病史采集病例分析

1、临床类病史采集试题1515分（一） 现病史：1 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5 5分） 发病诱因： 症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1 1）发热：XXXX症状；（2 2）咯血：XXXX症状； 伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出

2、一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写 4 4个症状-有无XXXX；如：发热-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛 - 有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2 2、诊疗经过： 是否到医院就诊，做过哪些检查：XXXXXX 治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1 1、有无药物过敏史：2 2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XXXX病史;小儿

3、：预防接种史;女性：月经史、生育史; 有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； 该病是遗传病、肿瘤-需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史： 呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的-有无肝肾疾病史（带血必须加）； 循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的-有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸-22-22分-15min-15min一、初步诊断：部位+ +疾病全称答题技巧；1

4、1、 宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2 2、 宁全勿简：甲亢-弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝-病毒性乙型肝炎；乙脑-流行性 乙型脑炎；肝癌-原发性感肝细胞癌；3 3、有中有英：中文写在英文的前面，女口 ：慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD ;不会英文可以不写;4 4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据 ： 必须原文摘抄概括; 如何摘抄：A A、简要病史：年龄+ +主诉-XX-XX人XXXX寸候XXXX病;B B、主要核心临床表现；C C、主要体征；D D主要实验室检查；E E、既往病史；三、鉴别诊断 ：能够引起此病核心症状的类似

5、疾病，至少写 4 4个；四、进一步检查 ：如：支气管扩张1 1、确诊用检查： HRCTHRCT2 2、 协助诊断检查：CTCT X X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3 3、 治疗鉴别用的检查：五、治疗原则:1 1、一般支持治疗：休息、吸氧；2 2、最佳治疗（根治）：如肿瘤-手术；心梗-溶栓、介入;3 3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4 4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5 5、康复治疗，健康教育、防止复发；瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样慢性组赛性肺疾病（COPDCOPD：题

6、眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音） 注意事项:1 1、不要单独写英文；2 2、诊断注意是否为急性加重期；3 3、易合并X X型呼吸衰竭或X X侧自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1 1、是否急性发作期；2 2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CTCT可见肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如 CTCT右下肺渗出性病变-右下肺肺炎；肺炎：题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；

7、X X线可见斑片状阴影，CTCT可见渗出性病变；注意事项： 1 1、哪一侧哪个部位肺炎;2 2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SERSER增快；注意事项：哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLESLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X X线肺部肿块影；注意事项：1 1、哪个肺的肺癌；2 2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I I型呼吸衰竭：Po2Po2v 6060；IIII 型呼吸衰竭：PO2PO26060, PCOPCON5050;注意事项:般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸

8、、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失-血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-气胸； 出现皮下气肿、颈静脉怒张-张力性气胸； 外伤导致、纵膈摆动-开放性气胸（血气胸）； 注意事项：1 1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感;如果出现反常呼吸、连枷胸-多根多处肋骨骨折； 注意事项：1 1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2 2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸； 3 3、是否合并失血性休克;心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-慢性右心衰竭；劳力性呼

9、吸困难、端坐呼吸、夜间加重 慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性 慢性全心衰竭；注意事项：1 1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P P波消失代替为f f波，三不（）-心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180180次左右，可以出现宽大畸形的QRSfe-QRSfe-阵发性室上性心动过速；心室率V 4040次-III-III度房室传导阻滞；治疗原则：1 1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2 2、药物复律治疗 3 3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律;IIIIII度房室传导心绞痛;4 4、预防栓塞;6 6高血压治疗；7 7、健康教育、预防复发；注意事项

10、：1 1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：阻滞；2 2、必须注意有无咼血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发胸痛、STST段弓背向上抬高-急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图STST段压低-注意事项：1 1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断;2 2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3 3、冠心病必须写出心功能分级； 高血压:舒张期杂音狭窄关闭不全题眼：血压大于140/90140/90 ;分级、分层；注意事项：1 1、有条件尽可能分级、分层（

11、分危险因素）；2 2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3 3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音二尖 三尖关闭不全主A A 肺A A 狭窄注意事项:1 1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断;2 2、注意心功能分级；3 3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼: 看到心前区疼痛、有心包摩擦音-纤维素性心包炎; 看到低热、盗汗、心界向两侧扩大- -结核性心包炎; 注意事项： 1 1、请注意心包积液的副诊断;2 2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病:题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感;胃炎:服用非甾体抗炎药出

12、现黑便-急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主-慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年-消化性溃疡；餐后痛-胃溃疡；饥饿痛-十二指肠溃疡;注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断;消化道穿孔: 突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1 1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2 2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌；中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效 -胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升咼、门脉咼压、白蛋白下降；注意事项：1 1、何种肝炎导致-X-X 肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙

13、肝肝硬化；2 2、如果饮酒导致- -酒精性肝硬化；记得鉴别是代偿期还是失代偿期-大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）-失代偿期；初夜至黄小姐多-代偿期最佳诊断：X X肝肝硬化X X期； 3 3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断;肝癌:乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFPAFP增高-原发性肝癌；注意事项：1 1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-胆囊炎；无墨菲征-胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸-急性胆管炎（有胆囊增大-胆总管梗阻）、禁食或休息后症状自行缓解-肝外胆管结石（胆总管结石病）； 腹痛、寒战、高热、黄疸+ +休克、昏迷

14、- -急性梗阻性化脓性胆管炎； 腹痛、寒战、高热、黄疸+ +白细胞2020X 10109/L-/L-急性梗阻性化脓性胆管炎; 注意事项；1 1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2 2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高； 急性胰腺炎:上腹疼痛、血尿淀粉酶上高;注意事项：1 1、 临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-轻症急性胰腺炎；2 2、 只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-急性出血坏死性胰腺炎；3 3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞V1515个- -溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞1515

15、个- -细菌性痢疾；注意事项： 1 1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：V 4 4次-轻度，6 6次-重度；4646中度;结肠、直肠癌：题眼:老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物- -直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常-结肠癌;注意事项：有无X X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）-肠梗阻；带血、腹膜刺激征绞窄性肠梗阻;注意事项:1 1、是否有血钾异常的副诊断；2 2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征 -肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血

16、沉加快、腹壁揉面感- -结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛 -急性阑尾炎；注意事项：如果白细胞显着升高、腹膜刺激征明显-急性化脓性阑尾炎; 直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-肛裂；无痛性便后出血-内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触- -外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-肛周脓肿；腹外疝： 腹股沟疝-只要腹股沟区出现包块、压痛明显;手按内环肿块不容易消失、易坎顿-腹股沟直疝；4040岁以上女性+ +腹股沟韧带下包块-股疝；注意事项：1 1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；2 2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟 X X疝；腹部闭合性损伤；

17、左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-肠破裂；腰部损伤后出现血尿- -肾损伤；注意事项：1 1、 必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XXXX破裂；2 2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+ +血尿、水肿+C3+C3下降、抗链0 0升高= =急性肾小球肾炎;小儿隐匿起病+ +血尿有无均可+ +蛋白尿13g=13g=g慢行肾小球肾炎;注意事项: 对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有 尿相差显微镜检查、2424小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3C3）、抗肾小球基底膜抗体

18、（GBMGBM、ANAANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾 B B超;尿频、尿急、尿痛+ +发热、腰痛= =急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+ +可有发热= =急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系 B B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿B 2MG2MG突发腰痛+ +血尿= =尿路结石；肾盂内有强回声光团=X=X侧肾结石；输尿管扩张二输尿管结石；排尿突然中断= =膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写 XXXX结石副诊断；前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：慢性肾炎+ +消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；

19、注意事项：1 1、诊断慢性肾衰，给予 CKDCKD分期； 2 2、请注意慢性肾炎副诊断;3 3、进一步检查：尿红细胞危象、2424小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B B超、肾 活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCGHCG B B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1 1、一般支持治疗；2 2、积极抗休克，同时手术；3 3、纠正贫血；4 4、健康教育；注意事项：1 1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有

20、腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRPCRP治疗:1 1、一般支持治疗；2 2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；3 3、中药治疗；4 4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CTCT B B超、MRMR、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜; 治疗：1 1、一般支持治疗；2 2、手

21、术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫） 3 3、术后放化疗;4 4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B B超、血HCGHCG分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定; 治疗：1 1、一般支持治疗；2 2、子宫肌瘤切除术；3 3、备血、必要时输血；4 4、术后积极抗感染；5 5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断； 卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、

22、CA125CA125阳性;鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B B超;治疗：1 1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2 2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B B超、卵巢肿瘤标志物、HCGHCG腹部CTCT腹腔镜； 治疗：1 1、一般支持治疗2 2

23、、手术治疗；3 3、健康教育； 缺铁性贫血:再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部 B B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XXXX治疗：XXXX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R-SR-S细胞-霍奇金；大B B细胞-非霍奇金；注意事项：尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部 X X线或CTCT腹部B B超CTCT PETPET血清乳酸脱氢酶； 特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少

24、、皮肤淤点瘀斑;进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIgPAIg、PAC3PAC3、ANAANA抗核抗体、腹部B B超; 促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4T3T4正常；青少年、三多一少、空腹血糖大于 7 7、随机11.111.1、OGTOGTF 11.1=111.1=1型糖尿病；中老年人、三多一少、空腹血糖大于 7 7、随机11.111.1、OGTOGTF11.1=II11.1=II型糖尿病；注意事项：I I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；IIII型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏

25、迷的副诊断；脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；晨起突发肢体无力、口角歪斜= =脑血栓：有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力= =脑栓塞 注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断;突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影 = =蛛网膜下腔出血;外伤后出现中间清醒期、CTCT双凸状高密度影二急性硬膜外血肿；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；注意：哪一侧X X部位骨折；只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形-哪一侧桡骨断骨折；只要出现弹

26、性固定、关节盂空虚-（哪一侧X X部）关节脱位；DugasDugas杜加征阳性-哪一侧肩关节脱位；小儿被牵拉哪一次桡骨小头半脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形- -髋关节后脱位；髋部外伤、外展、外旋髋关节前脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系- -哪一侧肘关节脱位；系统性红斑狼疮：青少年女性、面部XXXX关节肿痛、蛋白尿；鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾 病、淋巴瘤;辅助检查：血常规、尿常规、2424小时尿蛋白测定、X X线、UCGUCG ANAANA抗dsDNAdsDNA抗体、补体 测定；类风湿性关节炎：中老年女性、晨僵、对称性小关节、RFRF阳

27、性；鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；辅助检查：抗CCFCCF抗体、抗核抗体、抗ENAENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节 X X线；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；小儿肺炎：1 1岁小孩、喘憋+ +三凹征-呼吸道合胞病毒肺炎；2 2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-支气管肺炎；小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿 -金葡菌肺炎；2 2岁以下小儿、频咳、剧咳 腺病毒肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-支原体肺炎；小儿腹泻：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-腹泻病：（轮状病毒性肠炎）； 注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断;只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-维生素D D缺乏性佝偻病；注意事项：只要出现骨骼改变-活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出-幼儿急疹；只要看到热盛疹出-麻疹；只要看到小儿手、足、口、臀-手足口病；只要看到小儿出现XXXX-XXXX-风疹；只要看到水疱、有血痂、斑疹-水痘；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-猩红热；鉴别诊断：其他疹子；进一步检查：病