慢性肾脏病高血压治疗

1、慢性肾脏病的高血压治疗 2 流行病学特点 1，美国第三次国家健康与营养调查发现，仅27%的CKD 患者将血压控制在140 /90 mmHg 以下。 2，我国肾实质性高血压调查协作组对15 个省的调查报告 显示，CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平着仅占 11.8%。 3 流行病学特点 4 高血压合并慢性肾脏病的危害 1. 高血压促进了CKD形成和发展，42%发生蛋白 尿，18有严重肾功能不全，5发生恶性高血压。 2.合并了CKD的高血压患者其心脑血管合并症的发 生率也明显增加。 5 慢性肾脏病的定义与分期 1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，可以有 或无GFR下降，可表现为以下任何一

2、条： A 病理学检查异常 B 血、尿成分异常 C 影像学检查异常 2、GFR60 超过3个月，有或无肾脏损伤 6 慢性肾脏病的定义与分期 分 期 描述 GFR （ml/min/） 采取措施 1 肾损害 GFR正常或升高 90% 控制CVD发生危险 因素 2 肾损害 GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 评估和治疗并发症 4 GFR重度下降 15-29 肾脏替代治疗做准 备或肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 7 CKD患者高血压的治疗 高血压合并CKD患者，最佳降压目标值是多少？ 中国高血压防治指南2010 血压控制目标为13080mmHg 高血压防治指南 蛋白尿1gd

3、，目标血压应 13080mmHg ； 蛋白尿1gd，目标血压应12575mmHg。 8 CKD患者高血压的治疗 英国前瞻性糖尿病研究（） 进一步提出如果能耐受，宜将收缩压降120mmHg。 2005年KDOQI指南中建议： 透前血压控制在140/90mmHg 透后血压控制在25)的病人要限制热量，均衡饮食，以降低体重。 对于BMI25的病人，应均衡饮食，保持理想体重。 要根据病人的CKD分期进行其他的饮食(如蛋白质的摄入量)调整。 戒烟，限制饮酒量，每天进行中等强度的锻炼或体育活动。 11 CKD患者高血压的治疗 2 药物治疗 1） 首选长效降压药 2 ）常需多种降压药配伍应用 3 ）要尽少影

4、响糖、脂及嘌呤代谢！ 4 ）针对不同靶器官保护需要、药物的药代动力学特点及药物的不良 反应等则应个体化考虑 12 合并高血压合并高血压CKDCKD患者降压治疗的三大目标患者降压治疗的三大目标 1.严格控制血压严格控制血压 目标血压：目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天，目标血压则更低天，目标血压则更低 2.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险 3.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展 K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压 和降压药物指南和降压药物指南 2007ESC/ESH 高血压指南高血压指南 JNC7 Journal of Hypertension

5、2007, 25:11051187.中国高血压指南中国高血压指南. JNC 7 13 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 14 降压药物降压药物 1 血管紧张素转换酶抑制剂 K/DOQIK/DOQI临床实践指南：临床实践指南： 无论有无高血压，无论有无高血压，ACEIACEI均作均作 为为CKDCKD治疗的优选药物之一治疗的优选药物之一 2006ACC2006ACCAHAAHA冠心病二级预防冠心病二级预防 指南：指南： ACEIACEI被推荐为冠心病二

6、级预被推荐为冠心病二级预 防的初始和持续用药防的初始和持续用药 2007欧洲高血压指南、中国ACEI专 家共识： 联合ACEI是优选的降压方案之一 2005ACCAHA心衰指南: ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗 各阶段的药物 15 作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用） 16 用药注意事项： ACEI治疗，但是需注意如下副作用： 引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况： SCr升高幅度30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度30-50 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾

7、脏缺血 17 用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W) SCr 无变化无变化 调节调节ACEI剂量剂量 使血压达标使血压达标 继续用继续用ACEI 监测监测SCr SCr上升上升 50% 血压已达标血压已达标 继续用继续用ACEI 监测监测SCr 血压未达标血压未达标 加其它降压药加其它降压药 使血压达标使血压达标 检查有无检查有无 肾缺血肾缺血 停用停用ACEI Arch Intern Med, 2000, 160:685-693 18 降压药物降压药物 血管紧张素（AT1）受体拮抗剂 与ACEI有如下优点： 不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE

8、基因多态性影响 促进A与AT2受体结合发挥效应 19 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： 扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如 ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） 肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作 用） 20 RAS 阻断剂( ACEI /ARB) K/DOQICKD 高血压与降压药物的临床实践指南 明确将该类药物作为CKD 患者降压的首选。 从中等剂量开始，每4-8周增加1次。无不良反应，建 议采用更高剂量的ACEI /ARB。 21 降压药物降压药物 钙通道阻滞剂 双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压降低肾小球内高压 扩张入球小

9、动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 22 CCBCCB能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。 (Syst-Eur(Syst-Eur) J Hypertens) J Hypertens 19:511-519,2001 19:511-519,2001 CCBCCB对不存在蛋白尿的对不存在蛋白尿的CKDCKD患者也有肾脏保护作用；患者也有肾脏保护作用； 尿蛋白持续增多需加用尿蛋白持续增多需加用ACEIACEI或或ARBARB药物才能达到保护肾功能的作用。药物才能达到保护肾功能的作用。 JAMA 289JAMA 289：25

10、60-25722560-2572，20032003 J HypertensJ Hypertens 21 21：1011-10531011-1053，20032003 CCB+ACEICCB+ACEI或或CCB+ARBCCB+ARB能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿 病患者的血压，保护肾功能。病患者的血压，保护肾功能。 J ClinJ Clin Hypertens Hypertens. 2005 Apr; 7(4 Suppl. 2005 Apr; 7(4 Suppl 1):15-20 1):15-20 如能将血压控制达目标值即能有

11、效保护肾脏 23 降压药物降压药物 受体阻滞剂 避免受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群( 易发糖尿病 者、代谢综合征) 的应用 合并冠心病心绞痛患者适合使用 受体阻滞剂，其中兼有 、 阻滞剂效应的药物可以在降低血压的同时抑制 受体 的兴奋，避免了在降低血压的同时反射性交感神经紧张， 使降压效果更理想。 24 其它 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要血压降达目标 值，均能延缓肾功能损害进展。当用ACEI（或ARB）、 利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些 降压药治疗 25 降压药物的联合 大量研究证明肾性高血压的控制多需要联合3 种或3 种以上药物，其目的在于更好地控制血压，更好

12、地控制蛋 白尿 2007 年ESC/ESH 明确对CKD 高血压治疗应以联合 起步! 26 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg 15/10 mmHg Scr Scr1.8mg/dl1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHg15/10mmHg Scr1.8mg/dlScr1.8mg/dl ACEIACEI / / ARBARB + + 噻嗪利尿噻嗪利尿 剂剂 ACEI /ACEI / ARB +ARB + 襻利尿剂襻利尿剂 血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标 加长效加长效CCB (CCB (增加至中等剂量增加至中等剂量) ) 若达标，若达标， 则继续

13、药物联合治疗则继续药物联合治疗 降压药物选择降压药物选择 27 加小剂量的加小剂量的 - -阻滞剂或阻滞剂或 , , - -阻滞剂阻滞剂 加其他亚组的加其他亚组的CCBCCB ( (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用 氨氯地平类药物氨氯地平类药物) ) 血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值 加长效加长效 - -阻滞剂阻滞剂 基础心率基础心率7070 血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标 基础心率基础心率7070 28 中国高血压指南联合降压方案包括： ACEI或ARB+利尿剂 长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂 29 CK

14、D高血压治疗 初始治疗为ACEI /ARB 首先加用利尿剂， 其次加用CCB 或 受体阻滞剂， 初始治疗为利尿剂 加用ACEI /ARB、CCB 或 受体阻滞。 30 不同观点 近些年来的一些研究却并不支持对于所有CKD患效降压均可获益 （肾脏病饮食改良试验） 另一项研究显示强效降压与标准降压之间 在改善肾小球滤过率上未见有明显差异。 （肾脏早期评估计划研究） 认为过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，并提出 140mmHg可能是发展到终末期肾病的风险增高的切点。 31 不同观点 （非洲裔美国人肾脏病及高血压研究） 严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益， 仅仅亚组分析显示，130/8

15、0mmHg以下有延缓肾脏病 进展的优势，仅局限在其中的蛋白尿患者。 2009年Hypertention发表的一篇荟萃分析(35个研究） 最低肾脏死亡风险的血压值是120/70mmHg， 收缩压每增加或减少19mmHg，死亡风险增加84； 舒张压每增加或减少11mmHg，死亡风险增加57。 32 不同观点 国外学者所提出的“蛋白导向治疗”的概念 即根据点测尿白蛋白与肌酐比值，反过来作为评估 降压治疗是否恰当的指标之一，即对尿白蛋白与肌酐比值 0.22的CKD患者采取强化降压；而对比值0.22的 CKD患者，则适当放宽血压控制目标值。 33 总结 1、控制高血压，减少蛋白尿是减缓CKD进展最重要、最有 效的手段 2、应根据不同的CKD分级，不同的蛋白尿水平以及合并的 靶器官损害和并发的心血管疾病等情况采取不同的血压控 制目标值。 34 35