AYL-S7-006-微生物组室内质控管理程序3.0

1、AY L-S7-006-微生物组室内质控管理程序3.0作者:日期:2个人收集整理，勿做商业用途编写者：沈继录审核者：玉7衿批准人：生效日期：2012.1.1文件发放范围：免疫组文件年度审核审核者：审核者：审核者：审核者：日期：日期：日期：日期：微生物组室内质控管理程序1目的对检测项目进行室内质量控制，根据质控结果来判断检验结果的质量、决定患者检验结果是否可接受。2.适用范围临床微生物实验室3 .职责3.1负责人制定室内质控规则；与网络中心沟通将质控规则整合到质控软件内；负责室内质控品的申购；负责组内每周、每月质控数据、质控图及质控评价；负责将审核批准后的质控数据和质控图保存；3.2具体工作人员

2、负责日常室内质控的检测，失控的处理；3.3质量负责人负责对质控数据和质控图的评价；3.4技术负责人负责批准室内质控规则及每周、每月质控数据、质控图及质控评价的批准；4.室内质量控制管理程序室内质量控制是由实验室技术人员采用一系列统计学的方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。4.1开展室内质量控制前的准备工作4.1.1培训工作人员在开展质控前，要求每个实验室工作人员对质控的重要性、基础知识、一般方法等有较充分了解，在实际工作中注意培养质控工作的技术骨干，并不断进行培训和提高。4.1.2建立标准操作规程为实

3、施质控的需要制定一套完整的标准操作规程文件。包括各仪器操作程序、维护程序、检验项目操作程序、试剂及质控品等使用程序等。新增项目及仪器设备及时建立相关操作程序。4.1.3仪器的检定与校准对测定临床样本的各类仪器要按一定要求进行检定与校对，校准用标准品应溯源。4.1.4质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据物理性状可有冻干质控品，液体质控品，混合血清等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内质 控品。作为较理想的质控品至少应具备以下一特性：人血清基质，分布均匀；无传染性；添加剂和调制物的数量少；瓶间变异小；冻干品其复溶后稳定，28C

4、时48小时，-20 C时不少于20天，某些不稳定成分在复溶后前 4小时的变异应小于 2%；到实验室后应有 1年以上的有效期。4.2室内质量控制的方法一般来说，通常应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在质控图上，然后观察质控结果是 否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。目前，国内最常用的是Levey-Jennings质控图，此图的优点是可以从两个角度观察误差，即观察批内误差和批间误差。室内质量控制的实际操作如下：4.2.1设定靶值在开始室内质量控制时，首先应设定质控品的靶值。实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现任的测定方法进行确定。4

5、.2.1.1先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下 1个月室内质控图的靶值进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续35个月。4.2.1.2常用靶值的设立：以最初20个数据和35个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质 控品有效期内的常有靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。4.2.2设定控制限对新批号质控品确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。4.2.2.1暂定标准差的设定根据 20次

6、质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下1个月室内质控图的标准差进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的标准差。重复上述操作过程，连续35个月。4.2.2.2常用标准差的设定以最初 20次质控测定结果和35个朋在控结果汇集的所有数据计算的累积标准 差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。4.2.2.3确定控制限在求出均值及标准差后，再确定质控上限（UCL ）及质控下限（LCL ）。质控上限值为 x + 3s；质控下限值为x-3s。控制限为行

7、动界限，若超出此线，极可能为误差，应采取积极的行动，以求改善。另将x土2s定为上下警告线，若超出此线，则有误差可能。虽不必采取行动，但需密切注意今后的趋势与变化。423绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和控制限，绘制Levey-Jennings质控图（单一浓度水平）。以Y轴为质控品的测定值，X轴为测定次数 N。在Levey-Jennings质控图上Y轴刻度上一般提供 x土3s的浓度范围。X轴刻度通 常表示为感举时间，常为 1个月。各水平线相应为均值和质控限。图中其质控限定为x 土 3s。4.2.4失控情况处理及原因分析4.2.4.1由微生物室技术主管审核质控结果，按统计学规律判定分析物结

8、果是否在控制范围内。室内定性质量控制的实际操作如下：本临床微生物定性检测项目：阴性质控结果不能出现阳性；阳性质控结果不能出现阴性。4.2.5触酶：阳性对照菌株：ATCC25923 ;阴性菌株：ATCC19615 ;监测频率：每次新配制时及使用中每个 工作日。4.2.6氧化酶：阳性对照菌株：ATCC27853 ;阴性菌株：ATCC25922 ;监测频率：每次新配制时及使用中每个工作日。4.2.7染色液：4.2.7.1革兰染色：阳性对照菌株：ATCC25923 ;阴性菌株：ATCC25922 ;监测频率：每次新配制时及使用中每个工作日。4.2.7.2抗酸染液：阳性对照菌株：分枝杆菌；阴性菌株： A

9、TCC25922 ;监测频率：每次新配制时及使用中 每个工作日。4.2.8 培 ，养基：4.2.8.1外观检查：（完整、琼脂附于平板底部，血瓶板应不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少3mm。如发现与上述情况不符的培养基，应不予使用。4.2.8.2实验室应保存制造商应每批号产品的无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等 文件。每个批号和（或）每次购买时，应进行）并记录。4.2.8.2.1无菌试验：抽检培养基数量：100块以内，随机抽检 5%; 100块以上随即取10块平皿进行无菌试验。35C培养24h后观察是否有细菌

10、生长，无细菌生长为合格。4.2.8.2.2生长试验：质控菌株 35C培养24h，用无菌生理盐水配制成0.5麦氏单位的细菌悬液。无菌生理盐水1: 100稀释，每块平板接种 10ul （难度相当于103104CFU/平板）。培养2448h,符合生长试验质 控标准者方可使用，失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施。培养基质控菌株鉴定标准巧克力平板流感嗜血杆菌ATCC 49247生长情况好血平板金黄色葡萄球菌 ATCC25923中度到大量生长A群链球菌 ATCC19615生长，3溶血肺炎链球菌ATCC49619生长，a溶血大肠埃希菌ATCC25922生长oe锂最甘 SS 培养基大肠埃希菌ATCC25

11、922部分或全部抑制福氏志贺菌质控菌株生长，无色菌落鼠伤寒氏沙门菌ATCC14028生长，有黑色中心麦康凯平板大肠埃希菌ATCC25922念珠菌显色平板白色念珠菌ATCC90028绿色光滑念珠菌紫色热带念珠菌篮灰色克柔念珠菌质控菌株粉红色MH平板大肠埃希菌ATCC25922:生长金黄色葡萄球菌 ATCC25923生长429自动化仪器的质控：每新进一批或使用新生产批号均需使用相应质控菌株（见下表）进行，鉴定卡或 药敏卡的质控。反应卡种类质控菌株GN阴沟肠杆菌ATCC 700323产酸克雷伯菌ATCC700324GP金黄色葡萄球菌 ATCC29213铅黄肠球菌ATCC700327NH流感嗜血杆菌A

12、TCC9007乳糖奈瑟菌ATCC23970AST GN大肠埃希菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC27853AST GP肺炎链球菌ATCC49619P20金黄色葡萄球菌 ATCC29213 :铅黄肠球菌ATCC700327N31大肠埃希菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC278534.2.9.10药物敏感性试验质控：药敏试验应严格按最新发布的CLSI所规定的培养基、操作方法、药敏纸片和判定标准进行。为了监控试验过程的质量，必须做好药敏质控。4.2.9.10.1 .常用的药敏质控标准菌株（见表 1）。标准菌株名称ATCC编号用途大肠埃希菌25922用于常规纸片发药敏质控金黄色葡萄球菌25

13、923铜绿假单胞菌27853肺炎克雷伯菌7000603产3 内酰胺酶，用于含 3 内酰胺酶抑制物的复方制剂得 质控和ESBLs的检测质控流感嗜血杆菌49276、 49766用于嗜血杆菌的药敏质控粪肠球菌29212 和 33186用于磺胺类、TMP和高水平氨 基糖苷类的药敏质控4.2.9.10.2 .常规的药敏质控方法：常规的药敏质控可按下法进行：连续测定某药对质控株的药敏结果，每天一次，共测20或30天，取得20或30个值。如果20个值中仅有一个值，或 30个值中仅有三个以下的值超出允许范围，则结果基本可信，可改每天 质控一次为每周一次。此后，若某周出现一次质控值超出允许范围，则于当天查找原因

14、（包括用错纸片和 质控株，菌株污染，孵育条件错误等），经纠正明显错误后重测，如结果在允许范围内可继续每周一次的质控；如未能找出明显原因则需采取立即纠正措施：连续质控五天，每天一次：若五次结果皆在允许范 围以内，则继续每周一次的质控；五次结果只要有一次失控，则存在系统误差，需进行增加的纠正措施： 查找到原因，然后改每周一次质控为每天一次，完成20 （或30）天质控，其间失控次数若在一次（或三次）以内，则再改为每周一次。如果有两个（或四个）以上的值超过允许范围，则继续做每天一次的质控。每当改变试剂、药敏纸片和培养基等时，均要重新进行连续20 （或30）天的质控。每次失控均要查找原因，纠正后才能发出

15、报告。43失控原因分析5%或失控信号的出现受多种原因的影响，这些因数包括操作上的失误，试剂，校准物，质控品的失效，仪 器维护不良以及采用的质控规则，控制限范围不恰当等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的 那批病人标本报告可能作废。此时，首先要尽快查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（如 10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可以接受，对失控作出恰当的 判断。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：a）立即重测同一质控品：此步主要是用以查明的质控原因，另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。b）如果重测结果仍不在允许范围，则新开一瓶质控品，重测质控项目：如果新开的质控血清结果正常, 那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。c）如果重测结果仍不在允许范围，则进行仪器维护，重测质控项目：检查仪器状态，查明光源是否需 要更换，滤光片是否需要清洁或更换，对仪器进行清洗等维护。另外，还要检查试剂，此时可更换 试剂，以查明原因。4.2.5每月室内质控数据的归档保存每月初，应将上个月的所有质控数据汇总整理后归档保存。存档的质控数据包括：a）当月的所有项目原始质控数据。b）当月的所有项目质控数