支气管肺发育不良的诊断及防治进展

1、支气管肺发育不良的诊断及防治进展【关键词】支气管肺发育不良诊断防治进展支气管肺发育不良（BPD ）的概念由Northway等1在1967 年首次提出，近年来其发生率的增高使其成为NICU最为棘手的问题 之一。产前糖皮质激素和出生后外源性表而活性物质的应用，以及保 护性通气策略的实施，使BPD表现形式发生了很大变化。这促使更多 的学者加强对本病的研究,不断完善临床诊断标准及寻找更为有效的 防治方法。1定义及诊断标准Northway等1指出:BPD见于患呼吸窘迫综合征（RDS） 或肺透明膜病变且需长期高压机械通气及高浓度用氧治疗的早产儿。 根据其临床表现、肺部放射学和病理学表现分成四期。Purse

2、y 2 19651967年对51名患呼吸衰竭的新生儿进行正压通气治疗的观 察，发现患BPD的新生儿并非绝对患有RDS,并提出RDS不能作为诊 断BPD的必要条件。此后更多的临床研究均支持该观点。1979年 Bancalari等3将BPD定义为：（1）患呼吸衰竭的新生儿；（2） 需要机械通气至少3 d并且持续给氧超过28 d； （3）有呼吸困难的 体征和肺部的放射学表现。这个定义在19801990年之间被广泛作 为诊断标准。然而随着围产期医疗水平的不断提高，早产儿（尤其是极低岀生体重儿）存活率的提高，以Jobe AJ 4为首的研究者们 发现BPD多发生于产重W1 kg的早产儿，并且较多发生在产后

3、仅有 轻度或没有肺部疾病，需要低浓度氧或不需要氧疗及机械通气的低出 生体重儿。患儿在住院期间逐渐出现氧依赖，并且持续时间超过纠正 胎龄36周。同时在影像学方面，Northway阐述的4阶段典型X线表 现已不多见。某些患儿胸片甚至仅表现为肺过度充气和肺纹理轮廓模 糊，轻型病变X线常无明显改变或仅见毛玻璃状改变。这种“新型 BPD”无疑使既往的定义再次出现争议，同时在疾病严重程度的判断 标准上既往定义也从未明确。2000年6月美国国家儿童保健和人类 发展研究院（NICHD）,美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委 员会共同举办了 BPD研讨会，提出了新的诊断标准：（1）新生儿持续 用氧至少28

4、d； （2）肺部放射学异常表现。并根据BPD病情轻重进 行分度（见表1）5, 6,指岀胸部X线不作为疾病严重性的评估依据。目前国内更多的临床医生采用下列标准7： （1）机械通气 28 d后仍依赖氧且在胸片上有异常表现；（2）校正胎龄至36周仍依 赖吸氧。大多数的极低出生体重儿多按校正胎龄至36周仍依赖吸氧 进行诊断，这些患儿可能从来没有严重的RDS,亦无应用人工正压通 气和（或）吸高浓度氧史，X线表现也较轻微。针对X线的不典型性, 胸部CT被更多提倡使用，可以早期发现肺部的各种间质性病变，对 早期诊断BPD具有重要价值。表1 BPD病情分度（略）2预防及治疗对于BPD的治疗除了对症处理外，更多

5、着眼于与其发生密切相关的病因及发病机制的干预防治。外源性肺表而活性物质（PS）早产儿肺发育不成熟使肺表面活性物质缺乏,后期持续正压 通气强迫缺乏肺表面活性物质的肺泡被动开放和关闭更易导致肺损 伤。自1980年以来，研究者们发现PS的使用可使RDS患儿症状得到 缓解，随后有学者将生后3 d内与3 d后分别使用PS的RDS患儿进 行比较，观察病情的转归和BPD的发生情况，结果发现早期使用PS 组明显缩短需机械通气的时间及降低BPD发病率8。但PS能否降 低“新型BPD”的发生率呢？ Bancalari E 9提出“新型BPD”的 产生主要是多种因素协同作用导致机械通气的时间延长以及炎症反 应的爆发

6、，肺表而活性物质的治疗虽然可以使重症患儿病情得到缓 解，减少死亡率，但并不能从本质上减少其发生率。目前国内对早产 儿（胎龄<3032周，产重<l 200 g）及RDS的患儿可气管内 给予肺表面活性物质（固尔苏）100200 mg/ （kg 次），从而有效预 防RDS的发生，或减轻其严重程度，缩短机械通气时间，减少BPD 发生的可能。机械通气机械通气解决了肺的通气障碍,但同时可能带来肺组织继发 性损伤。BPD的患儿对呼吸机给氧产生依赖，必然进一步造成肺损伤。 怎样才是安全的机械通气？ 一般认为机械通气呼吸参数调整应以能 保持正常的血pH值(pH )、氧分压值(PaO2 > 60

7、 mm Hg) (1 mm Hg二kPa)和二氧化碳分压值(PaC02 40 mm Hg),但在临床实践中 这种所谓的“正常值”却不是恒定不变的。Mariani等10的实验 表明，把P&02定在大约50 mmHg是较安全的且较少有BPD发生。对 于己产生BPD的患儿，不能强求其血气达到理想水平，应使Pa02维 持在可耐受性低水平(5055 mmHg)和最高PaC02 (5060 mmHg) 之间，从而减少肺损伤。同时要尽可能限制吸气峰压、潮气量(46 mL/kg).吸气时间(s)和氧浓度。研究者们还提岀可以使用改进 呼气末正压(PEEP)、间歇指令通气、高频震荡通气和高频喷射通气 等方法，但C

8、oBison博士的实验小组对早产狒狒和绵羊进行机械通气 的结果表明11，12,对肺表面活性物质极不成熟的狒狒和绵羊进 行常规通气，可导致新BPD特征性的肺泡和血管发育停滞，在进行高 频/低潮气量通气的绵羊和常规通气(或高频振荡通气)的狒狒也出 现类似发育停滞现象。因此目前并没有明确证据证明这些方法可以降 低发病率。氧疗法适宜的氧疗有助于减少BPD的发生。Askie等13随机将358例超低出生体重儿按血氧水平分为91%94%与95%98%两组， 发现高血氧水平对患儿的生长发育并无明显的好处，血氧过高还会造 成肺及视网膜病变，同时高浓度氧在体内形成高活性的氧自由基造成 肺损伤。因此，现在提倡早产儿

9、采用低流量鼻导管给氧，以氧浓度维 持在组织可耐受的最低水平P&02 (5055 mmHg),并采用经皮氧饱 和度监测，随时进行适当调整，有助于临床合理进行氧疗，最终减少 BPD的发生。糖皮质激素(GC)激素具有抑制炎症反应,减轻支气管痉挛及肺水肿和肺纤维 化，促进肺抗氧化酶及表而活性物质的生成，改善肺功能等作用。20 世纪90年代己成为BPD预防与治疗的常规用药。但近年来对BPD患 儿激素应用进行回顾性研究发现激素会影响肺成熟、体格发育、神经 运动发育和加重视网膜病变，并且易造成高血糖、高血压、肠穿孔以 及增加感染机会。因此，在美国、加拿大等国家不主张使用糖皮质激 素预防和治疗BPD,并于20

10、02年对产后应用激素预防或治疗早产儿 慢性肺疾病的临床研究资料进行总结14,提岀不主张将激素全身 给药作为极低出生体重儿预防或治疗慢性肺疾病的常规方案;生后激素仅用于严重呼吸衰竭需持续辅助通气和依赖高浓度氧者，用药时间 尽可能短，剂量按mg/(kgd),每12 h 次，递减，连续用3 5 d,静脉或口服给药。利尿剂及支气管扩张剂利尿剂用于治疗BPD引起的肺水肿效果显著。在迅速控制肺 水肿，改善肺顺应性，减低气道阻力，改善肺功能等方面咲塞米(速 尿)为首选。每日12 mg/kg,每周用23 d,直至能够停氧。应 用过程中应监测血清电解质，防止利尿剂治疗的副作用，不主张长期 使用。支气管扩张剂如氨

11、茶碱、B2受体激动剂可降低气道阻力， 扩张气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增加膈肌运动及利尿等, 对已发生BPD的患儿可以全身或局部应用。其他抗感染BPD患儿易合并肺部及全身感染，导致病情恶化而 危及生命。应密切观察是否合并感染，根据病原有针对性选择抗生素, 足量足疗程治疗。限制液体Stephens BE等15将204个极低岀生体重儿 分成3组，分别给于不同量及张力的液体治疗，观察结果发现早期大 量补液170 mL/(kgd)以上会增加患PDA的风险。而PDA存在左 向右分流，肺血流量及肺液增加，肺功能降低和气体交换减少，增加BPD易感性7。同时BPD患儿肺部液体平衡异常16,对液体耐 受性

12、差，补充过多时易出现肺间质和肺泡水肿，使肺功能恶化，因此 应严格控制液体量，一般每天控制在80100 mL/kgo营养支持肺的正常发育、抗损伤以及修复能力均有赖于充 足且合适的营养支持。BPD患儿呼吸增加，氧耗量大，能量消耗也加 大，因此必须保证热卡的供给，一般需要140160 kcal/(kg d)。 微量元素和各种维生素对肺的发育亦很重要，应适当补充。NO吸入Schreiber等17对生后3 d内、岀生胎龄小于 34周、体重小于2 000 g并患RDS行机械通气的早产儿，第1 d给 予10X10-6的NO吸人，继而用5X10-6的N0连续吸人6 d,结果 证明生后早期吸入N0可降低BPD的

13、发生率。然而Barrington Kj 18 在随后的研究中指出，N0在治疗需机械通气的重症早产儿中并没有 效果，而且会增加颅内出血的危险性，对BPD预防也没有显著作用。 但这些观点均存在争议，需要更多的研究去证明。人类重组抗氧化酶超氧化物歧化酶(rhCuZn)对于可能 发生BPD的小早产儿，出生时预防性气管内滴人rhCuZn,可增加抗 氧化防御能力，预防氧化应激反应导致的长期肺损伤，是目前试用于 临床的一种有前景的预防BPD药物19。对于BPD的防治目标6,我们希望能尽量避免或减少导致 此病的病因，采取积极的综合措施早期控制症状，尽可能的改善肺功 能，减少肺损伤，维持适当的氧合并促进肺发育，

14、早期预防和治疗呼 吸系统感染，避免治疗木身的副作用，减少住院时间，确保患儿身体 及神经心理活动的生长发育。随着更多的基础和临床研究，特别是对 肺发育和BPD发生机制的深入研究，相信一定能寻找到更为有效且副 反应小的防治方案。【参考文献】1 Northway W Jr, Rosan RC, Porter DY Pulmonary- disease following respirator therapy of hyaline membrane disease: bronchopulmonary dysplasia J N Engl J Med, 1967, 276 (7) : 357368.2

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