骨质疏松骨折诊疗指南

1、中华医学会件科学分会一、槪述骨质疏松症就是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征 得全身性骨病（世界卫生组织,WHO） o 2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松症就是以骨强皮下降、骨折风险性增加为特征得骨骼系统疾病，骨强度反 映了骨骼得两个主要方面，即骨密度与骨质量。骨质疏松性骨折就是由于老年人患骨质疏松 症后，造成骨密度下降、骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生得骨折，为臆 性骨折，就是骨质疏松症最严重得后果。常见得骨折部位就是猱柱、競部、挠骨远端与肱骨 近端，其她部位也可发生。罹患骨折并卧床后，将发生快速背去失，又会加重骨质疏松症，形成 恶

2、性循环。骨质疏松性骨折愈合缓慢，内固定治疗稳定性差，内固定物容易松动、脱出甚至断 裂，且其她部位发生再骨折得风险明显增大，致残率、致死率很鬲，骨折即使愈合后康复也很 缓慢。因此骨质疏松性骨折已严莹威胁了老年人得身心健康、生活质量与寿命。鉴于上述特 点，要重视骨质疏松性骨折得治疗，同吋也要积极治疗骨质疏松症。二、临床表现（一）骨折得一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重。（二）骨折得特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。（三）眷柱变形：稚体发生骨质疏松性骨折时，常导致身离变矮或出现驼背畸形。三、诊斷与鉴别诊断骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或

3、没 有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。（一）临床表现：可出现上述临床表现。（二）影像学检查X线片可确定骨折得部位、类型、移位方向与程度,对骨折诊斷与治疗具有重要价值。X线片 除骨折得特殊表现外，还有骨质疏松得表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓 腔扩大。一般要求拍摄正、侧位X线片，必要吋可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤部位得 上下临近关节，競部背折应包括双侧競关节，脊柱骨折应包括尽可能多得节段，以免漏诊。要 合理应用CT与MRI检查,CT三维成像技术能淸晰显示关节内或关节周囤骨折,MRI对于鉴别 新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意艾。（三）骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折

4、得患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法（DXA）就是目前国际 公认得骨密度检查方法，参照WHO推荐得诊斷标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别.同 种族健康成人得骨峰值不足1个标准差属正常（T2T、OSD）;降低12、5个标准差之间为 背量低下（骨量减少，-2、5SD-1、OSD）;降低程度等于与大于2、5个标准差为骨质疏松（T W-2、5SD）;骨密度降低程度符合骨质疏松诊斷标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质 疏松。测定部位得骨密度对预测该部位得骨折风险价值灵大，临床上常用得测量部位就是腰 椎1-4与旎部。由于骨密度检查受很多因素影响，故诊断时要结合临床情况进行具体分析。（四）实验

5、室检查1 根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖.钙、磷、碱性碼酸酶、性激素、 25（OH）D与甲状旁腺激素等。2根据病情得监测、药物选择、疗效观察与鉴别诊斷需要，有条件得单位可分别选择下列骨 代谢与骨转换指标（包括骨形成与骨吸收指标）。这类指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢 失速率、老年妇女骨折风险及病情进展，选择干预措施。临床常用得检测指标有血清钙、磷. 25務维生素D3以及1,25双務维生素D。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶.骨钙素、骨源性 碱性磷酸晦.I型前胶原C端肽与N端肽。骨吸收指标包括空腹2h得尿钙/肌St比值.或 血浆抗酒石酸酸性确酸酶及I型胶原C端肽、尿毗啜咻与脱氧毗喷

6、？4k尿I型胶原C端肽与 N端肽等。低骨密度而鬲骨转换率提示骨折风险明显增加。3、联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。(五) 鉴别诊斷注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松症以及其她骨病导致得骨 折进行鉴别。(六) 危险因素1主要危险因素：低骨密度、脆性骨折史、高龄65岁、骨折家族病史。2、次要危险因素：跌倒、抽烟、酗酒、低体重指数(K/mO ；性腺机能减退.早期绝经(45岁)； 药物使用史(激素、肝素等)；类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢患者；长期营养不良。四、治疗原則治疗原则：复位、固定.功能锻炼与抗骨质疏松治疗就是治疗骨质疏松性骨折得基本原则， 理想得治疗就是上述四者

7、地有机结合。在不加重局部血运障碍得前提下将骨折复位，在骨折 牢固固定得前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合与功能恢复达到 比较理想得结果。同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。 骨质疏松性骨折可以釆用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度与患 者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全身与局部状况，权 衡手术与非手术治疗得利弊，做出合理选择。老年人骨质疏松性背折得整复与固定应以方法 简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质董为目得，应尽量选择创伤小、对关节功能影 响少得方法，不应强求骨折得解剖复位，而应着虫于功能

8、恢复与组织修复。如需要釆用內固定 装置，应尽可能使用应力遮挡较少得器械，以减少骨董得进一步丢失。对老年骨质疏松性骨折 患者除防治骨折引是得局部并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓(DVT) 脂肪栓塞综合 症、坠积性肺炎、泌尿系感染与褥疮等并发症，降低病死率及致残率。在外科治疗得同时，采取措施积极治疗骨质疏松症，改善骨量与骨质量，避免再次骨 折得发生就是非常必要得。这些措施包括：(一) 基础措施1调整生活方式(1) 富含维生素D、钙、低盐与适董蛋白质得均衡膳食。(2) 适当户外活动，有助于骨健康得休育傲炼与康复治疗。(3) 避免嗜烟、酣酒与慎用影响骨代谢得药物。(4) 釆取防止跌倒得各种措施。2

9、基本骨营养补充剂(1)钙剂：钙摄入可减缓骨得去失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症吋，应与其她药扬联合使用。 钙得吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳。适董补钙，每日钙需要董为800-1200mg,最好 分次补充。钙剂选择要考虑其安全性与有效性，避免过董摄入，导致发生肾结石或心血管疾 病。(2)维生素D:维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质 疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道得吸收，促进骨形成，增强肌肉力量与平衡能力。 成年人推荐剂董为200IU(5pg) /d,老年人因缺乏日照及伴有不同程度得摄入与吸收障碍, 推荐剂量为400800IU（10 20ug）

10、/do临床应用时应注意个体差异与安全性，定期监测血钙、尿钙或血淸25（OH）D水平。在 骨质疏松性骨折得治疗中，建议补充适量活性维生素D3o（二）药物治疗骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此，釆用有效药物治疗骨质疏松症就是治疗骨质疏松性 背折得重要前提。药物治疗可以抑制快速骨去失，促进骨愈合，减少再骨折得发生率。1 抑制骨吸收药物（1）双瞬酸盐类双瞬酸盐能抑制破骨细胞介导得骨吸收作用，有较强得抑制骨吸收及增加骨量得作用。阿仑瞬酸盐可提高腰椎与競部骨密度，降低椎体及 競部等部位骨折发生得危险。目前阿仑瞬酸钠有口服70mg片/周与/或10mg片/天。应在当日首次就餐前30分钟一杯清水送服。为减低药物

11、对胃与食管得刺激， 患者服药后应保持立位或直坐至少30分钟。不良反应主要就是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（2）降钙素类降钙素能抑制破骨细胞得生物活性与减少破骨细胞得数量，有效抑制骨吸收。降钙素 具有较好得中枢鎮痛作用,可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别就是稚体急性骨折时）得首选治疗药物。常规 剂量对骨质疏松性骨折得修复与重建无不良影响。长期使用可导致降钙素受体减少，但此种 情况多见于高钙血症患者，停用降钙素可以复原。目前应用于临床得降钙素类制剂有两种： 鮭鱼降钙素与绶鱼降钙素类似物。一般情况下，应用剂量为鮭鱼降钙素皮下或肌肉注射 50IU/天，鼻喷剂200IU/天;醱鱼降钙素

12、20IU/周，肌肉注射。应用降钙素后，少数患者可有面 部潮红、恶心等不良反应，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解。有明显药物过敏史得 患者应慎用。（3）雌激素类雌激素治疗骨质疏松得作用机理包括对钙调激素得影响、对破骨细胞刺激因子得抑制及对骨 组织得作用。此类药物只能用于女性患者，就是防治绝经后骨质疏松得有效措施。基于对激 素补充治疗利与弊得全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状（潮热S出汗等）与（或）骨质疏松症与（或）骨质疏松危险因素得妇女， 尤其提倡绝经早期开始使用，收益更大且风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、 子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活

13、动性肝病与结缔组织病为绝对禁忌证。 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆愛疾病与垂体催乳素瘤者慎用。有子宫 者应用雌激素时应配合适当剂量得孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜得刺激，已行子宫 切除得妇女应只用推激素，不加孕激素。激素治疗得方案、剂量、制剂选择及治疗期限等 应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访与安全性监测（尤其就是乳腺与子宫）。就是否继续用药应根据每位妇女得特 点每年进行利弊评估。建议在专业医师指导下，有目得有监测地选用雌激素。（4）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）SERMs对骨得作用在于针对雌激素哽体发挥类似推激素样作用，有效地抑制破骨细胞得汪性, 在

14、骨质疏松防治应用中不增加乳腺癌得发生率。该药只用于女性患者，在提鬲骨密度、降低 骨质疏松性背折发生率方面有良好疗效。少数患者服药期间会出现潮热与下肢痉挛症状，潮 热症状严重得围绝经期妇女暂不宜使用，有前脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐） 禁用。2 促进骨形成药物活性维生素D3、PTH1-34.生长激素、同化性类固醇等均被认为具有促进骨形成、增 加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。3、其她类药物如果具有循证医学证据得支持，表明能够改罢绝经相关症状、增加骨矿密度、减少骨去 失、降低脆性骨折发生率得中药及富含植物雌激素得草药制剂可以适当应用。近年发现她汀类制剂及雷奈酸锂在抗骨吸

15、收得同时也有促进成骨得作用。（三）围手术期用药建议1、骨质疏松性骨折得早期，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，卧床与制动会导致骨董进一步去失, 因此宜选用抑制骨吸收药物。SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓得风险，骨折后卧床病人 慎用。对已能坐起或能正常下床活动得患者可以应用双瞬酸盐制剂。循证医学研究表明新型 双瞬酸盐（阿仑膵酸钠、利塞麟酸钠）具有减少骨质疏松性脊柱与競部骨折得显箸疗效。2、骨质疏松性患者骨折早期应用降钙素既可以止痛，又能改基或防止急性骨去失。因此，以缓解 骨痛为目得得骨质疏松性骨折治疗应选择降钙素。降钙素能够改基骨质量，提高骨得生物力 学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用

16、。治疗早期可短期联合应用非粉体类药物， 以确保止痛效呆，提高患者顺应性。3、在骨折得恢复期与功能康复期，活性维生素D3不仅能增加骨量，降低再骨折得风险，而且有 助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止趺倒倾向。建议老年背质疏松性骨折患者补充活 性维生素D3,骨董显著下降且有明显骨痛或骨关节炎得老人，降钙素与双麟酸盐均有效果。4、必须注意用药前后血钙或尿钙得变化。原則上应用活性维生素D3得同时要有意识 地提高饮食中得钙含量。五、常见骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折常见于脊柱、競部、稅骨远端与肱骨近端。（一）眷柱骨折郑柱就是背质疏松性骨折中置为常见得部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可以无症

17、状。 一般情况下，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此容易漏诊或误诊为腰 背肌劳损。由于胸腰段猱柱特殊得解剖结构与活动度较大得特点，同时又就是眷拄应力集中 得部位，因此胸腰段脊柱得骨质疏松性骨折约占整个眷拄骨折得90亂骨质疏松性脊柱骨折得诊斷主要依据患者得年龄、病史、与影像学检査来确立。其中外伤后 胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X线平片显示稚体骨折就是诊斯得主要依据。骨密度测 定通常釆用双能X线法，可以确定骨质疏松得程度。CT扫描可以确定骨折得类型以及椎体跳 坏得程度，而MRI检查可以确定骨折就是否新鲜骨折以及神经压迫得状况骨质疏松性补柱骨折主要为椎体爆裂骨折与压缩骨折。对于

18、爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经减压、骨折复位、内固定以 及融合，同时可采用防止内固定松动等得措施。对于压缩骨折，有手术与非手术两种治疗方法，应根据具体情况合理选择。如果椎体压缩程度 较小、椎体高度去失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以釆取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6 周，然后支具外固定3月。对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、或为多节段骨折、 疼痛明显者，可以考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术与后凸成形术就是目前建议采取得微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、 椎体后壁没有破坏得椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度与早 期活动得目得。稚体成形术与后

19、凸成形术，应在X线密切监视下进行，操作医生必须经过适当 得培训，手术技术注意规范化，注意避免骨水泥渗漏等主要并发症得发生。对于多椎体压缩骨 折，需根据临床具体情况选择治疗节段。（二）競部骨折競部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，其特点就是死亡率高、股骨 头坏死率高、骨折不愈合率离、致吟致残率高、康复缓慢。根扌居患者具体情况可以对骨折釆取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨 折、同时一般悄况较差而无法耐受手术，可以釆用非手术治疗。非手术治疗包括卧床.牵引（骨 牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持等治疗。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时 调整牵引重量，釆取综合措施防

20、治呼吸系统、泌尿系统感染与褥疮等并发症。手术治疗措施包括外固定、内固定（如DHS、PFN等）、人工关节置换（人工股骨头置换、人工 全髓关节置换）等。对股骨颈骨折来说,Garden丨、II型骨折多釆用经皮多枚空心加压螺仃内 固定，Garden川、IV型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定治疗效果不确定，可考虑人工股 骨头置换或人工全競关节置换。至于就是选择人工股骨头置换还就是人工全競关节置换，主 要根据患者得年龄、全身状况.预期寿命、競臼有无破坏而定。若患者年龄较大、全身请况 较差、预期寿命不长、骯臼基本完整，则主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血， 且高龄患者术后活动较少，基本能满足

21、其日常生活得要求。若情况相反，则可行人工全就关节 置换。对股骨转子间骨折而言，如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进 行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。内固定包括髓外固定与髓内固 定，髓外固定系统包括动力骯螺钉（DHS）、动力礬螺钉（DCS）,髓内固定系统包括Gamma钉、股 骨近端薇内钉（PFN）、股骨重建仃等。可根据骨折得稳定情况选择髓外或髓内固定，如属稳定 型骨折多考虑髓外固定，反之则多采用髓内固定，必要时可用骨水泥加固。不推荐將人工股骨头置换或人工施关节置换术作为股骨转子间骨折治疗得首选方案，除非骨 折同时伴有原先髓关节疾病或陈旧性骨折，有施

22、行关节置换术得指征，才考虑人工股骨头置 换术或人工全競关节置换术。如选用此方案应密切关注手术风险与预后。（三）梯骨远端骨折骨质疏松性梯骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残留畸形 与疼痛，常造成腕关节与手指功能障碍。治疗多釆用手法闭合复位，石膏或小夬板外固定。但对累及关节面得挠骨远端粉碎性骨折， 以及不稳定得稅骨远端骨折倾向于釆用手术治疗。可根据骨折得具体情况选用切开复位钢板 內固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。 如果挠背远端关节面明显塌陷，可行有限切开，关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水 泥填充关节软骨下缺损，再辅以外固定支架固定。腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折 得复位及骨折后关节内紊乱征得治疗。无论何种治疗方式，对老年人应强调患肘、肩得功能锻炼，以免术后发生肩手综合征。（四）肱骨近端骨折无移位得肱骨近端骨折占85%,可以釆取保守治疗，只有15%有移位得肱骨近端骨折经手法复 位不满意后才考虑手术治疗。保守治疗主要行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定，3周后行功 能锻炼。若采取手术治疗，