三甲检查院感培训(蚌医崔琢)czhb

1、一、评审方法二、评审感受三、目前存在问题四、近期工作重点 安徽省三级医院评审 评审员手册 1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。 3、两人分工： 甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心

2、。 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范2项2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18项，其

3、中核心条款4项。1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医院感染预防与控制、消毒隔离等。3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，

4、类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。管措施。 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关

5、要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。执行手卫生规范，实施依从性监管。 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率 （1）手卫生正确率）手卫生正确率C重点科室医务人员洗手正确率重点科室医务人员洗手正确率100%B医务人员洗手正确率医务人员洗手正确率90%。A不断提高洗手正确率，洗手正确不断提高洗手正确率，洗手正确95%。 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率 （2）手卫生依从性）手卫生依从性 医院全员

6、手卫生依从性医院全员手卫生依从性95%。 （3）手卫生知晓率）手卫生知晓率医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%。 手卫生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸，开关水龙头用腕部或肘部） 手卫生手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 洗手洗手:指用含或不含抗菌剂的肥皂指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、

7、碎屑和部分致病菌的过程。病菌的过程。 卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。或手消毒剂擦手的过程。 外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。和减少常居菌的过程。 湿手湿手 取液取液 揉搓揉搓 冲洗冲洗 干燥干燥 护肤护肤第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在

8、对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗正确的洗手方法正确的洗手方法: :要持续要持续1515 秒钟！秒钟！ 当双手没有明显污染的情况下当双手没有明显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！可选用速干手消毒剂代替洗手！5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人员岗位职责；医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 1、

9、 医院感染管理组织建设及其责任制医院感染管理组织建设及其责任制 2、 医院感染管理知识培训制度医院感染管理知识培训制度 3、 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 4、 医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染病例监测、报告与控制制度 5、 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度和控制制度 6、 抗菌药物合理应用管理制度抗菌药物合理应用管理制度 7、 消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度制度 8、 消毒隔离制度消毒隔离制度 9、 消毒药械管理制

10、度消毒药械管理制度 10、一次性使用无菌医疗用品管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度 11、手卫生管理制度、手卫生管理制度 12、无菌技术操作规范、无菌技术操作规范 13、医疗废物管理制度、医疗废物管理制度 14、医务人员职业暴露防护制度、医务人员职业暴露防护制度 15、医院感染质量控制与考评制度、医院感染质量控制与考评制度 16、生物安全管理制度、生物安全管理制度 17、多重耐药菌医院感染预防控制制度、多重耐药菌医院感染预防控制制度 医院感染定义：是指住院病人在医院内获医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得

11、出院后发生的感染；但不包在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。院感染。 a无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。染。b本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。c在原在原有感染基础上出现其它部位新的感染有感染基础上出现其它部位

12、新的感染(除外脓毒血除外脓毒血症迁徙灶症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体出新的病原体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感的感染。染。d新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。e由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。毒、结核杆菌等的感染。f医务人员在医院工作医务人员在医院工作期间获得的感染。期间获得的感染。 医院感染暴发概念，上报时限及流程医院感染暴发概念，上报时限及流程 多重耐药菌概念、常见多重耐药菌、多重多重耐药菌概念、常见多

13、重耐药菌、多重耐药菌预防和控制措施。耐药菌预防和控制措施。 多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Multidrug-Resistant OrganismOrganism，MDROMDRO），主要是指对临床使用），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。的细菌。多重耐药（多重耐药（MDRO ）主要包括）主要包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE） 泛耐药的鲍氏不动杆菌泛耐药的

14、鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA 其他肠杆菌科细菌等其他肠杆菌科细菌等 一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗

15、菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离排泄物视为有传染性，需要隔离 防护：实施防护：实施双向防护双向防护：既防止疾病从病人传染给：既防止疾病从病人传染给医务人员，又防止疾病从医务人员传染给病人。医务人员，又防止疾病从医务人员传染给病人。 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。

16、其重点是手卫生沫隔离措施。其重点是手卫生 分类及处置分类及处置 医疗废弃物分为感染性废物、病理性废物、医疗废弃物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。损伤性废物、药物性废物及化学性废物。 6、检查现病历：查阅运行病历、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医份，了解医院感染调查表填写、院感染调查表填写、类手术切口抗菌药类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。菌送检等情况。7、追踪检查：选取、追踪检查：选取MDRO病例，询问管床医病例，询问管床医师相关知识师相关知识了解医师是否掌握了解医师是否掌握MDRO概概念、

17、报告程序念、报告程序追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院有无相应的医院有无相应的制度和培训制度和培训主管部门监管记录。主管部门监管记录。8、重点科室手术室：外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理 消毒供应中心：职业防护，质量追溯、器械管理（包括外来器械）。8、重点科室、重点科室ICU：本科室重点环节与高危因素，临床分：本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、离前五位病原微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性感染预防控制措施，多重耐药菌及感

18、染性疾病隔离措施。疾病隔离措施。 8、重点科室、重点科室血液透析中心：本科室重点环节与高危因素，血液透析中心：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。感染核心制度及相关知识掌握情况。近期检查情况近期检查情况1、手卫生设施齐全，医护人员对六部洗手法、手卫生设施齐全，医护人员对六部洗手法掌握较好掌握较好 。2、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落、消毒供应中心清洗

19、消毒及灭菌效果监测落实到位，物流实行信息化管理，对容易出实到位，物流实行信息化管理，对容易出错的环节实行追溯系统，责任到人。错的环节实行追溯系统，责任到人。3、部分医院治疗性使用抗菌药物病原学送检、部分医院治疗性使用抗菌药物病原学送检率达到率达到80%以上。以上。根据近期院感检查根据近期院感检查（一）院感相关制度不全。（一）院感相关制度不全。（二）院感相关知识掌握不全。（二）院感相关知识掌握不全。（三）暗访或抽查六步洗手，洗手流程和提问（三）暗访或抽查六步洗手，洗手流程和提问洗手指征，医生组大部分回答不全。洗手指征，医生组大部分回答不全。（四）医疗废弃物分类处置不规范。（四）医疗废弃物分类处置

20、不规范。（五）病原学送检率不达标。（五）病原学送检率不达标。（六）消毒隔离措施不到位（六）消毒隔离措施不到位Company Logo 标识：在标识：在MDROsMDROs阳性患者床头、病历夹表阳性患者床头、病历夹表面贴相应的隔离标识（蓝色）。面贴相应的隔离标识（蓝色）。Company Logo 患者安置：患者安置：MDROsMDROs阳性者最好住单间，如果没有单阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例如果病区内有多例MDROsMDROs阳性患者，可以将同类阳性患者，可以将同类MDROsMDROs感染或定

21、植患者安置在同一房间，但不能将感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。Company Logo 标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。明。以蓝色表示接触隔离。 使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。Company L