东莞市三级综合医院医务检查路线图

1、东莞市三级综合医院医务检查路线图追踪：4.2.2.1、4.2.2.2、4.2.2.3、4.4.1.1、4.2.4.1查4.8.4.3急诊科追踪：3.9.1.1、3.9.2.1、4.2.4.2、4.2.4.3查4.9.1.1.1、4.9.1.1.2、4.9.2.1ICU追踪：3.3.3.1麻醉科查4.7.5.1、4.7.5.2查4.2.6.1医务科1.急诊科查：4843 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）（6分）【】1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【查阅资料】（

2、时限为1个年度）查看医院提供的：1医院制订的急诊抢救（会诊）管理考核办法，其中明确了会诊的时限。（1分）2医院组织对相关人员进行培训的资料。（1分）3职能部门的检查记录。（1分） 细化评价方法：【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1医院制订的急诊抢救制度和急诊会诊制度，其中明确了会诊的时限。（1分）2医院组织对相关人员进行医疗制度培训的资料（包括全院/岗前培训、或入科培训记录，制度知晓率的考评）。（1分）3职能部门的检查记录。（1分）（每季一次）【】符合“”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违

3、反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。（1.8分） 细化评价方法： 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。（1.8分）【】符合“”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。【现场核查】抽查急诊住院患者的急诊病历5份，评价其急诊会诊人员的资质、时限（95%以上会诊可在30分钟内获得），并对对会诊质量进行评估。（1份病历不达标扣0.5分，扣完为止。）（1.2分） 细化评价方法：【现场核查】（查心梗、脑出血、复合伤病历会诊制度落实）抽查急诊住院患

4、者的由急诊收入院急诊病历2份，评价其急诊会诊人员的资质、时限（95%以上会诊可在10分钟内获得），并对会诊质量（会诊目的、会诊诊断和依据、手术适应症、处理意见及落实）进行评估。（1份病历0.5分，每项0.1分，扣完为止。）（会诊意见可写在留观病历体现资质、时限、质量）或现场演示请会诊，反映会诊制度落实。（1.2分）追踪：4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（6分）【】1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【查阅资料】（时限为

5、1个年度）1.医疗质量管理规章制度汇编（有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册）。（1.5分）2.医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。（1.5分）细化评价方法：1. 医疗质量管理规章制度汇编（1分）；有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册（0.5分）。13项制度齐全得0.5分，缺一项扣0.1分，扣完本项为止。（1.5分） 2医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。抽查一份院内管理规范的制修订流程，缺一项扣0.3分，扣完本项为止。（1.5分）【】符合“”，并1能够覆盖本院医疗全过程。2对制度的管理规范

6、，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。【现场核查】1.抽取1项医院管理规范或制度，核查其制订的过程，评价其科学性、客观性、有效性与规范性；合法依规。（1分）2.查看（临床、医技科室各1个）科室管理制度、规范（抽4个核心制度）执行情况的检查登记本，评价科室的执行情况。（0.4分） 3. 核查核心制度手册做到了人手一册。（0.4分）细化评价方法：1.抽取1项医院管理规范或制度，核查其制订的过程，评价其科学性、客观性、有效性与规范性；合法依规。有不合法依规不得分（1分）2.查看（临床、医技科室各1个）科室管理制度、规范（抽4个核心制度：临床查：三级查房、危重病例/术前讨论、会诊、医疗安

7、全不良事件报告制度；医技查危急值报告、双人审核、重点病例讨论追踪、医疗安全不良事件报告制度）执行情况的检查登记本，评价科室的执行情况。登记资料齐全，每科0.2分；每科缺一项记录扣0.1分，扣完本项为止。（0.4分） 3. 核查核心制度手册做到了人手一册。（0.4分）【】符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新。【跟踪核实】 医院提供2项制度修订的过程与思路，体现了管理的严谨性，评估修订后的制度与医院当前的管理现状基本符合。（1.2分）细化评价方法：医院提供2项制度修订的过程与思路，体现了管理的严谨性，评估修订后的制度与医院当前的管理现状基本符合。每项制度得0.6分。（1.2分）（有制订、培训、

8、执行、监管、修订,体现PDCA）追踪：4222 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。（8分）【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3有主管职能部门监管。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院对医务人员进行医疗质量管理制度培训的资料。（0.8分）2抽查科室（临床、医技科室各1个）的学习记录本。（0.8分）3科室对在岗人员的制度执行情况的检查考核记录。（0.8分）4职能部门的检查记录、整改意见与督查总结。（0.8分）5卫生行政部门的医疗质量例行检查资料。（0.8分） 细化评价方法：【查阅资料】（时限为1个年度） 1医院对医务人员进行

9、医疗质量管理制度培训的资料（包括培训的课件、签名表以及培训总结）。资料齐全得1分，缺一项扣0.3分，扣完本项为止。（每年一次）（1分）2抽查临床、医技科室各1个的学习记录本。资料齐全得0.4分/每科，不全得0.2分/每科，空缺不得分。（1分）（每季）3科室对在岗人员的制度执行情况的检查考核记录。资料齐全得1分，不全得0.4分，空缺不得分。（1分）（每季）4职能部门的检查记录、整改意见与督查总结。资料齐全得1分，不全得0.4分，空缺不得分。（1分）（每季）【】符合“”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【跟踪核实】从医院和科室的检查考核记录中，所发现的问题中抽取1个案例，核查院科

10、两级对制度执行情况的督导检查与整改情况，通过将制度规定分解为控制点，采取措施强化科室工作环节的执行度。评价整改措施的落实情况与执行度，符合率100%。（1分）【现场核查】随机抽查医、护、技、后勤、管理人员各2人的培训记录、考核成绩（可在网络培训系统中调取）。（0.5分）【访谈调查】1询问管理、医、护、技人员各2人，测试对医院核心制度的知晓度，知晓率100%。（0.5分）2. 询问科室质控员（2人）评价职能部门督导检查的结果。（0.4分） 细化评价方法： 【跟踪核实】 从医院和科室的检查考核记录中，所发现的问题中抽取1个案例，核查院科两级对制度执行情况的督导检查与整改情况，资料（检查结果、整改措

11、施、整改落实结果）齐全得0.5分，不全得0.3分，空缺不得分。评价整改措施的落实情况与执行度，符合率100%，得0.5分；90%符合率100%，得0.3分；符合率90%，不得分。（1分）【现场核查】随机抽查医、护、技、后勤、管理人员各1人的培训记录、考核成绩（可在网络培训系统中调取）。资料（课件、签到表、考核成绩）齐全得0.5分，缺一项扣0.1分。（0.5分）【访谈调查】1询问管理、医、护、技人员各1人，测试对医院核心制度（十三项核心制度名称）的知晓度，4人的核心制度知晓率为100%，则得0.5分，知晓率低于100%的，扣0.1分/每人。（0.5分）2. 询问2个临床科室的质控员，让其评价职能

12、部门督导检查的结果。能有效做出评价的，得0.2分/每人（0.4分）【】符合“”，并持续改进有成效。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院的各项质量管理制度、规范、标准执行落实到位，对检查发现的问题基本整改到位，再发生率为0。（1.6分） 细化评价方法： 1、医院提供有关质量管理制度、规范、标准执行情况的案例执行落实到位，得0.6分。2、从案例中，对检查发现的问题基本整改到位，持续改进有成效，再发生率为0，得1分。 追踪：4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。（5分）【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室

13、临床路径实施小组并履行相应的职责。2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4有指定的部门负责上述工作。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件，明确了具体的负责部门。（0.5分）2明确科室临床路径的实施小组及其职责的文件。（0.5分）3. 医院制订的实施临床路径管理工作制度、管理规范。（0.5分）4. 医院制订的实施临床路径管理考核办法，将实施临床路径与单病种质量管理的工作成效作为考核临床诊疗行为与质量管理的重要内容，并与科室、个人绩效挂钩。（0.5分）5.

14、医院制订的临床路径开发与实施规划。（0.5分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件，明确了具体的负责部门（医务科）。（0.5分）2明确临床科室临床路径的实施小组及其职责的文件。（0.5分）3. 医院制订的实施临床路径管理工作制度（0.25分）、管理规范（0.25分）。（0.5分）4. 医院制订的实施临床路径管理考核办法，将实施临床路径与单病种质量管理的工作成效作为考核临床诊疗行为与质量管理的重要内容，并与科室、个人绩效挂钩。（0.5分）5. 医院制订的临床路径开发与实施规划。（0.5分）【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等

15、相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。【现场核查】抽查临床科室（1个）、护理部、检验科、药学部制订的临床路径与单病种质量管理工作规范，评价其相关职责、分工，符合有关要求。（1分）【访谈调查】询问临床科室（1个）护理部、检验科、药学部的管理人员（各1名），了解其如何履行临床路径与单独病种质量管理的职责，落实科室之间分工与协调机制。（0.5分） 细化评价方法： 【现场核查】抽查临床科室（1个）医疗、护理部、检验科、药学部制订的临床路径与单病种质量管理工作规范，评价其相关职责、分工，符合有关要求。（1分）【访谈调查】询问临床科室（1个）医疗、护理部、检验科、药学部的管理人员（各1名）

16、，了解其如何履行临床路径与单独病种质量管理的职责，落实科室之间分工与协调机制。（0.5分）【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【现场核查】核查医院实施临床路径和单病种质量管理病种的相关记录、表单。（0.5分）【现场核查】核查实施的病种数、入径率、变异率、出径率均达到卫生部规定的指标，符合率100%。（0.5分） 细化评价方法： 【现场核查】核查医院实施临床路径和单病种质量管理病种的相关记录、表单合符要求。（0.5分）【现场核查】核查实施的病种数、入径率、变异率、出径率均达到卫生部规定的指标，符合率100%。每个指标达标得0.125分。（0.5分）追踪：4241 有医疗风险管理方

17、案。（8分）【】1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的医疗风险管理方案。（0.8分）2处理医疗质量安全事件的制度、流程、预案或规范。（0.8分）3. 医院发布的医疗风险事件预警通告相关资料。（0.8分）【跟踪核实】医院提供1起医疗风险事件预警案例，评价预警通告有效性。（0.8分）【访谈调查】访谈不同岗位的2名在岗人员，询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓情况，知晓率100%。

18、（0.8分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的医疗风险管理方案。包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。（0.8分）2处理医疗质量安全事件的制度、流程、预案或规范。资料齐全0.8分，缺一项扣0.2分，（0.8分）3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（0.8分） 4. 医院发布的医疗风险事件预警通告相关资料。（0.8分）（半年一次）【访谈调查】1.访谈不同岗位的2名在岗人员，询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓情况，知晓率100%。（0.8分） 【】符合“”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改

19、进措施。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况，落实率100%（2.4分） 细化评价方法： 【跟踪核实】 医院提供1个案例说明，医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况，落实率100%。（2.4分）【】符合“”，并1建立跨部门的协调与讨论机制。2有信息化的医疗风险监控与预警系统。【现场核查】1.查看质量、后勤管理部门（3个）的工作记录、会议记录，核查其协调与讨论机制运行情况。（1分）2.观看医院信息化系统中医疗风险监控与预警系统现场演示。（0.6分） 细化评价方法： 【现场核查】1.建立跨部门的协调与讨论机制。查看质量、后

20、勤管理部门（2个）的工作记录、会议记录，核查其协调与讨论机制运行情况。每个部门0.5分。（1分）2.医院信息化系统中有医疗风险监控与预警系统（0.25分），现场观看该系统正确演示（0.25分）。（0.6分）追踪：4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（6分）【】1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的操作规范、诊疗指南。（0.5分）2医院或科室组织培训的资料。（1分）3医院提供的对培训考核不合格人员再培训或补考记录。（1分）4. 抽查职能部门（2个）的工作记录和整

21、改督办记录、谈话记录、督查报告。（0.5分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的操作规范（0.25分）、诊疗指南（0.25分）。（0.5分）2医院或科室组织岗位相关规范和指南培训的资料（包括培训课件、签到表、培训总结（改考核）。资料齐全得1分，缺一项扣0.3分，扣完本项为止。（1分）3医院提供的对培训考核不合格人员再培训或补考记录。（1分）4. 抽查2个职能部门的对临床技术操作规范和临床诊疗监管记录，每个部门得0.25分。（0.5分）【】符合“”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【跟踪核实】医院提供案例说明，在规范、指南执行过程中，采取院科二级督导检查的

22、方式，及时发现问题，限期改正，对个人重复发生的问题，利用诫免谈话等形式，达到整改的目的。（1.8分） 细化评价方法： 【跟踪核实】医院提供案例说明，在规范、指南执行过程中，采取院、科二级督导检查的方式，及时发现问题，及整改措施。（1.8分）【】符合“”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。【现场核查】抽查3项修订后的规范和指南，评价其与卫生行政部门的相关规范、指南的符合度，以及与医学发展和本院实际的符合度。（1.2分） 细化评价方法： 【现场核查】查看医院是否根据医院实际有新修订规范和指南，抽查2项修订后的规范和指南，评价其与卫生行政部门的相关规范、指南的符合度，以及与医学

23、发展和本院实际的符合度。每项0.5分。（1.2分）2.ICU查：49111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（6分） 【】1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置重症医学科的文件。（0.5分）2查看重症医学科布局平面图。（0.5分）3重症医学病房（ICU）配置设备设施清单（0.5分）【现场核查】1现场核查布局、病房配置设备设施。（1分）2现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。（0.5分） 细化评价方法：

24、【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置重症医学科的文件。（0.5分）2查看重症医学科布局平面图。（0.5分）3重症医学病房（ICU）配置设备设施清单。（0.5分）【现场核查】1. 现场核查布局、病房配置设备设施。（1）重症医学科的整体布局（0.5分）：放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，（0.1分）；有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，（0.1分）；重症医学科宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科等，（0.1分）；具备良好的通风、采光条件，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右，（0.1分）；具备足够的非接触性洗手设施和手

25、部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套，（0.1分）。（0.5分） （2）重症医学的基本设备配置（0.5分）：每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持,（0.1分）；配备适合的病床，配备防褥疮床垫，（0.1分）；每床配备床旁监护系统、呼吸机和简易呼吸器（复苏呼吸气囊）各一台，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪和1台便携式呼吸机，（0.1分）；输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上，另配备一定数量的肠内营养输注泵，（0.1分）；其他必备设备。心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接

26、头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备（0.1分）。2现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。（0.5分）【】符合“”，并1重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【现场核查】1. 现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。（0.5分）2. 现场抽查至少2台件设备，处于完好状态。（0.5分）3. 查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。（0.4分

27、）4. 查看维护工作人员的设备维护手册。（0.4分） 细化评价方法： 【现场核查】1. 现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。（0.5分）2. 现场抽查至少2台件设备，处于完好状态。（在没有使用交流电、使用机配电池设备能正常运转）（0.5分）3. 查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。（0.4分）（BI三级质量指标网络管理系统）4. 查看维护工作人员的设备维护手册。（0.4分）【】符合“”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。【跟踪核实】医院提供案例说明，重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室协调配合，能及时提供

28、相关服务与支持。（1.2分） 细化评价方法：现场查看重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室距离半径短，优先服务，能满足床边服务时间要求和急会诊时间要求，网络可传查阅报告。（1.2分）查：49112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（6分）【】1重症医学床位占医院总床位的2%5%，床位使用率大于85%。2医师人数与床位数之比081，护理人员人数与床位数之比达到2531。3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 标准要求提供的有关

29、资料（总床位比、医师与床位之比、护士与床位之比与床位使用率、备用床等统计数据）。（1分）2. 医院对医护人员进行培训的资料 (0.5分) 3.医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料。（0.5分）【现场核查】1. 核查重症医学科床位数（只指重症医学科设置床位）。（0.5分）2. 核对医护人员排班表。（0.5分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查阅医院床位编制文件、重症医学科占医院总床位比例统计表、重症医学科医生花名册、护士花名册、配编比例统计表、重症医学科床位使用率日报表。标准要求：重症医学床位占医院总床位的2%5%，床位使用率大于85%；医师人数与床位数之比

30、081，护理人员人数与床位数之比达到2531；每天至少应保留l张空床以备应急使用。资料齐全得1分，缺一项扣0.2分，扣完本项为止。（1分）2. 医院对医护人员进行培训的资料（包括培训制度、培训课件、签到表），每位医护人员都经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力，该项达标得0.5分；医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料（包括技能考核制度、技能考评记录表），该项达标得0.5分。（1分）【现场核查】1. 核查重症医学科床位数（只指重症医学科设置床位）。（0.5分）2. 核对医护人员排班表。（0.5分）【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。

31、床位使用率小于80%。2科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【现场核查】1. 核查重症医学床位占总床位比5%且8%。床位使用率80%。（0.5分）2. 科主任具有副高级专业技术职务。（0.5分）3. 现场核查医师与床位之比、护士与床位之比与备用床（只重症医学科）。（0.4分）4. 护士长具有中级以上专业技术职务。（0.4分） 细化评价方法： 【现场核查】1. 核查重症医学床位占总床位比5%且8%。床位使用率80%。（0.5分）2. 科主任具有副高级专业技术职务。（0.5分）3. 现场核查医师与床位之比、护士与床位之比与备用床（只重症医学科）。（0.4

32、分）4. 护士长具有中级以上专业技术职务。（0.4分）【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2科主任具有主任医师资格。【现场核查】1. 重症医学床位（全员所有ICU）占总床位比8%。（0.6分）2. 科主任具有主任医师专业技术职称。（0.6分） 细化评价方法： 【现场核查】1. 重症医学床位（全员所有ICU）占总床位比8%。（0.6分）2. 科主任具有主任医师专业技术职称。（0.6分）查：4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （）（8分）【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作

33、规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。（危重程度评分）4有抗菌药物使用与管理的相关规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的重症医学科各项规章制度、岗位职责。（0.5分）2. 抗菌药物使用与管理的规定。（0.5分）3. 储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。（0.5分）4. 相关人员进行相关培训的资料。（0.5分）5. 重症监护患者入住、出科指征。（0.5分）6. 重症监护

34、患者疾病严重程度评估（危重程度评分）办法。（0.5分）【访谈调查】询问在岗医护人员（各1名），了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100。（1分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的重症医学科各项规章制度、岗位职责、诊疗技术规范、操作规程（0.5分）2. 重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及流程。（0.5分）3. 重症监护患者疾病严重程度评估（危重程度评分）办法。（0.5分）4、抗菌药物使用与管理的相关规定。（0.5分）5、储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。（0.5分）6 在岗医护人员有对上述制度、职责、规范及标准、流程等相关培训

35、的资料（包括培训课件、签到表、培训总结）缺一项扣0.2分。（0.5分）【访谈调查】询问在岗医护人员（各1名），了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100。每位达标者得0.5分。（1分）【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。【跟踪核实】1. 从科室提供的定期质量评价资料中，抽取1个事例作为案例，评价科室质量评价是否定期开展、评价的水平。（1.4分）2. 从职能部门检查、评价材料中，抽取所发现的1个问题作为案例，追踪整改过程，评价整改是否有效。 （1分） 细化评价方法： 【跟踪核实】1. 从科室日常质量管理以及质量持续改进记录中，抽取1个事例作为案例，评

36、价科室质量评价是否定期开展、评价整改的水平。（1.4分）2. 从主管部门（医务科）监管督查记录、下发整改通知中，抽取所发现的1个问题作为案例，追踪整改过程，评价整改是否有效。 （1分）【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合率90%。2抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达到100%。【现场核查】从科室病人登记本中，随机抽取10个病历：1. 核查是否符合重症医学科建设与管理指南（试行）中规定的收治、转出标准符合率90。（0.6分）2. 核查抗菌药物使用是否符合抗菌药物临床应用值得原则，合理使用率90%。（0.5分）3. 核查对患者病情评估是否严格按疾病严重程度评估标准执行，评估准确

37、率100。（0.5分） 细化评价方法： 【现场核查】从科室病人登记本中，随机抽取5份病历：1. 核查是否符合重症医学科建设与管理指南（试行）中规定的收治、转出标准符合率90，每份病历达标得0.1分。（0.6分）2. 核查抗菌药物使用是否符合抗菌药物临床应用值得原则，合理使用率90%，每份病历达标得0.1分。（0.5分）3. 核查对患者病情评估是否严格按疾病严重程度评估标准执行，评估准确率100，每份病历达标得0.1分。（0.5分）追踪：3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）（10分）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

38、 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（0.5分）2. 明确相关职能部门职能、职责文件。（0.5分）3. 对医务人员开展相关教育与培训的资料。（0.5分）4. 年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告10件/100张床）。（1分）5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。（1分）6. 医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。（0.5分）【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度

39、、报告途径、流程的知晓度，知晓率100%。（1分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（0.5分）2. 明确相关职能部门职能、职责文件。（0.5分）3. 对医务人员开展相关教育与培训的资料，包括通知、培训课件、签到表等。资料齐全者得0.5分，缺一项扣0.2分，扣完本项为止（0.5分）4. 年度医疗安全（不良）事件的记录本、登记表（要求年报告10件/100张床）。（1分）5. 抽查一份医疗安全（不良）事件的分析报告（0.5分），职能部门对该事件做出了相应的处理意见（0.5分）。（1分）6. 医院定期召开相关“主动报告医疗安全（不良）事件”工

40、作的会议并有记录，（0.5分）【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率100%，得0.5分；90%知晓率100%，得0.25分。（1分）【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【现场核查】1. 核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。（0.5分）2. 核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。（1分）3. 核

41、查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。（0.5分）【访谈调查】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），了解对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。（1分） 细化评价方法： 【现场核查】1. 核查医院各相关职能部门及其职能、职责落实情况，有指定部门统一收集、核查、登记、上报医疗安全（不良）事件的资料。（0.5分）2. 核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。（1分）3. 核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。（0.5分）【访谈调查】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），了解对不良事件报告制度的知晓情况，知晓

42、率100%，得0.1分/人；90%知晓率100%，得0.05分/人。（1分）【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2每百张床位年报告20件。 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 【现场核查】1. 演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。（0.5分）2. 核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。（0.5分）【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。（1分） 细化评价方法： 【现场核查】1. 演示院内网络医疗安

43、全（不良）事件直报系统。（0.5分）2. 核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。（0.5分）【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。（1分）追踪：3921有激励措施鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（8分）【】1. 建立有医务人员主动报告的激励机制。2. 对不良事件呈报实行非惩罚制度。3. 严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法

44、、实施意见，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含物质奖励）。（0.5分）2. 医院、职能部门、科室（部门、科室各2个）的医疗安全（不良）事件的登记本。（1分）3. 医院研究相关事项的会议记录。（0.5分）4. 医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予表扬奖励的一览表。（1分）【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对医疗质量安全事件报告暂行规定的知晓度，知晓率100%。（1分） 细化评价方法： 【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法、实施意见，该项达标得0.25分；明确规定对报告医疗安全（不良）事件

45、的科室、职工给予的奖励（含物质奖励），该项达标得0.25分。（0.5分）2. 抽查医院职能部门、科室（部门、科室各2个）的医疗安全（不良）事件的登记本，缺一个登记本扣0.3分，扣完本项为止。（1分）3. 医院有相关不良事件报告事项的会议记录，记录完善者得0.5分。（0.5分）4. 医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予表扬奖励的一览表。（1分）【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对医疗质量安全事件报告暂行规定的知晓度，知晓率100%。达标者得0.5分/人。（1分）【】符合“”，并1. 激励措施有效执行。2. 使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【现场核查】1核查医

46、院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证。（0.4分）2. 核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取了相应的调查、整改措施，是否取得一定的整改效果。（1分）3. 随机抽取医生、护士各1名，现场演示进入卫生部医疗安全（不良）事件报告系统,网上自愿报告医疗安全（不良）事件。（1分） 细化评价方法： 【现场核查】1核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证，包括相关奖励的院内文件、奖励证书等。（0.4分）2. 核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取了相应的调查、整改措施，达标者得0.5分；是否取得一定的整改效果，达标者得0.5分。（1分）3. 使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。随机抽取医生、护士各1名，现场演示进入卫生部医疗安全（不良）事件报告系统,网上自愿报告医疗安全（不良）事件。（1分）【】符合“”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。【现场核