胸科手术麻醉课件

1、胸科手术麻醉1 单肺通气 胸科手术麻醉2 单肺通气单肺通气(One-lung ventilation, OLV)是指是指 开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。 目的：防止血液或分泌物流向健侧肺，同目的：防止血液或分泌物流向健侧肺，同 时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。 但是，但是，OLV时，时，通气侧肺通气侧肺VA/Q比值异常；比值异常； 非通气侧肺内分流增加，非通气侧肺内分流增加，均使得均使得PaO2降低。降低。 研究表明，研究表明， OLV期间降至危险水平的显著期间降至危险水平的显著 低氧血症的发生率约为

2、低氧血症的发生率约为10%。 如何降低如何降低OLV时肺内分流和怎样提高时肺内分流和怎样提高PaO2 是单肺通气麻醉中的关键问题。是单肺通气麻醉中的关键问题。 胸科手术麻醉3 一、单肺通气的低氧血症机制 (一一)通气侧肺通气侧肺VA/Q比值异常比值异常 (二二) 肺内分流增加肺内分流增加 (三三)低氧性肺血管收缩低氧性肺血管收缩 (四四)心排出量减少心排出量减少 (五五)其他因素其他因素 胸科手术麻醉4 (一一)通气侧肺通气侧肺VA/Q比值异常比值异常 侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺， 但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加但剖胸后，下肺受纵隔与

3、心脏重力所压，加 上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通 气不足，使气不足，使VA/Q恩氟醚恩氟醚异氟醚异氟醚。 异氟醚异氟醚1MAC抑制抑制HPV 20%，其应用浓度是好，其应用浓度是好 不超出不超出1.5MAC。 最近有作者对七氟醚、地氟醚在最近有作者对七氟醚、地氟醚在OLV时进行时进行 了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚地氟醚 的肺内分流量明显低于七氟醚，对的肺内分流量明显低于七氟醚，对HPV影响影响 最小，可完全用于胸科最小，可完全用于胸科OLV。N2O有较小但持有较小但持 续的续的HPV抑制作用。抑制作用。 胸

4、科手术麻醉14 (二二)通气频率和潮气量通气频率和潮气量 在在OLV时，时，通气肺通气肺VT应在应在1012ml/kg。VT在在 810ml/kg可致可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当降低，导致通气侧肺不张。当 VT15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用类似于应用 PEEP一样一样)，使血流逆向流至非通气肺，使血流逆向流至非通气肺VT。采用。采用 1012ml/kg对对PCO2和分流影响最小。和分流影响最小。 呼吸频率应调整至维持呼吸频率应调整至维持PCO2在在353mmHg水平，水平， 一般通气频率较双肺通气时增加一般通气频率较双肺通气时增加20%。 在

5、单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响 CO2排出，重要的问题是排出，重要的问题是不能过度通气不能过度通气，因为低碳，因为低碳 酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺 的的HPV，增加分流和降低，增加分流和降低PCO2。 胸科手术麻醉15 (三三)增加高浓度氧的研究增加高浓度氧的研究 现已研究证明，现已研究证明，OLV时时FiO20.3时，时，肺的氧肺的氧 毒性比率增加毒性比率增加，但其发生机制不明了。，但其发生机制不明了。 胸科手术麻醉16 (四四)非通气肺应用持续正压通气非通气肺应用持续正压通气(

6、CPAP)的的 研究研究 较低的较低的CPAP (510cmH2O)用于非通气肺，可维持非用于非通气肺，可维持非 通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增加通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增加 肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧合，肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧合， 降低降低Qs/Qt。 有作者研究了非通气侧肺加用有作者研究了非通气侧肺加用Bain行行CPAP的通气的通气 方式取得了较好效果。方式取得了较好效果。CPAP为为10cmH2O时膨肺明显，时膨肺明显， 不利于手术，主张采用不利于手术，主张采用5cmH2O为宜。为宜。 非通气肺应用非通气肺应用CPAP在某

7、些情况下在某些情况下(如使用博来霉素如使用博来霉素 的病人，的病人，FiO2需低于需低于0.3时时)是提高是提高PaO2的一种好方法。的一种好方法。 胸科手术麻醉17 (五五)通气肺使用通气肺使用PEEP的研究的研究 OLV时，当时，当HPV濒于失活、消失或不复存在时，即濒于失活、消失或不复存在时，即 使吸纯氧常仍无济于事，使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低还是偏低(60mmHg)， 所以对这类病人，可考虑使用通气肺所以对这类病人，可考虑使用通气肺PEEP提高提高PaO2。 但但PEEP对对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通的影响是两方面的，一方面可增加通 气肺功能残气量，防止气道和

8、肺泡在呼气末关闭，气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭， 减少不张区，减少低减少不张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应比值的区域，且使肺顺应 性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无 通气肺的比例增加，并使心排量下降。通气肺的比例增加，并使心排量下降。 胸科手术麻醉18 (六六) 通气肺使用通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用，同时非通气肺使用 CPAP的研究的研究 上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，上、下肺分别通气使血液氧合能力增加， 下肺选用适当水平的下肺选用适当水平的PEEP，上肺使用，上肺使用CPAP， 即使血流分配与即使血

9、流分配与OLV期间一样也无妨，因为期间一样也无妨，因为 无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧 肺泡进行气体交换。肺泡进行气体交换。 有实验结果表明，上肺有实验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，给氧， 下肺下肺5cmH2O PEEP通气是通气是OLV最理想的通气最理想的通气 方式。方式。 胸科手术麻醉19 (七七)无通气侧肺持续吸入纯氧的研究无通气侧肺持续吸入纯氧的研究 有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减 少肺内分流，提高少肺内分流，提高PaO2。 研究者认为，萎陷侧肺某些肺泡毛细血管研究者认为，萎陷侧肺某些

10、肺泡毛细血管 单位仍与近端气道相通，以致当单位仍与近端气道相通，以致当O2持续吹入持续吹入 时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高 PaO2，吹入氧流量为，吹入氧流量为12L/min。 胸科手术麻醉20 (八八)高频通气高频通气(HFV)在在OLV中应用的研究中应用的研究 通气肺进行通气肺进行HFV时，由于气道压力低，肺血时，由于气道压力低，肺血 管阻力下降，这增加未通气肺的管阻力下降，这增加未通气肺的HPV。 HFV通气时氧弥散能力强，通气时氧弥散能力强，PaO2高于麻醉前，高于麻醉前， 并且并且HFV通气时，通气时，Qs/Qt低于单肺低于单肺IPPV，

11、但长，但长 时间单肺时间单肺HFV可产生高碳酸血症。可产生高碳酸血症。 胸科手术麻醉21 (九九)调节肺血管张力药物的研究调节肺血管张力药物的研究 血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降，血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降， 抑制抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。效应，增加静脉血掺杂。 硝酸甘油、硝普钠均抑制硝酸甘油、硝普钠均抑制HPV，使，使HPV反应时间反应时间 延长，甚至历时延长，甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加小时以上，而使肺内分流增加 伴低氧。伴低氧。 NO是肺血流的重要调节剂，但单独应用并不显是肺血流的重要调节剂，但单独应用并不显 著改善著改善OLV的效果。当全身加用的效

12、果。当全身加用NO合成酶抑制剂合成酶抑制剂 时，时，NO可使通气侧肺缺氧区的血流由可使通气侧肺缺氧区的血流由27%和至和至 3%。 2受体激动的抗高血压药可乐定是个特殊情况。受体激动的抗高血压药可乐定是个特殊情况。 可乐定在可乐定在OLV期间是增强期间是增强HPV的，这些效应可能的，这些效应可能 是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。 胸科手术麻醉22 血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均 衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血 流增多，但在流增多，但在OLV期间，当动脉血压降至期间，当

13、动脉血压降至 正常值的正常值的80%时，用麻黄碱时，用麻黄碱0.15mg/kg或新或新 福林福林2g/kg静注来处理低血压并未使静注来处理低血压并未使PaO2 降低，因而被认为是安全的。降低，因而被认为是安全的。 有研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗有研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗 炎药吲哚美辛炎药吲哚美辛(消炎痛消炎痛) ，可增强由低氧引，可增强由低氧引 起的肺血管增阻反应，显著降低起的肺血管增阻反应，显著降低Qs/Qt，提，提 高高PaO2，但有病例因支气管哮喘发作致死。，但有病例因支气管哮喘发作致死。 胸科手术麻醉23 (十十)其他一些研究其他一些研究 另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺 动脉，放置肺动脉气囊，动脉，放置肺动脉气囊，Univent导管导管 的应用等，均可提高