HOPE教材-糖尿病药物治疗

1、1 Insulin resistance Year 05-10-51015 OnsetDiagnosis Insulin secretion Macrovascular Complications Pre-diabetes Microvascular Complications Type 2 Diabetes 2 Glucagon Plasma Glucose Liver Brain Insulin-Independent Glucose Uptake Insulin Insulin Fat Skeletal Muscle Pancreas Insulin-dependent Glucose

2、Uptake 3 Metformin TZD Insulin -glucosidase inhibitors Plasma Glucose Liver Brain Fat Skeletal Muscle Pancreas Metformin TZD Insulin Sulfonylureas Glinides GLP-1 GLP-1 4 1.NEJM 2007；356:436-439 1.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2. 磺脲类磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类相继问世一代、二代磺脲类 双胍类双胍类 - - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞

3、格列奈瑞格列奈 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 那格列奈那格列奈 GLP-1GLP-1类似物类似物 DPP-DPP-抑制剂抑制剂 19571957年年 19901990年年 19971997年年 20002000年年 20062006年年 20072007年年 6 双胍类药物双胍类药物 7 Galega Officinalis 山羊豆山羊豆Jean Sterne 8 高血糖高血糖 胰腺胰腺 肝脏肝脏 肌肉肌肉 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 + + 二甲双胍二甲双胍 提高葡萄糖输出提高葡萄糖输出 降低葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入 9 p药理作用： 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输

4、出而降低血糖，增强机体对胰岛素 的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 p超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 p有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药 10 副作用副作用 胃肠道不适 低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或 促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生 的危险性 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒 11 使用注意事项使用注意事项 肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或 肾小球滤过率2.0mg/dl

5、； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸 中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑 制的效果。 34 腹胀，腹胀， 排气排气 35 36 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 减少肝糖输出减少肝糖输出 肝肝 脏脏 肌肌 肉肉 脂肪脂肪 1.Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 37 作用： 主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素 敏感性 降低空腹

6、及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1- 1.5，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸 吡格列酮 适应症：2型糖尿病 38 副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌 剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用 该药物可以导致心衰加重，有缺血性心脏病者慎用或禁用 在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨

7、 酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病 史的患者中应禁用本类药物 39 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的 限制 对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用 其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可 考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在 权衡用药利弊后，方可继续用药 40 41 42 GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛 素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通 过中枢性的抑制食欲而减少进食量 目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞

8、那肽,需皮下 注射 临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5- 1.0% GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用 无明显导致低血糖发生的风险 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心， 程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗 时间延长逐渐减少 43 n DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 在 体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄 糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素 分泌 n 目前国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀 n 临床试验显示DPP-IV 抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.

9、0% n DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不 增加体重 44 45 beforeafter Banting 32(1):193-203. 第第1 1步步 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 一经诊断一经诊断 生活方式干预生活方式干预 + + 二甲双胍二甲双胍 第第 2 2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 + + 基础胰岛素基础胰岛素 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 磺脲类磺脲类a a 第第3 3步步 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 强化胰岛素强化胰岛素 首选首选: : 充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 吡格列酮吡格列酮 - -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 匹格列酮匹格列酮 + + 磺脲类磺脲类a a 生活