医药卫生]短暂性脑缺血作杨任民课件

1、医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民 Institute of Neurology , Anhui TCM College短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA） 医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所概念的变迁概念的变迁 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l1951年美国著名的脑管病专家Fisher在Arch Neurol Psychiat杂志首先将一过性神经功能缺损的发

2、作命名为“TIA”。 传统的定义传统的定义Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l1958年美国国立卫生研究所(NIH,NIHCDS)的脑血管病分类委员会发表在“Nearology”的脑血管病分类中,根据Fisher的描述,将短暂脑缺血发作作为CVD的主要病型之一,列于CVD分类的第项下。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所表表1 N

3、IH第一版（第一版（1958）脑血管病的分类有关）脑血管病的分类有关TIA的记载的记载不伴脑梗死的短暂脑缺血发作A.可恢复的局灶性脑缺血发作B.全身性低血压1、伴有局灶性神经缺陷2、伴有晕厥C.偏头痛但它将全身血压下降和偏头痛也归于其内，是十分重要缺陷。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l1975年NIH第二版在CVD临床病期分类中，确立了短暂脑缺血发作的名称及其定义(表2)，并根据发作时神经症状持续的时间(短暂)及恢复的程度(不贻留后遗症)，将TIA作为卒中的

4、前驱症状，并与RIND、进展性脑卒中和完全性脑卒中相区别。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所表表2 NIH临床病期分类第二版（临床病期分类第二版（1975）中有关）中有关TIA的记载的记载A无症状型B局灶性脑功能障碍1、短暂脑缺血发作 脑局部血流一过性减少，使相应灌流区缺血而出现短暂的神经症状，发病急，持续时间短（一般持续530分钟，最多不超过24小时），多无意识障碍，不遗留后遗症。2、神经功能障碍活动性改变a)改善b)恶化（进展性卒中）3、延迟性神经功能障碍a

5、)可以恢复性脑卒中（RIND）b)完全性脑卒中C普通性脑功能障碍Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l1990年NIH第三版CVD分类，更重视各类卒中的疾病过程，故将TIA与出现脑局部症状的其它脑卒中相提并论。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所表表3 NINCDS第三版脑血管病分类有关第三版脑血管病分类有关TIA的记载的记载 A无

6、症状B局灶性脑功能障碍1、TIAS2、卒中a.时间推移侧面1）改善2）恶化3）稳定性卒中b.卒中类型1）脑出血2）蛛网膜下腔出血3）AVM引致颅内出血4）脑梗塞a）机制 （1）血栓性 （2）栓子性 （3）血液动力学 b）临床种类 （1）动脉粥样硬化血栓性 （2）心源性栓子 （3）腔隙梗塞 （4）其他C血管性痴呆D高血压脑病Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 美国卒中委员会（1982）对TIA的定义：反复发作的脑局部血流一过性减少，引起相应的局部灌流区出现短暂的

7、神经症状。临床特点是发病急（通常2内症状达高峰）；持续时间短，一般持续530分钟，最长不超过24h；多无意识障碍，不遗留后遗症。发作1次或多次，间歇期不定。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所TIA定义的变迁定义的变迁Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所一、影像学进展对一、影像学进展对TIA定义的影响定义的影响Institute of

8、 Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 自1975年NIH2记载的TIA定义后,近年根据众多学者的研究,对TIA发病机理进一步阐明,故对其定义也有所修正.l NIH-1、NIH-2明确提出:TIA是不伴有脑梗死(或尚未达到脑梗死)的一过性局灶性脑缺血所致,是有别于脑梗死的另一个CVD类型。即传统的TIA定义是:仅有一过性临床特征(局部性神经功能缺失)而无影像学(CT扫描)的阳性发现。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发

9、作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 但自应用MRI（包括T2WI、DWI及PWI）以来，临床的典型TIA病例中，往往可发现存在病灶，这些病灶中的部分病灶可能属与TIA发作无关的无症状性腔隙梗死；而另一部分却属TIA的责任病灶。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 因此，NIH3（1990）提出：不论影像学上有无病灶，凡脑缺血体征在24h内完全消失者，都仍可称做TIA。 Institute of Neurology , Anhui TC

10、M College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所MRIDWI识别TIA与脑梗死远较CT灵敏 Fazekas等（1996）对158例TIA进行DWI检测，结果是42%发现异常。 Bhadelia（1999）77%84%的TIA患者在DWI检测发现病灶（包括部分旧的缺血灶）；而且TIA持续时间愈长，DWI发现的异常率也愈高。Kidwell（1999）具有典型症状的TIA患者，DWI的异常率为48%，其中近半数为责任腔隙梗死灶。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽

11、安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l Inatomi等(2004)报道44%的TIA患者DWI异常，而且TIA持续时间30或出现大脑认知功能障碍者，DWI异常阳性率显著高于30或/及无大脑认知功能障碍者。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 日本Takayama等(2000)以DWI检测一组TIA患者，7例(36.8%)发现(腔隙)梗死灶；随访发现其中约1/2随后在MRI-T2WI上也见到梗死灶。即约近1/4的TIA 患者确实存在梗死灶。并发现

12、TIA患者的弥散系数(ADC)值高于临床表现为脑梗死的患者。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 由于脑组织对缺血反应呈动态变化过程,常规CT和MRI仅能提供脑实质损伤的异常表现。事实上，在TIA早期，轻度的局灶性缺血使细胞合成递质减少惹致短暂神经功能缺失，此时并不引起脑实质损伤及其周围组织水肿，因此，常规CT/MRI无阳性发现，但PWI已可显示局部血流下降。 DWI和和PWI与与ICVD Institute of Neurology , Anhui TCM

13、College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l TIA发作的局灶性缺血进一步加重时，脑细胞处于能量代谢严重损害(但尚未达能量衰竭)，膜离子通道受损，出现细胞水肿，此时，可检测到脑缺血数分钟后细胞外水分子向细胞内移动，使弥散系数(ADC)降低，表现为病灶处DWI信号增强故DWI可显示异常，而MRI-T2WI尚无变化。如血供获得迅速恢复，使脑细胞重新供应能量，则脑细胞水肿消失，可不发生脑实质损伤。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中

14、医学院神经病学研究所l TIA发作的局灶性缺血进一步严重时,便可能发生脑细胞能量代谢衰竭引致脑实质损伤,在早期PWI和DWI的异常部位,T2WI也可发现异常信号。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所二、二、TIA发作的持续时间发作的持续时间 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l NIH脑血管病分类委员会(1985)提出TIA体征可持

15、续数小时,但典型TIA多数持续数秒至510分钟。l Acheson和Hutchinson(1964)提出TIA发作最长持续时间为1h，并以此时间区分TIA和缺血性卒中。l 1965年普林斯顿会议(届国际CVD会议)讨论建议:1h者，可能遗留神经缺损及CT显示梗死（Scheinberg）Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l TIA 研究组成员Albers等研究提出新的TIA定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作的持续时间不超过1h；如果临床征候持

16、续存在超过1h以上就应诊断为ICVD。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l TIA 研究组Saver等研究指出:虽然35%TIA发作持续1h，但部分患者此时在MRI已显示存在脑实质损伤；另50%TIA发作的缺血性症状持续达16h，而部分患者MRI却并无脑实质损伤证据。因此认为，以1h界定义TIA的发作时间仍不够全面。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所

17、中医学院神经病学研究所关于关于TIA的重新认识和命名的重新认识和命名Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 综合近代文献报道,具有传统的典型TIAs的临床经过特征,在CT/MRI检测,有以下3种表现的可能：l 影像学未见异常；l 存在与此次TIA发作无关的陈旧性无症状腔隙梗死灶；l 发现与TIA发作一致的责任腔隙梗死灶Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医

18、学院神经病学研究所l 因此，绝大多数国内、外神经内科同仁都一致认为TIA名称应重新命名，但各种新的命名如CITS、TS、TIB和AICS等均未能获得统一和公认。Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 早于MRI尚未应用于临床前，Bogoussl(1984)、Waxman等（1983）曾先后报道临床表现酷似TIA，而CT证实在内囊及其附近存在微小梗死灶；其中19%22%患者经脑血管造影发现有颈内动脉闭塞，他们将这些病例命名为：伴有短暂体征的脑梗死（Cerebral

19、infarct with transient sign，CITS）。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l Ballotta等（2003）将具有典型TIA临床经过特征者，不论其影像学是上述3种表现中任何一种表现，统称为短暂性卒中（transient stroke,TS）。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l Hoffmann(2

20、004)在标题为“Call TIAs TIBs”一文中认为，TIA发作实际上包含下列二种情况：部分患者为症状的短暂性是缺血过程的可逆性所致；而另一部分患者则由于未进行及时有效干预,可能发展为缺血性卒中,因此提出,将TIA更名为TIB（threatening infarct of the brain,凶兆性脑梗死）较为妥当。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l Kidwell等(2003)认为,临床TIA发作.的患者,无论影像学是否存在、何时发现脑实质损伤;而其

21、共同的病理生理过程都为急性脑血管恶缺血过程,因此建议命名为急性缺血性脑血管综合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome,AICS)Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所TIA的分类的分类 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 依据血管定位分类：l颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA Inst

22、itute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 颈内动脉系统TIA：l 体征(运动,感觉障碍,一眼视力丧失,失语等)出现于躯体偏侧；l 发作频率少，每次发作的体征多相同；l 易演变为脑梗死Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 椎基底动脉系统TIA：l 躯体偏侧或双侧的多种多样体征；l 可见颅神经体征（复视、眩晕、吞咽困难、双侧视力丧失和偏盲等）；l 发

23、作频率较高，多次发作的体征可不一致；l 较少演变为脑梗死。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 依据TIA发作持续时间分类 ：l 8h（持续长的）TIA Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 依据症状（时间持续）特征典型否分类 l 典型TIA 发作持续时间215分钟 l 不典型TIA 发作持续时间15分。 Institute of

24、Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 按病因分类 l 血流动力学型和微栓塞型二大类l 微栓塞型又分为：u心源性栓塞性TIA u动脉源性栓塞性TIA Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 依据MRI所见分类 l MRI阳性TIACITS l MRI阴性TIA传统的典型TIA Institute of Neurology , Anhui TCM College医药

25、卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所综合TIA 的症状体征、影像学所见结合危险因素多方面综合评价分类（Sherman，2000） 高危高危TIA低危低危TIA症状症状局灶性、典型发作、一侧大脑半球局灶性、典型发作、一侧大脑半球视网膜、不典型、全脑视网膜、不典型、全脑持续时间持续时间2min2min二次发作时间间距二次发作时间间距24h首次发作迄就诊间距首次发作迄就诊间距6个月个月影像学（影像学（MRI）检查）检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄未发现病变未发现病变危险因素危险因素高危栓子来源高危栓子来源无无Institute of Neurology ,

26、 Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所TIA的临床表现 l 因受累血管部位不同，临床表型也多种多样，较为常见的有以下几型 ： Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 1.倾倒发作（drop attacks）l 多见女性； l 在改变体位（主要是头位旋转运动）时，突然四肢肌力丧失倒地； l 无意识障碍，故可立即自行起立，继续原来工作； l 不遗留任何后遗症状； l 考虑是脑干下段或颈髓上

27、段皮质脊髓束或网状结构短暂缺血所致。临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 2.一过性完全健忘（transcient glabal amnesia，TGA）l 近记忆力障碍和逆行性健忘是核心症状； l 除健忘外，体检和各项检查无其它神经系异常所见；l 无癫痫发作的证据及无2年内有癫痫发作史； l 于24h内症状完全消失。临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院

28、神经病学研究所中医学院神经病学研究所 3.一过性痉挛性偏瘫l 发作性痉挛性偏瘫，优势半球受累88%可伴一过性失语；l 少数表现为交叉性偏瘫(同侧面瘫，对侧轻偏瘫) ;l 病变定位于大脑皮质；交叉性偏瘫属椎基底动脉缺血所致。 临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 4.局限性痉挛发作l 较为少见；l 属大脑皮质运动区缺血发作的征象之一；l 必须与脑瘤、防血吸虫病等寄生虫病引起的局限性癫痫鉴别。临床特点Institute of Neurology , Anhui

29、 TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 5.一过性单眼失明 l 发病年龄较一般TIA类型为轻 ；l 突然一眼视力模糊，不一定完全失明； l 视力障碍持续时间极短暂； l 极大多数存在颈内动脉高度粥样硬化。临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 6.一过性黑朦（Amaurosis fugax，AF）l 一过性双眼黑朦； l 部分病人可出现同侧偏盲或局限性偏盲伴黄斑迥避；l 常伴成形或不成形的

30、视幻觉 ； l 主要为大脑后动脉缺血所致 。 临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 7.一过性吞咽困难和发音障碍 l 可见于颈内动脉系统或椎基底动脉系统引致的脑干缺血； l 单独发作较少，常见伴发于其它类型。临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 8.一过性复视 l 主要见于脑干局限性缺血，累及、对脑神经或/及内侧纵束部

31、位所致； l 常同时累及前庭神经核,临床可同时出现眼球震颤. 临床特点Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所TIA的治疗的治疗Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 疗前诊断过程l CT/MRI 排除脑内微出血l DWI排除存在不可逆的梗死灶l 必要时和DSA和B超了解有无导致TIA的颅内外血管动脉粥样硬化斑块和狭窄程度。 Institu

32、te of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所药物治疗药物治疗 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所 抗血小板凝集药 l TIA药物治疗主要有抗血小板凝集药：阿斯匹林、噻氯匹啶（抵克力得）、氯吡格雷（波立维）和双密达莫（dipyridamole，潘生丁）等 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺

33、血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 当动脉粥样硬化进展时，动脉粥样硬化斑的胶原纤维暴露于动脉管腔内，惹致血小板迅速附着，并释放ADP、PGG2、TXA2(血栓烷A2)等，进一步又可促进血小板再凝集、再释放，最终导致血栓形成。因此, 抗血小板凝集药是TIA患者预防演化为脑梗死或/及心肌梗死的重要诊疗措施；也是CITS二级预防的主要药物。 Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所血小板活化的途径血小板活化的途径与与抗血小板药物抗血小板药物

34、 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白纤维蛋白原原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素双密达莫双密达莫摄取摄取Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2, PGH2血小板的活化血管的紧张性平滑肌细胞的增生阿司匹林阿司匹林 （环氧化酶乙酰化）刺激促进抑制血

35、管内皮 PGI2血小板 TXA2花生四烯酸代谢与抗血小板凝集药花生四烯酸代谢与抗血小板凝集药Institute of Neurology , Anhui TCM College噻氯匹啶氯吡格雷医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所指 南阿司匹林氯吡格雷抵克力得双密达莫+阿司匹林AHA卒中专家委员会（1999）+美国胸科医师学会（2001）+-+EUSI(2000)+-+爱丁堡皇家医师学会（2000）+-伦敦皇家医师学会（2000）+-+南非神经科协会（2000）+-+苏格兰学院指南（1999）+-意大利指南（2000）+-+卒中二级预防中卒中二级预防中抗血小板药物的选择抗血小板药物的选择Institute of Neurology , Anhui TCM College医药卫生短暂性脑缺血发作杨任民安徽安徽 中医学院神经病学研究所中医学院神经病学研究所l 预防短暂性脑缺血发作（TIA） l 已出现早期症状后预防脑