike 氏实验仅对后半规管形成激惹刺 激,因此

32、,仅仅用于后半规管型耳石症的诊断; 该实验不能够成为诊断另外两个类型BPPV的最佳 或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰卧垂 头且向对侧旋转45度的变位实验，才能够顾及到 外和后半规管型。 治疗方法治疗方法 目前,BPPV的治疗方法包括 1. 物理治疗; 2. 外科手术. 手法复位手法复位 1. Epley 复位法; 2. Semont 耳石释放法; 3. Brandt-Daroff 锻炼方法。 Epley 复位法复位法 Epley Maneuver Epley 氏复位方法使耳石 复位的简略图，目的在 于通过体位的连续变化， 使脱落到后半规管内的 耳石颗粒回到原来的位 置，即椭圆囊斑,并固定

33、 不动。 体位变化体位变化 耳石移动的动力耳石移动的动力 俯视图俯视图 第第1 1步步 患者端坐在诊断床上，头向右侧旋 转45，背后放置一个枕头以便仰 卧时垫肩。 图示图示 第第2 2步步 快速躺下患耳向下。 对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix- Hallpick实验的体位， 这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。 至少，保持这种位置直至眩晕或眼震消失， 随着眼震和眩晕的消失，推知耳石已经被移动到了新的位置，而且，不再 活动。 保持这个位置给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下 一步向总脚的移动奠定基础。 图图 示示

34、第第3 3步步 将头逐渐转正，继续向对侧转45； 使耳石移近总脚； 此时，耳石可能误进上半规管形成上半规管的 耳石症。 在这个位置，不要把头部后垂过低，否则，容 易造成耳石脱落到上半规管内。 图图 示示 第第4 4步步 头与躯干同时向健侧转135， 使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。 解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方， 此时，耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石 症。 注意头部的旋转不要大于45度，不要抬头过高， 否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利 用自身的质量下沉到水平半规管内。 图图 示示 第第5 5步步 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。 耳石已经进入椭圆

35、囊近囊斑的位置，耳石所处 的空间突然增大， 面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规 管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半 规管的前庭结石症。至此，Epley耳石复位已 经全部完成。 图图 示示 变位过程的头旋转角度变位过程的头旋转角度 各个位置的眼震方向各个位置的眼震方向 复位后医嘱复位后医嘱 1. 治疗后休息 10 分钟再回家，切勿驾车返回； 2. 半卧位休息两个晚上，白天，尽可能保持头部的垂直位 置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼； 3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸 如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头 和低头，小心避免仰卧时头部过

36、于后仰，尽量保持直立 位。 Semont 锻炼锻炼法法 又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动， 分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆 囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。 第第1 1步步 1. 患者侧卧位，患耳朝向下面; 2. 水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位; 3. 耳石朝向壶腹方向流动， 4. 同侧的眼震。 5. 耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。 图图 示示 第第2 2步步 1. 患者转向仰卧位， 2. 水平半规管弓的后部处于最低位; 3. 耳石便沿着管腔下沉到弓的后部， 接近单脚的部位。 4. 眼震朝向对侧耳。 图图 示示 第第3 3步步 1. 随着体位转向对侧卧位，使得健耳 朝

37、下; 2. 患侧水平半规管的单脚位置更低; 3. 促使耳石进一步向单脚方向沉降， 更接近于单脚与椭圆囊的交界处; 4. 眼震自然还是朝向健侧耳。 图图 示示 坐位法坐位法 第1步 身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方; 第2步 头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面,驱使耳石向壶腹的方向移动， 出现朝向患侧的水平性眩晕; 第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶 腹流动，眼震方向朝向对侧; 第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是 离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。 第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。 疗效标准疗效标准 Parnes 等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后 2 4 周复查。其中，I 级为治愈；II-III 为有效。 I I 级 眩晕消失，Dix-Hallpike 试验（-）； IIII 级 无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix- Hallpike试验（+）或（-）；