骨关节化脓感染ppt课件

1、华中医院骨科华中医院骨科 段宏段宏l化脓性细菌引起的感染l骨的感染、关节的感染l为常见病、是一种化脓性细菌感染l“骨髓炎为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓l血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎l创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎l直接蔓延：部分软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处置不当及机体抵抗力低下好发部位：儿童常骨干骺端

2、。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、堆积。l根本病理变化为骨质的破坏及死骨的构成后期有新生骨，成为骨性包壳。l干骺端菌拴停滞，繁衍，阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等部分炎症构成脓肿进一步分散l脓液的分散途径l1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死l2.穿破干骺端骨密质，构成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔l3.骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死l4.进入关节化脓性关节炎l脓液的分散途径l脓肿穿破干骺端进入关节l屏障消逝 脓肿可直接穿入关节l小块：吸收、去除、排出；经“爬行替代作用被新骨替代l大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期l儿童多见 胫骨上端股骨

3、下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 l全身病症l 起病急剧 ，全身病症明显 寒战高热，lT39C以上。毒血症病症。l 儿童可 焦躁不安 呕吐惊厥等，重者 昏迷l感染性休克。l部分病症: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 部分肿胀不明显 构成骨膜下脓肿后部分可出现水肿 压痛更明显 临近关节 可有反响性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折l构成深部脓肿后疼痛可减轻 但部分红肿热压痛更明显l急性骨髓炎自然病程3-4周l血常规:白细胞增高 中性白细胞增高l血培育:可阳性 运用抗生素后阳性率低l部分脓肿分层穿刺:可确定诊断lX线检查:早期常无异常lCT检查:可早期发现骨膜下

4、脓肿lMRI检查:具有早期诊断价值l发病十四天内发病十四天内l小腿软组织肿胀小腿软组织肿胀 骨质无变化骨质无变化l一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反响 干骺端的骨质疏松l进一步开展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等l发病40天 发病80天 发病3个月l1急骤的高热与毒血症l2长骨干骺端继续剧痛 不情愿活动肢体l3该部位有明显的压痛区l4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，部分脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值l目的在于获得致病菌 指点治疗l血培育 部分脓肿穿刺液培育l血培育需反复作l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l全身病症不一样:急性骨髓炎毒血症病

5、症明显l部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端l体征不一样:急性骨髓炎疼痛猛烈 压痛部位深 外表红肿不明显 l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l均为关节疾病 疼痛部位在关节l浅表关节可迅速出现肿胀和积液l起病缓慢l部位骨干居多l早期不影响关节功能l外表可触及肿块l必要时作活组织检查l目的目的l 中断骨髓炎向慢性阶段演化。中断骨髓炎向慢性阶段演化。l方法方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需求运用镇静、止痛、水电平衡、根据需求运用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新颖血液退热药，必要时可输入少量新颖血液 2.抗生素运

6、用：早期大剂量运用有效抗生抗生素运用：早期大剂量运用有效抗生素素 体温下降后需继续运用体温下降后需继续运用23周。周。 3. 手术治疗：部分减压和引流，在大剂手术治疗：部分减压和引流，在大剂量抗生素不能控制病症时，必需尽早切量抗生素不能控制病症时，必需尽早切开，钻孔引流或开窗减压开，钻孔引流或开窗减压 4. 部分固定：早期用继续皮牵引或石膏部分固定：早期用继续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休憩、止痛、托固定于功能位，利于患肢休憩、止痛、防止畸形和病理骨折防止畸形和病理骨折l闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管延续三次培育阴性可拔管。l单纯闭式引

7、流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素l伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、510天后作延迟缝合l病理：骨质的破坏、死骨的构成、新生骨、脓肿病理：骨质的破坏、死骨的构成、新生骨、脓肿分散分散l临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身病症、部临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身病症、部分病症分病症l临床检查：血常规、血培育、部分脓肿分层穿刺、临床检查：血常规、血培育、部分脓肿分层穿刺、X线检查、线检查、CT、MRI检查检查l诊断：四点加病因诊断诊断：四点加病因诊断l鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤性关节炎

8、、骨肉瘤、尤文肉瘤l治疗：全身支持治疗、抗生素运用、钻孔引流或治疗：全身支持治疗、抗生素运用、钻孔引流或开窗减压、部分固定开窗减压、部分固定椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染l成人腰椎多见、多局限于椎体、可构成椎旁脓肿l病原菌以金黄色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散l起病急、全身中毒病症明显，寒战高热l腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、部分有叩击痛l早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断l治疗以保守治疗为主，全身运用足量有效抗生素l成人多见、腰椎多见l病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：医源性感染、血液播散泌尿道感染l金黄色葡萄球菌所致者

9、，起病急、全身中毒病症明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧lX线早期无改动、CT与MRI对早期诊断有意义l治疗以非手术疗法为主 由急性血源性骨髓炎转变而来。由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症衰退后，假设有死骨、急性炎症衰退后，假设有死骨、窦道构成，即为慢性骨髓炎窦道构成，即为慢性骨髓炎l由急性血源性骨髓炎转变而由急性血源性骨髓炎转变而来来l急性炎症衰退后，假设有死急性炎症衰退后，假设有死骨、窦道构成，即为慢性骨骨、窦道构成，即为慢性骨髓炎髓炎急性感染未能彻底控制，反复急性感染未能彻底控制，反复发作演化成慢性发作演化成慢性低毒性细菌感染，发病

10、时即表低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎现为慢性骨髓炎l死骨构成，死骨零落l周围骨骼致密、硬化l外周骨膜不断构成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干零落成为死骨l瘢痕构成，窦道经久不愈l主要致病菌：金黄色葡萄球菌l多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌l近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见l儿童还可有嗜血属流感菌骨感染l急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有继续或延续低热、部分的肿痛；l窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身病症；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的病症；l骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；临近关节受累，可出现强直；l窦道

11、口皮肤可出现癌变。l平片：可见骨质增厚、硬化、不规那么的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。l窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。l病史l体征lX线片l手术治疗为主l 原那么：去除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔l手术指征：死骨构成。死腔，窦道构成l手术忌讳证：l1.慢性骨髓炎急性发作l2.大块死骨构成而包壳未充分构成者术前运用抗菌素1.去除病灶2.消灭死腔：蝶形手术，肌瓣填塞，闭式引流，庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨3.伤口的闭合l三、局限性骨脓肿l四、硬化性骨髓炎l五、创伤性骨髓炎l为关节内的化脓性感染l多见于儿童的髋关节、膝关节l常见致病菌为金黄色葡萄球菌

12、85左右l血源性传播l直接蔓延l关节开放性损伤l医源性l浆液性渗出期l浆液纤维素性渗出期l脓性渗出期l原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无l普通都有外伤史全身病症：起病急骤，全身中毒表现，全身病症：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、以上，谵妄、昏迷、惊厥等昏迷、惊厥等l部分病症：主要表现为部分的疼痛及功能妨碍部分病症：主要表现为部分的疼痛及功能妨碍l浅表关节膝、踝：红肿热痛明显、关节处浅表关节膝、踝：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌实验可于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌实验可阳性。阳性。l深部关节髋关节：红肿热明显、关节常处深部关节髋关节：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。于屈曲、外旋、外展位。l脓液穿破关节囊可构成软组织蜂窝织炎、穿破脓液穿破关节囊可构成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可构成瘘管。皮肤可构成瘘管。l化验l血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞添加，血沉加快，寒战期血培育可检出病原菌l关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌lX线片l早期可见关节周围软组织肿胀阴影，l骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软