处方点评实践中典型案例分析

1、处方点评实践中典型案例分析【摘 要】目的：通过处方点评工作中暴露问题，促 进临床合理用药。方法：每月随机抽查 100 张处方，进行统 计点评。结果：门诊不合理处方占 9%，其中不规范处方占 5.7%，用药不适宜处方占 3.3%。结论： 药师处方点评实施了 对临床用药监控，提高医生用药水平，保障用药安全。促进 药师学习掌握专业知识技能，提高判断不合理用药的能力。【关键词】处方点评；案例分析；合理用药【文章编号】 1004-7484 （2014）05-3248-02 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊断、治 疗、预防等诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术 职务任职资格的药学专业技术人员

2、为患者审核、 调配、核对、 发药并作为用药凭证的医疗文书 1 。是医师与药师之间的书 面依据，具有法律、技术和经济上的意义。自 2007 年 5 月 1 日起处方管理办法正式实施，规 定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及 超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以 干预。特别是 2010 年 2 月 10 日卫生部颁布医院处方点评管 理规范以来、我院按照要求并结合医院实际，特别制定了符合我院的处方点评制度 ，并将点评结果纳入医疗质量 管理规范绩效考核管理范围 2 。这几年来，我院门诊处方质 量，已得到很大的提高，不合理不规范处方日益减少，为保 证医疗质量，保护患者利益

3、起到了不可替代的作用。下面将 这半年来，我院处方点评中常见问题总结分析如下。1 资料与方法来源于 2013 年 1 月 -2013 年 12 月，每月随机抽出 100 张处方，总共 1200 张处方，按医院处方点评规范实时 进行处方用药总品种数，每次就诊人均用药品种数，就诊处 方总金额，每张处方人均金额，含有抗菌药物处方数量，就 诊使用抗菌药物百分率，使用注射药物的处方数，就诊使用 注射药物百分率和不合格处方数，处方合格率等指标统计分 析点评。2 结果2.1基本情况 门诊处方 1200 张，共计所用药品品种数 2520，每张处方平均用药品种数 2.1；就诊处方总金额 119640.0 元， 每

4、张处方平均用药金额 99.7 元 ；含有抗菌药 物处方数量 105，就诊使用抗菌药物百分率 8.8%；使用注射 剂的处方有 279 张 ，占百分之 23.3%；使用抗菌药物的处方 总额 16271.04 ，抗菌药药费所占百分率 13.6%。2.2 处方点评结果 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方 又分为不规范处方、用药不适宜处方和超长处方。不合理处 方 108 张，不合格率 9% ；不规范处方 68 张，不合格率 5.7% ； 用药不适宜处方 40 张，不合格率 3.3%；超长处方为零。2.3 不规范处方 处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字体 难以辨认 17 张，占总

5、不规范处方的 25.0%；药品的剂量、 规 格、数量、单位等书写不规范或不清楚 13 张，占总不规范 处方的 19.1%；临床诊断书写不全或未填写临床诊断7 张，占总不规范处方的 10.3%；用法、用量使用“遵医嘱” 、“自 用”等含糊不清字句 11 张，占总不规范处方的 16.2%；处方 修改未签名并注明修改日期 5 张，占总不规范处方的7.3%；其他不规范处方 15 张，占总不规范处方的 22.1% 。2.4 用药不适宜处方诊断与用药不相符 12 张，占总用药不适宜处方的 30.0%；遴选药品不适宜 3 张，占总用药不适宜处方的 7.5%； 重复用药的 5 张，占总用药不适宜处方的12.5

6、%；用法用量不适宜 6 张，占总用药不适宜处方的 15.0% ；其他用药不适 宜处方 14 张，占总用药不适宜处方的35.0%。2.4.1 不合理联合用药：处方 1：患者，女， 62 岁，诊断：慢性支气管炎急性发 作。处方用药为氨茶碱片 0.1g X 100 片 0.2g po qd;左氧氟沙星片 0.1 X 24片0.2g po bid 评析：左氧氟沙星可以抑制茶碱的代谢，氨茶碱的总清 除率降低，从而导致氨茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症 状。因此，应尽量避免茶碱类药物与氟喹诺酮类药物联用。处方 2：患者：女、 60 岁，临床诊断为胃溃疡、神经衰 弱，处方用药为奥美拉唑肠溶胶囊 10mgX

7、28 粒 Sig：10mg po bid 克拉霉素片 0.25X 18 片 Sig：0.25g po bid 莫沙比利分散片 5mgX 20 片 Sig：5mg po bid 氟哌噻吨 /美利曲辛 125mgX 20 片 Sig：125mg po bid 评析：奥美拉唑肠溶胶囊与克拉霉素片合用时两者血药 浓度上升，可增加中枢神经系统和胃肠道不良反应的发生。 特别在患者有精神症状的情况下，更易发生，容易与患者原 发病混啥，建议医生停用克拉霉素片，改为甲硝唑片。处方 3：患者：男， 38 岁，诊断：化脓性扁桃体炎，处 方用药为：罗红霉素胶囊 50mgX 20 粒 Sig：0.1g po bid5%

8、葡萄糖注射液 250mlX 3 Sig：250mlIV.D qd 3 天 美洛西林钠注射液 2gX 3 Sig：3g IV.D qd 3 天 评析：美洛西林钠为繁殖期的杀菌药，对生长旺盛的细 菌作用强， 罗红霉素属于大环内酯类抗生素， 为快速抑菌药， 能抵制细菌蛋白质的合成，使细菌有繁殖期进入静止期，从 而减弱美洛西林钠的杀菌作用。建议无联合应用抗生素指 正，应单用美洛西林钠。2.4.2 给药途径不合理： 处方 4：低分子肝素钠注射液 0.4 万 U ，肌内注射。评析：低分子肝素钠注射液禁止肌内注射，因可导致注 射部位肌肉坏死，建议皮下注射使用。2.4.3 溶媒使用不当： 溶媒使用不当包含溶媒

9、的选择不当 及溶媒的用量不当。处方5:0.9氯化钠250ml X 3 Sig :250mlIV.D qd 3 天阿洛西林钠 0.2gX 3。 Sig: 2g IV.D qd 3 天评析:阿洛西林钠冻干粉 PH 值为 7.8，溶液 PH 值在 5.39 以下时即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（ PH 值 5.0-7.0）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化钠或5%-10%葡萄糖稀释，否则易析出白色沉淀。处方 6:患者:女、 37 岁 临床诊断为中耳炎 处方用药 为红霉素眼膏 2gX 1 支 Sig: 1g PRO.O tid0.9%氯化钠注射液 100ml X 3 瓶 Sig: 100ml

10、IV.D qd 3 天 克林霉素磷酸酯 1.2gX 3 支 Sig: 1.2g IV.D qd 3 天 评析:克林霉素磷酸酯使用过程中要严格控制剂量、滴速和疗程。防止剂量过大，一次0.3-0.6g，静脉给药药业浓度不超过 6mg/ml ，静滴速度一次不少于 0.5-1 小时，疗程一 般 7-10 天。克林霉素磷酸酯 1.2g 用 100ml 氯化钠配置溶液， 浓度为 1.2mg/ml ，超过 6mg/ml 配置要求，增加不良反应的 发生。2mg/ml ，超过 6mg/ml 配置要求， 增加不良反应的发生。2.4.4 用法用量不适宜、联合用药不适宜处方 7：患者：男 年龄： 80岁 临床诊断：

11、支气管炎 冠 心病5%葡萄糖注射液 250ml x 2 瓶 Sig: 250mllV .D qd 2 天 头孢呋辛钠注射剂 1.5g x 4支Sig : 3g IV.D qd 2天 呋塞米注射液 20mgx 2 Sig：20mglV.D qd 2 天 5%葡萄糖注射液 100mlx2 瓶 Sig：100ml IV.D qd 2 天 氨茶碱注射液 0.25g/2mlx 2 支 Sig：0.25g/2ml IV.D qd 2 天评析：老年人组织器官呈生理性减退，按一般常用量接 受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自身排除减少，导 致在体内积蓄， 血药浓度增高， 容易有药物不良反应的发生。 因此，老

12、年患者，尤其是高龄患者接受主要经肾排出的头孢 呋辛等抗菌药物时，应该按轻度肾功能减退情况减量给药， 可用正常治疗量的 2/3-1/2。 高剂量的头孢呋辛与强效利尿 药呋塞米合用时，增加肾脏毒性，应该注意。由于头孢呋辛为时间依赖性抗生素血消除半衰期（ t1/2） 为 1.2 小时，新生儿和肾功能减退者血消除半衰期（ t1/2（）延长，一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5g, 日2至3次，静脉滴注2030分钟。应该减少单次剂量，增加给药次数， 一天一次给药改成一天两次给药。2.4.5 适应症不适宜（临床诊断与处方用药不服） ：门诊 常见造成处方用

13、药与诊断不服的原因主要为诊断书写不全， 所开出药物超出疾病诊断范围等。特别是当患者病因复杂或 一位患者同时患有多种疾病，用药与诊断经常会出现不符合 的情况。处方 8： 患者：男 年龄： 61 临床诊断：糖尿病 处方 用药为氟哌噻吨/美丽曲辛片 0.5mg x 20片Sig : 0.5mg早晨、 中午各口服一片。评析：氟哌噻吨 /美丽曲辛适应症为轻、 中毒抑郁和焦虑、 神经衰弱等，无糖尿病使用指征。2.4.6 重复用药处方 9：患者：男 年龄： 57 岁 临床诊断：糖尿病 处 方用药为瑞格列奶片 1mgx 30 片 Sig： 1mg tid po格列喹酮片 30mgx 30 片 Sig： 30m

14、g tid po评析：两者作用受体虽不同，但作用机制相同，都是促胰岛 B 细胞膜上的钾离子通道关闭，引起膜电位改变，进而 使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛 素分泌，发挥降血糖作用。两药竞争受体靶位，出现拮抗作 用，属于作用机理相同的重复用药。3 讨论 通过处方点评不断发现和总结问题，上述问题处方均已 调配和发放，反映出药剂人员的专业知识和审方能力有待提 高 3 。针对此类问题，首先我们组织所有从事调剂工作的药 学人员进行交流学习，并让他们参与处方点评，建立三级处 方点评，不断提高药师素质和药学服务质量；其次采用药师 下临床方式定期与医师进行讨论沟通，反馈点评信息，力求 将处方错误降至最低点，对药品合理使用起到促进作用，对 于临床医师提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提 高药物疗效、减少药物不良反应的发生。处方点评制度相对 于临床药师直接参与指定用药方案来说，虽然属于回顾性监 督，但经过统计分析，合力反馈，更大程度上促进了医师和 药师用药水平，从而保障用药安全