GRACE研究最终讲稿定稿

1、 GRACE研究研究 GRACE研究概述研究概述 全球急性冠状动脉事件注册研究全球急性冠状动脉事件注册研究(the Global (the Global Registry of Acute Coronary EventsRegistry of Acute Coronary Events，GRACE) GRACE) 是目前世界上第一个对是目前世界上第一个对ACSACS患者进行的多国家、前患者进行的多国家、前瞻性的观察研究，是一项关于收住院的瞻性的观察研究，是一项关于收住院的ACSACS患者的患者的连续性的资料登记调查，旨在从全球的角度，增连续性的资料登记调查，旨在从全球的角度，增强各国、各医院之

2、间对强各国、各医院之间对ACSACS患者诊断、治疗及预后患者诊断、治疗及预后的交流，为临床医师提供更多的治疗选择依据。的交流，为临床医师提供更多的治疗选择依据。到目前为止，包括（到目前为止，包括（GRACE2GRACE2）已经有）已经有3030个国家，个国家，247247家医院的家医院的102341102341名患者加入到名患者加入到GRACEGRACE研究中，研究中，并以每年入选超过并以每年入选超过1000010000名患者的速度推进该研究名患者的速度推进该研究 GRACE研究研究-目的目的通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平反映了不

3、同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理ACS患者的情况，以及对处理结果进行实事求是注册登记的情况。在不考虑患者入选条件的前提下，反映真实世界的真实情况 GRACE研究方法研究方法-病例选择病例选择该研究始于1999年4月，以北美洲、南美洲、欧洲、新西兰和日本共14个国家的94家医院的13708例具有临床治疗以及随访资料ACS患者为对象 首批入选的14个国家，每个国家内不同的地理群组代表具有不同人口统计学、临床、治疗特点的人群,均要求能把握ACS的总体要点，能连续随访转归在每一个群组内部医院的选择力求能反映该地区尽量多的医院ACS的治疗情况，并根据每个医院治疗ACS的患者数按比例地分配入

4、选人数 GRACE研究方法研究方法-病例选择病例选择在不同医院，均要求患者连续入选，应用标准的资料登记表来收集人口学、症状、病史、到达医院距症状开始的时间、临床和心电图特点等方面的信息。另外，还要记录治疗特点，院内转归及出院后6个月的转归情况各医院均采用相同的概念以使收集的资料误差最小。为了减少患者选择的偏差，从每个月的第一天开始连续入院的患者均入选，直至达到要求的人数。每一群组每年的入选患者数是600人不管医院所处的地理位置如何，入选的ACS患者的诊断是没有争议的 GRACE研究研究-数据处理数据处理定期地对数据库进行审计，以发现潜在的无关项，或个别医院或群组数据的误差在3年的时间内对入选患

5、者轮流进行定期的随机抽样审查在确定数据的完整性和有效性后，将数据输入中心实验室的数据库，再进行人工核对。整理后的数据送往国际GRACE合作中心进行分析 所有入选ACS患者入院和出院时分别进行一次危险评分，目前推荐使用的主要是GRACE和TIMI评分 ACSACS患者的危险分层患者的危险分层 ACS ACS的危险分层的危险分层- - GRACEGRACE评分法评分法GRACE危险评分法：内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化，理论分值范围为：0258 分。依据患者入院时GRACE评分分值,将患者分3组: 低危组 085分 中危组 8613

6、3分 高危组 133分 GRACE评分是依据真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分 GRACE (0258)Age (years)4004049185059366069557079738091Heart rate (bpm)20046 GRACE 评分评分 (0258)Systolic BP (mmHg)2000 GRACE 评分评分 (0258)Creatinine (mg/dL)0.00.39（0-34umol/l）20.40.79 （35-70）5 0.81.19 （71-105）81.21.59（106-140）111.61.99 （141-176） 14 0 .23.99 （177

7、-353） 234 （354）31 GRACE 评分评分 (0258)Killip classClassClass I0Class II21Class III43Class IV64Cardiac arrest at admission43Elevate cardiac markers 15ST-segment deviatio30 GRACE 评分评分 (0258) ACS ACS的危险分层的危险分层- - GRACEGRACE评分法评分法 Granger等研究发现GRACE危险评分的8个预测预后的危险因子的风险比（odds ratio ,OR）分别为：年龄（每增加10岁OR增加1.7）；心

8、率（每增加30次OR增加1.3）；收缩压（每降低20mmHgOR增加1.4）；肌酐（mol/L）（自88.4mo/L每增加1mg/dL OR增加1.2）；Killip分级（每增加一个级别OR增加2.0）；有无已知心脏事件（有OR增加2.0）；心肌损伤标志物（显著异常OR增加1.6）；ST段（有动态变化OR增加2.4） CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in dec

9、ision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS GRACE危险评分被被ACCACCAHAAHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南(2007(2007修订版修订版) )推荐使用推荐使用 GRACE GRACE危险评分的意义危险评分的意义研究表明，随着GRACE危险评分分值升高,冠状动脉病变的支数及程度呈加重趋势。这一现象也部分解释了GRACE危险评分对患

10、者危险分层及预后的意义,为临床医师诊断患者冠状动脉病变提供了依据，同时帮助临床医师对患者进行危险分层及预后的判断,并由此早期作出合理的治疗方案GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，通过专用计算软件，输入相关参数即可得出分值及心血管死亡风险acs_risk_cn.exe ACSACS的危险分层的危险分层-TIMI-TIMI评分法评分法7 7分危险评分法分危险评分法 年龄年龄6565岁岁 三个冠心病危险因素三个冠心病危险因素 7 7天内应用阿司匹林天内应用阿司匹林 冠脉造影示冠脉阻塞冠脉造影示冠脉阻塞50%50% 24 24小时内小时内2 2次静息心绞痛发作次静息心绞痛发作 心电图心电图ST

11、ST段变化段变化 心脏损伤标记物水平升高心脏损伤标记物水平升高联合终点联合终点1414天全因死亡率、新发天全因死亡率、新发/ /复发复发MIMI或复发心肌缺或复发心肌缺 血需行血运建治疗，风险随得分的增加而增加血需行血运建治疗，风险随得分的增加而增加 0 02 2分者分者 低危（低危（5%5%） 3 35 5分者分者 中危（中危（21%21%） 6 67 7分者分者 高危（高危（41%41%） TIMI评分评分 (07)TIMI (07)Age 65 years13 risk factors for CAD 1Use of ASA (last 7 days)1Known CAD (stenos

12、is 50%)11 episode rest angina in 24h1ST-segment deviation1Elevated cardiac markers1 ACS ACS的危险分层的危险分层-TIMI-TIMI评分法评分法TIMITIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测评分简便，但是对未来心血管事件的预测相对较差，研究提示，相对较差，研究提示，GRACEGRACE评分与传统的评分与传统的TIMITIMI评分一样能很好地预测评分一样能很好地预测ACSACS患者患者 30 d30 d和一和一年终点事件的危险，但年终点事件的危险，但GRACEGRACE评分预测一年心评分预测一年心脏性

13、死亡和非致死性心肌梗死的能力要强于脏性死亡和非致死性心肌梗死的能力要强于TIMITIMI评分，因此评分，因此GRACEGRACE评分能够更系统、更准评分能够更系统、更准确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高危患者（危患者（GRACEGRACE评分大于评分大于133133） GRACE研究结果 GRACEGRACE研究结果（治疗现状）研究结果（治疗现状）研究显示，1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显在能够进行PCI治疗的医院中，对适宜病例仅有13进行了介入治疗

14、，40适合再灌注治疗(溶栓或PCI)的患者未接受任何再灌注治疗 仅33的患者应用低分子肝素 ，34的患者应用普通肝素，13的患者未应用任何肝素Fox et al. Eur Heart J 2006 GRACEGRACE研究结果研究结果 仅半数患者接受了血运重建术？仅半数患者接受了血运重建术？Fox et al. Eur Heart J 2006 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al. Eu

15、r Heart J 2006CPACS CPACS ( (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究) )967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS研究显示：研究显示：2

16、/3的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗n=968n=995n=1010Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究显示，研究显示， 在所有接受介入治疗的患者中在所有接受介入治疗的患者中高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（GRACE评分）评分）p30 天天) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血每治疗每治疗1000例患者可例患者可减少减少12事件发生事件发生(p=0.002)每治疗每治

17、疗1000例患者增例患者增加加3例出血例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期急性期 (30 天天) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血CURE研究结果显示：研究结果显示：不论在早期不论在早期 (30天天)还是长期治疗还是长期治疗(30天天12 月月)，氯吡格，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险雷临床益处均超过出血的风险氯吡格雷氯吡格雷Courtesy G Montalescot 非血运重建治疗患者接受指南推荐抗血小板药物治非血运重建治疗患者接受指南推荐抗血小板药物治疗情况不理想的原因疗情况不理想的原因血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入

18、治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉 抗血小板治疗对策抗血小板治疗对策为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规对患者行危险分层危险分层，及时筛选高危患者对于中、高危患者，在强化抗血小板治疗的基础上，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 抗血小板治疗对策抗血小板治疗对策双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上

19、，强调以预防为主 GRACE研究先进性及创新性研究先进性及创新性该研究的病例收集工作最早完成于2002年和2003年，直至2009年，因此能较好地反映当今ACS治疗现状该研究累计入选了来自30个国家的247家医院连续收治的102341多例ACS患者，因此它更接近现实生活，具有较好的代表性和说服力对ACS及院内及出院后6个月转归事件标准的独立界定，不依赖于当地医院的解释研究的设计及实施有独立的指导委员会，数据的收集和分析由专门的数据分析专家完成严格的质量控制及监督机制GRACEGRACE研究先进性及创新性研究先进性及创新性 GRACE GRACE研究的局限性研究的局限性患者的选择没有偏倚，但仅选

20、择了每个国家的部分医院尽管不同疾病谱的ACS患者均有，但不是随机抽样大约只有85%的患者完成了6个月的随访院内事件的发生可准确记录，出院后6个月的事件只能随访记录研究反映了治疗实践及预后，但并不能取代随机试验的结果 GRACE GRACE结果对结果对ACSACS治疗的指导治疗的指导GRACE研究项目从1999年开始到现在2009年，治疗方面已经有了很大变化。最大的变化是抗血小板药物的使用率增加，比如双联抗血小板治疗以及抗凝治疗。抗凝治疗从普通肝素转变为低分子量肝素，抗血小板治疗方面的主要变化是使用氯吡格雷加阿司匹林，高危患者可使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 低危患者-留院观察中、高危患者-尽

21、早行PCI术 GRACEGRACE结果的反思结果的反思-现实世界现实世界调查显示，西方国家介入治疗比例并不是很高，中国的介入调查大部分局限于大型的三级医院，PCI的治疗率高达80%，远高于欧美国家，所以美国的心血管之父BRAUND WORD说：我们美国制定的指南，美国的执行率只有17%。这受到很多因素的影响，例如美国的制度或美国的医生是否晚上一定要加班？这方面做的最好的是以色列，几乎99%的ST段抬高型心肌梗死患者都进行了急诊介入治疗中国许多地方不具备独立开展此项工作的能力，每年有200万的新发心肌梗死，冠脉介入包括稳定性心绞痛每年只有10多万患者，仅有不到1/10的患者进行了介入治疗。这与卫生部没能扩大准入管理的范围及患者经济情况有关 GRACE GRACE结果的反思结果的反思GRACE/GRACE2最重要的信息是，如果能缩小循证医学证据与现实处理之间的差距，那么结果将会有更好的改善，包括减少死亡率、心肌梗死再发率、心力衰竭发生率，出血率也会下降。根据循证医学证据来处理的话，会有更多获益GRACE研究非常真实的反映了临床实践，因为该研究没有排除很多的患者。除了患者低于18岁不可能是ACS，或者继发于贫血或外伤的A