H7N9禽流感知识资料

1、2021/3/2712021/3/272人感染人感染H7N9全国最新疫情全国最新疫情2021/3/273一、病原学一、病原学依据其外膜血凝素（依据其外膜血凝素（H H）和）和神经氨酸酶（神经氨酸酶（N N）可分为）可分为1616个个H H亚型（亚型（H1H1H16H16）和）和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9）, ,此此次报道的为人感染次报道的为人感染H7N9H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒, ,其内部基因其内部基因来自于来自于H9N2H9N2禽流感病毒。为新型传染病禽流感病毒。为新型传染病, ,人无抵抗力。人无抵抗力。 PB2PB1HANP

2、NAMPNSPA2021/3/274 禽流感病毒普遍对热敏感禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强对低温抵抗力较强,65加热加热30分钟或煮沸分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活病毒在较低温度粪便中可存活1周周,在在4水中可存活水中可存活1个月个月,对酸性环境有一定抵抗力对酸性环境有一定抵抗力,在在pH4.0的条件下也具有一的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。年以上。 2021/3/275二、流行病学二、流行病学（一）传染源。（一）传染源。目前尚不明确目前尚不明确,根据根

3、据以往经验及本次病例流行病学调查以往经验及本次病例流行病学调查,推推测可能为携带测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。及其分泌物或排泄物。 （二）传播途径。（二）传播途径。经呼吸道传播经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的禽类分泌物也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染或排泄物等被感染,直接接触病毒也可直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。切证据。 2021/3/276（三）易感人群。（三）易感人群。目前尚无目前尚无确切证据显示人类对确切证据显示人类对H7N9禽流禽流感病毒易感。感病毒易感。（四）高危人

4、群（四）高危人群 。现阶段现阶段主要是从事禽类养殖、销售、主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者宰杀、加工业者,以及在发病前以及在发病前1周内接触过禽类者。周内接触过禽类者。2021/3/277三、临床表现三、临床表现 根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果禽流感病毒感染病例的调查结果, ,潜伏潜伏期一般为期一般为7 7天以内。天以内。（一）（一） 一般表现。一般表现。 患者一般表现为流感样症患者一般表现为流感样症状状,如发热如发热,咳嗽咳嗽,少痰少痰,可伴有头可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速症患

5、者病情发展迅速,表现为重表现为重症肺炎症肺炎,体温大多持续在体温大多持续在39以以上上,出现呼吸困难出现呼吸困难,可伴有咯血可伴有咯血痰痰;可快速进展出现急性呼吸窘可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤休克、意识障碍及急性肾损伤等。等。2021/3/2781.血常规血常规 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。并有血小板降低。 2.血生化检查血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门

6、冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。肌红蛋白可升高。3.病原学检测病原学检测（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用用real time PCR（或（或RT-PCR）检测到检测到H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（2）病毒分离。从患者呼吸道）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。（二）实验室检查（二）实验室检查2021/3/279 发生肺炎的患

7、者肺内出现片状影像。重症患者病发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并可合并少量胸腔积液。发生少量胸腔积液。发生ARDS时时,病变分布广泛。病变分布广泛。 （三）胸部影像学检查（三）胸部影像学检查2021/3/2710 人感染人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。（四）预后（四）预后2021/3/2711（一）诊断。（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人

8、感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,可以诊断。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断流行病学史。发病前流行病学史。发病前1周内与禽类及其周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。分泌物、排泄物等有接触史。 2021/3/2712（1）疑似病例）疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征学特征,甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感,可以有流可以有流行病学

9、接触史。行病学接触史。（2）确诊病例）确诊病例:符合疑似病例诊断标准符合疑似病例诊断标准,并且呼吸道分泌物标本并且呼吸道分泌物标本中分离出中分离出H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。禽流感病毒核酸检测阳性。 （3）重症病例）重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。为重症病例。（二）诊断标准（二）诊断标准2021/3/2713应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感禽流感、季节性流感（含甲型（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（

10、炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断鉴别诊断主要依靠病原学检查。主要依靠病原学检查。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断2021/3/2714（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir）,临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司

11、他韦成人剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍 ,疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg,每日两次吸入。儿科患者按儿童用量。 2.离子通道M2阻滞剂:目前资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药,不建议单独使用。五、治疗五、治疗2021/3/27151.疫毒犯肺,肺失宣降清热解毒,宣肺止咳 2.疫毒壅肺,内闭外脱 清肺解毒,扶正固脱。 2021/3/2716 注意休息、多饮水、增加营养注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。密给易于消化的饮食。密切观察切观察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时

12、或有充分证据提示继发细菌感染时使用。感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 2021/3/2717 重症患者重症患者:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,诊诊断标准参考重症肺炎。断标准参考重症肺炎。 重症患者应入院治疗重症患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 2021/3/27181.呼吸功能支持呼吸功能支持: （1）机械通气）机械通气:可参照可参照ARDS机械通气的原则进

13、行。机械通气的原则进行。无创正压通气无创正压通气:出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳,需需及早考虑实施有创通气。及早考虑实施有创通气。有创正压通气有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤鉴于部分患者较易发生气压伤,应采应采用用ARDS保护性通气策略。保护性通气策略。2021/3/2719（2）体外膜氧合）体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时氧合和（或）通气时,如有条件如有条件,推荐使用推荐使用ECMO2021/3/2720（3）其他）其

14、他:传统机械通气无法维持满意氧合时传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 2021/3/27212021/3/2722 在呼吸功能支持治疗的同时在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器应当重视其他器官功能状态的监测及治疗官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。并发症尤其是医院获得性感染。2021/3/2723设立发热门诊,建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。设定就诊流程:预检分诊发热病人发热门诊预诊、分诊发口罩测体温就诊疑似病人发热门诊留观室确诊病人转定点医院

15、。疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施,疑似患者和确诊患者应当分开安置;疑似患者进行单间隔离,经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置 ,床间距应不小于1. 2m。疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理,限制无关医务人员的出入,原则不探视;有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。病情允许时,患者应当戴外科口罩;患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。医疗废物按医疗废物管理条例进行处理。六、医院感染预防与控制六、医院感染预防与控制2021/3/2724物品的消毒患者使用的医疗用品尽量采用一次性物品。重复使用的医疗用品如体温计、湿化瓶等用含有效氯为500 mg /L含氯消毒剂浸

16、泡 30 分钟。医护办公室、诊疗室和病区注意通风,保持室内空气流通;必要时进行空气消毒。 地面、物表的消毒 :用700mg/L含氯消毒剂擦拭 ,作用30分钟。每日两次。2021/3/2725医务人员防护按照标准预防的原则,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。严格遵循医务人员手卫生规范要求。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套,脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时,应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。对疑似或确诊患者进行气管插管操作时,应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。外科口罩、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当

17、及时更换。脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。处理所有的锐器时应当防止被刺伤。每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。2021/3/2726李某某李某某,男男,87岁岁 入院日期入院日期2013-2-26死亡日期死亡日期2013-3-4入院诊断入院诊断:1.重症肺炎重症肺炎 :急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征征 ;2. 慢性气管炎慢性气管炎;3.高血压病高血压病患者因患者因“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周周,发热发热3天天”入院。入院。 2021/3/2727 神志清神志清,口唇红润口唇红润,气管居中气管居中,颈静脉无怒张颈静脉无怒张,两肺叩诊两肺叩诊呈清音呈清音

18、,听诊呼吸音两肺粗听诊呼吸音两肺粗,可闻及少许干湿罗音。右位可闻及少许干湿罗音。右位心心,心率心率85次次/分分,心律齐心律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软各瓣膜区无杂音。腹平软,无压无压痛痛,无反跳痛无反跳痛,肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。双下肢无水肿。2021/3/2728D-二聚体二聚体(2013-03-01)5.73mg/L;(2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶

19、同工酶肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:1751U/L2021/3/2729CRP(2013-02-27)114mg/L;(2013-03-03) 95mg/L。肾功能肾功能(2013-02-27)尿素尿素:6.7mmol/L,肌酐肌酐:74mol/L,尿尿酸酸:203mol/L(2013-03-01) 尿素尿素:8.1mmol/L,肌酐肌酐:73mol/L,尿尿酸酸:206mol/L;(2013-03-03) 尿素尿素:9.6mmol/L,肌

20、酐肌酐:95mol/L,尿尿酸酸:117mol/L2021/3/2730痰培养痰培养（2013-03-04）:鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片抗酸杆菌涂片(2013-02-28):阴性阴性 肝功能肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶谷草转氨酶:77U/L,总胆总胆红素红素:6.7mol/L,结合胆红素结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁血清总胆汁酸酸:12.2mol/L,总蛋白总蛋白:55.8g/L,白蛋白白蛋白:30.7g/L,球蛋球蛋白白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙转氨酶谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素总胆红素:17.3mol

21、/L,谷草谷草转氨酶转氨酶:109U/L;(2013-03-03) 谷丙转氨酶谷丙转氨酶:58U/L,总胆总胆红素红素:23.6mol/L,谷草转氨酶谷草转氨酶:73U/L2021/3/2731电解质电解质 (2013-02-27)钾钾:3.7mmol/L,钠钠:140mmol/L,氯氯:101mmol/L, 钙钙:1.9mmol/L,镁镁:0.96mmol/L,磷磷:0.96mmol/L血糖血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉血沉(2013-03-03):8mm/h。 2021/3/2732血气分析血气分析-动脉动脉(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mE

22、q/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。2021/3/2733血常规血常规(2013-02-27)白细胞白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比:11.3%;血红血红蛋白蛋白:131g/L,红细胞红细胞:4.38*1012/L, 血小板血小板:78*109/

23、L, (2013-03-03)白细胞白细胞:16.8*109/L,中性粒细中性粒细胞胞:15.52*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百淋巴细胞百分比分比:4.9%血红蛋白血红蛋白:126g/L,红细胞红细胞:4.22*1012/L , 血血小板小板:89*109/L,2021/3/2734肌钙蛋白肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL;(2013-03-03) 肌钙肌钙蛋白蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒秒,TT:23.5秒秒,APTT:38.3秒秒,FIB:1.85g/L;(

24、2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒秒,TT:19.2秒秒,APTT:38.7秒秒,FIB:1.82g/L。降钙素原降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mLB型钠尿肽型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL 2021/3/2735患者入院后患者入院后,给予头孢曲松给予头孢曲松+左氧氟沙星左氧氟沙星+达菲抗感染达菲抗感染治疗治疗,给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳,以及支持治以及支持治疗。疗。患者病情仍然进行性加重患者病情仍然进行性加重,出现呼吸衰竭出现呼吸衰竭,于于2月月27日日转入呼吸内科予机械通气转入呼吸内科予机械通气,

25、亚胺培南亚胺培南+莫西沙星莫西沙星+达菲达菲抗感染等治疗后抗感染等治疗后,患者病情仍进行性加重。于患者病情仍进行性加重。于3月月4日日中班抢救无效死亡。中班抢救无效死亡。 2021/3/27362021/3/27372021/3/27382021/3/27392021/3/27402021/3/27412021/3/2742病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-2021/3/2743病毒

26、核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.117）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG强阳性阳性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-2021/3/2744病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.01）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-2021/3/2745吴某某吴某某,男男,27岁岁入院时间入院时间2013-03-04

27、 死亡时间死亡时间2013-03-10诊断诊断:重症肺炎重症肺炎:呼吸衰竭呼吸衰竭I型型患者因患者因“发热发热5天天,咳嗽咳嗽2天。天。”入院入院2021/3/2746 否认肝炎病史否认肝炎病史;否认结核病史否认结核病史;否认其他传染病史。否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史预防接种史不详。否认青霉素过敏史;手术外伤史否认手术外伤史否认,输血史否认输血史否认,否认高血压否认高血压;否认糖尿病否认糖尿病;否认其他慢性疾病否认其他慢性疾病史。史。2021/3/2747T:39.40 P:100次次/分分 R:20次次/分分;Bp:120/80mmHg神志清神志清,口唇红润口唇红润,气

28、管居中气管居中,颈静脉无怒张颈静脉无怒张,两肺叩两肺叩诊呈清音诊呈清音,听诊呼吸音粗听诊呼吸音粗,右肺可闻及湿罗音右肺可闻及湿罗音, 心律心律齐齐,各瓣膜区无杂音。腹平软各瓣膜区无杂音。腹平软,无压痛无压痛,无反跳痛无反跳痛,肝肝脾肋下未触及脾肋下未触及,双下肢无水肿。双下肢无水肿。2021/3/2748定量乙肝二对半定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗体抗体(2013-03-05) 阴性阴性免疫六项免疫六项(2013-03-08) 补体补体C4:0.22g/L,

29、总补总补体体;CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体补体C3:0.59g/L血糖血糖(空腹空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L神经元烯醇化酶神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化神经元烯醇化酶酶:30.41ng/mL2021/3/2749心肌酶心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:27U/L,乳乳酸脱氢酶酸脱氢酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶肌酸激酶:1600U/L,肌酸激肌酸激酶同工酶酶同工酶:37U/L, 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:1

30、983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:579U/L肝功能常规肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L2021/3/2750肾功能肾功能 (2013-03-05) 血清尿素血清尿素:3.8

31、mmol/L,血清肌酐血清肌酐:72mol/L,血清尿酸血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素尿素:2.9mmol/L, 肌酐肌酐:53mol/L, 尿尿酸酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐血清肌酐:51mol/L,血清尿酸血清尿酸:77mol/L D-二聚体二聚体 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/LCRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L2021/3/2751血气分析血气分析(2013-03-04) PH:7

32、.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色血色素素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色血色素素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L2021/3/2752血常规血常规 (201

33、3-03-05)白细胞白细胞:2.1*109/L,中性粒细中性粒细胞胞:1.9*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分淋巴细胞百分比比:10.5%, 血红蛋白血红蛋白:143g/L,红细胞红细胞:4.7*1012/L, 血血小板小板:58*109/L, (2013-03-10)白细胞白细胞:22.5*109/L,中性粒细中性粒细胞胞:20.02*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百淋巴细胞百分比分比:10.2%,血红蛋白血红蛋白:157g/L, 血小板血小板:247*109/L2021/3/2753 入院后予以头孢曲松针入院后予以头孢曲松针+

34、阿奇霉素抗感染治疗阿奇霉素抗感染治疗,止咳止咳化痰退烧等对症处理。化痰退烧等对症处理。3月月6日出现气急日出现气急,呼吸窘迫呼吸窘迫,无法无法平卧。查体平卧。查体:口唇发绀口唇发绀,呼吸呼吸30次次/分分,SPO262%,双肺呼吸双肺呼吸音粗音粗,右肺可及少量湿罗音右肺可及少量湿罗音,心率心率132次次/分分,请示上级医师请示上级医师后立即转入后立即转入ICU加强监护治疗。加强监护治疗。2021/3/2754急查血示急查血示:肌酸激酶肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(快快速）速）:47U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:2327U/L,中性粒细中性粒细胞胞:1.41*109/L

35、,淋巴细胞淋巴细胞:0.19*109/L,红细红细胞胞:4.69*1012/L,白细胞白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分中性细胞百分比比:86%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比:11.6%。积极给予口鼻面罩呼吸机支持积极给予口鼻面罩呼吸机支持,达菲、舒普深、可乐必妥达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗抗感染治疗,甲强龙抗炎甲强龙抗炎;沐舒坦、喘定解痉、平喘沐舒坦、喘定解痉、平喘,奥美奥美拉唑保护胃黏膜拉唑保护胃黏膜,纠正水电解质紊乱。纠正水电解质紊乱。2021/3/2755后予克倍宁针后予克倍宁针+斯沃针斯沃针,激素抗炎激素抗炎,丙球蛋白、白蛋白及其丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出

36、现皮下气肿他对症支持治疗。患者出现皮下气肿,血氧饱和度进行性血氧饱和度进行性下降下降,请五官科给予气管切开处理。请五官科给予气管切开处理。专家会诊专家会诊,根据其意见改用抗菌药物特治星针根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素磷霉素针针,ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月月10日中午日中午11:30突然出现心率下降至突然出现心率下降至37次次/分分,律不齐律不齐,心电监护仪提心电监护仪提示示:血压血压70/35mmHg,氧饱和度氧饱和度42%,给予肾上腺素、多巴给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救

37、救,12:10分患者抢救无效分患者抢救无效,宣布患者死亡。宣布患者死亡。2021/3/27562021/3/27572021/3/27582021/3/27592021/3/27602021/3/27612021/3/27622021/3/2763病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-2021/3/2764心血管系统心血管系统 :心肌酶谱升高心肌酶谱升高,心率快心率快, 心输出低心输出低

38、, 低血压休克低血压休克呼吸系统呼吸系统:呼吸窘迫、呼竭呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统泌尿系统:肾功能受损肾功能受损, 血肌酐升高血肌酐升高 神经系统神经系统: 意识障碍、昏迷意识障碍、昏迷消化系统消化系统:肝功受损肝功受损 , 黄疸升高黄疸升高血液系统血液系统:白细胞升高白细胞升高/ 降低降低 、血小板下降、贫血、血小板下降、贫血;脓毒血脓毒血症症2021/3/2765病历资料来源:东南大学附属中大医院 主诉主诉: :发热发热6 6天天, ,呼吸困难呼吸困难2 2天加重天加重1 1天天 3535岁岁, ,女性女性, ,家庭主妇家庭主妇 20132013年年3 3月月1313日出现发热日出现发热,

39、,T T高达高达4040 偶有咳嗽偶有咳嗽, ,干咳干咳, ,伴咽痛、肌肉酸痛伴咽痛、肌肉酸痛 3 3月月1515日当地医院日当地医院“阿奇霉素阿奇霉素”等治疗等治疗 3 3月月1818日无缓解日无缓解, ,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊652021/3/27663 3月月1818日日胸片胸片662021/3/27673月18日化验检查 血常规:白细胞 1.2*109/L,淋巴细胞 4% 肝功能: ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB:110 ng/ml 肌酸激酶:5400IU/L 肾功能:正常 乙肝病毒检测:小三阳672021/

40、3/2768既 往 史 抑郁症病史两年,口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg165cm 90kg, ,体重指数体重指数:33:33) 家禽等接触史:发病前4天曾到 菜场购买活鸡682021/3/2769l “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重,SpO2监测显示其降低至80%, 3月19日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件:FiO2 80%,PEEP12cmH2O,SpO2 88%-91%,Vt450ml,Pplat 32cmH2O3月18日-19日主要治疗692021/3/2770入院查体l 镇静 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg Sp

41、O2 90%l 呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音l 心脏、腹部查体(-)702021/3/2771l 动脉血气: PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心脏指标: TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml; l 生化: ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3 3月月2020日化验检查日化验检查712021/3/2772病史特点病史特点l中年女性l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白细胞减低,淋巴细胞减低l轻度肝功能

42、异常l肌酸激酶升高l发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)l冬春交替时节722021/3/2773入院诊断入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症732021/3/2774胸 片3月月18日日3月月20日日742021/3/2775病情分析 肺炎致病菌:病毒?咽拭子采样 血液检查 非典型病原体?血清抗体检测? 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭:ARDS柏林标准ARDS轻度中度重度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F:201-300 并且 PEEP5P/F:200 并且 PEEP5P/F:100 并且并且PEEP10肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积至少累积3个象限的个象限的浸润影浸润影*752021/3/2776治 疗抗感染抗感染: :抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂抗氧化剂: :N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流加强痰液引流: :物理治疗、化痰免疫增强免疫增强: :胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持器官功能支持: :维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他其他: :白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控院内感染监测和防控呼吸功能支持呼吸功能支持762021/3/2777 容量控制通气l呼吸力学监测Vt320FiO21001