肝癌诊疗新进展

1、 小肝癌诊疗新进展小肝癌诊疗新进展姓名姓名内容概要内容概要 HCCHCC的诊断的诊断 HCCHCC的临床分期的临床分期 HCCHCC的治疗现状的治疗现状 未来发展未来发展HCCHCC是全球第六位最常见恶性肿瘤是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因第三位最常见肿瘤相关性死亡原因瘤种瘤种新发病例新发病例（万）（万）排名排名死亡病例死亡病例（万）（万）排名排名肺癌肺癌135.0135.01 1118.0118.01 1乳腺癌乳腺癌115.0115.02 241.141.15 5结直肠癌结直肠癌100.0100.03 352.952.94 4胃癌胃癌93.493.44 470.070

2、.02 2前列腺癌前列腺癌67.967.95 522.122.16 6肝癌肝癌* *62.662.66 659.859.83 3 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108 * 包括包括HCC及胆管细胞癌（及胆管细胞癌（10%）中国为中国为HCCHCC高发地区高发地区Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108 2002年全球新发病年全球新发病例例 626,162 中国病例占中国病例占55，约约344,000 男性高发于女性男性高发于女性 (2.67 : 1)

3、小肝癌的诊断标准 尚没有统一的诊断标准， 中国肝癌病理协作组标准： 单个结节最大直径2, CPCHCC随机对照试验（随机对照试验（50%）中位生存时间中位生存时间11-20月月 对症对症(20%)生存期生存期3月月BCLC BCLC 分期系统及治疗策略分期系统及治疗策略Sem Liv Dis 1999 to J Hepatol 2008;48:S20-S37治愈性治疗（治愈性治疗（3030）5 5年生存率年生存率40%-70%40%-70%肝移植肝移植RF/PEI切除术切除术伴随疾病伴随疾病有有无无3 个结节个结节, 3cm上升上升正常正常单发结节单发结节,70%70%的患者在的患者在5 5年

4、内出现复发年内出现复发 辅助疗法尚有待证实辅助疗法尚有待证实作者作者, 年份年份治疗组患者数治疗组患者数3年复发率年复发率 Kubo et al, 2001干扰素干扰素15 vs 对照对照 1530 vs 60Shiratori et al, 2003干扰素干扰素49 vs 对照对照 2568 vs 481Lin et al, 2003干扰素干扰素21 vs 对照对照 10Mazzaferro et al, 2006干扰素干扰素75 vs 对照对照 74无差异无差异2早期早期HCCHCC的治疗的治疗: : 肝脏移植肝脏移植作者作者,年份年份n复发率复发率 (%)5年生存率年生存率(%)Mazz

5、aferro, NEJM 199648874*Bismuth, Semin Liver Dis 1999451174Llovet, Hepatology 199979475Jonas, Hepatology 20011201671Llovet JM et al. J Hepatol 2008;48:S20-S37Llovet JM. J Gastroenterol 2005;40:22535肝脏移植肝脏移植: : 回顾性研究中患者的生存率回顾性研究中患者的生存率 MilanMilan标准下标准下5 5年生存率可达年生存率可达7070，复发率，复发率16%30305050 等待肝移植期间的新辅助

6、治疗：等待肝移植期间的新辅助治疗：国外国外waiting-listwaiting-list的退出率（的退出率（drop-outdrop-out）：）：2020经皮消融、经皮消融、TACETACE、化疗等措施均缺乏足够的随机对、化疗等措施均缺乏足够的随机对照研究证据支持（照研究证据支持（3iiDiii)3iiDiii)Llovet JM et al. J Hepatol 2008;48:S20-S37Llovet JM. J Gastroenterol 2005;40:22535标准标准Milan标准标准UCSF标准标准上海复旦标准上海复旦标准原则原则单个肿瘤直径单个肿瘤直径5 cm或多发肿瘤数

7、目或多发肿瘤数目3个个最大直径最大直径3cm单个肿瘤直径单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目或多发肿瘤数目3个；个；每个肿瘤直径均每个肿瘤直径均4.5 cm，所有肿瘤直径总和，所有肿瘤直径总和8 cm单发肿瘤直径单发肿瘤直径9 cm；多发肿瘤多发肿瘤3个且每个个且每个5 cm、所有、所有肿瘤直径总和肿瘤直径总和9 cm；无大血管侵犯、淋巴结转移及肝无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移外转移优势优势生存率接近良性肝病生存率接近良性肝病肝移植，复发率低肝移植，复发率低扩大了肝移植适应症范围，扩大了肝移植适应症范围，且生存率与且生存率与Milan无显著无显著差异差异以以UCSF标准为基础，适当放宽

8、肿标准为基础，适当放宽肿瘤大小限制；显著扩大了肝癌肝瘤大小限制；显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围；生存率、无移植的适应证范围；生存率、无瘤生存率与瘤生存率与Milan标准无显著差异；标准无显著差异；可能更符合目前中国的国情可能更符合目前中国的国情缺点缺点过于严格、高剔除率过于严格、高剔除率术前难以精确估计肿瘤范术前难以精确估计肿瘤范围；围；肿瘤大小等仍有拓展空间肿瘤大小等仍有拓展空间仍需进一步验证仍需进一步验证非手术切除非手术切除：影像引导下经皮消融治疗物理消融RFAPMCT化学消融 PEI/PEA经皮局部经皮局部消融消融治疗治疗Llovet JM, et al. J Gastroentero

9、l 2005;40:22535Bruix J, Hepatology 2005;42:1208-36治疗方法治疗方法机制机制技术难度技术难度费用费用乙醇注射乙醇注射 (PEI)(PEI)细胞坏死细胞坏死$ $乙酸注射乙酸注射 (PAI)(PAI)细胞坏死细胞坏死$ $激光激光高热高热$ 射频射频 (RFA)(RFA)高热高热$微波微波 (MW)(MW)高热高热$冷冻冷冻冷冻冷冻$HIFUHIFU高热高热$PEI PEI 及及 RFARFA较为常用较为常用射频消融射频电流 离子震荡 热量 微波消融的原理微波消融的原理 极性分子在高速旋转摩擦来产生热量极性分子在高速旋转摩擦来产生热量 离子在微波电

10、场下的运动，极化离子间不断碰离子在微波电场下的运动，极化离子间不断碰撞将动能转化为热能撞将动能转化为热能射频消融与微波消融比较射频消融与微波消融比较 CT引导下经皮穿刺消融治疗小肝癌微创治疗的首选：小肝癌微创治疗的首选：RFARFA 5 5年生存率年生存率4040-70-70 用于不适合手术的早期患者，小肝癌疗效最佳用于不适合手术的早期患者，小肝癌疗效最佳2010肝癌NCCN指南：对于可切除的原发性肝癌，手术切除及消融治疗的地位是等同的。微波消融在小肝癌 梁萍等人对梁萍等人对288例肝癌患者的例肝癌患者的477个肿瘤进行治疗。患者个肿瘤进行治疗。患者1-5年的累积生存率分别达年的累积生存率分别

11、达93%、82%、72%、63%和和51% 吕明德等人治疗吕明德等人治疗107个肝细胞癌结节总成功率个肝细胞癌结节总成功率94. 4% , 2cm肿块治疗成功率肿块治疗成功率98% , 2cm肿块治疗成功率肿块治疗成功率92% , 1、2、3年总体生存率分别为年总体生存率分别为96%、83%和和73%微波与射频对肝肿瘤的治疗效果等价Chemical Ablation 将化学性蛋白消融凝固剂用经皮将化学性蛋白消融凝固剂用经皮穿刺的方法直接注射到肿瘤组织穿刺的方法直接注射到肿瘤组织内，使肿瘤组织和细胞发生凝固内，使肿瘤组织和细胞发生凝固性坏死，达到治疗肿瘤的目的。性坏死，达到治疗肿瘤的目的。Sal

12、a M et al. Hepatology 2004;40:1352Llovet JM et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-711 小肝癌：小肝癌：PEIPEI 5 5年生存率年生存率4747-53-53 用于不适合手术的早期患者，肿瘤临近重要脏器用于不适合手术的早期患者，肿瘤临近重要脏器日本、欧美国家日本、欧美国家中中 国国最常用的化学消融剂最常用的化学消融剂: Ethanol(alcohol) -无水乙醇无水乙醇 PEI的治疗更适用于肝脏肿瘤突出于肝表面、的治疗更适用于肝脏肿瘤突出于肝表面、或者靠近胆囊、胃肠道、膈顶，在这种情况或者靠近胆囊、胃肠道、膈顶，在这种情况下是难以安全的应用下是难以安全的应用RFA治疗。治疗。瘤细胞瘤细胞文本变性变性蛋白蛋白血栓形成血栓形成血液细胞脱水破坏血液细胞脱水破坏破坏破坏血管内皮细胞破坏血管内皮细胞破坏血管闭塞血管闭塞脱水脱水 chemical ablation mechanism凝固凝固缺血缺血纤维化纤维化TumorEthanol PEI治疗发展的瓶颈是什么？ 对较大肿瘤消融的不彻底 反复多次的治疗 尚无SFDA批准的局部消融化学剂 无水乙醇价格低廉，带来的经济收益不高 液性制剂的局限性“弥散不均匀早期肝癌局部治疗：早期肝癌局部治疗：RFA RFA 优于优于