脑梗塞后出血转换新

1、 病例分析 定位：左大脑中动脉主干 病人以右肢无力和言语障碍为主要表现，查体有右侧中枢性面瘫，右肢瘫，右侧病理征，提示左侧皮质脑干束，皮质脊髓束受损；混合性失语提示优势半球额下回后部,颞上回后部及周围皮层下白质受累；结合CT表现病灶位于左侧大脑中动脉主干供血区域。入院早期表现出的意识障碍及眼球不同轴，提示幕上病变导致脑干受压。定性：心源性脑栓塞后出血 风湿性联合瓣膜病，换瓣术后，AF多年； 急性卒中起病，有局灶症状和体征，病情有突然加重的过程； 当日CT未见明显异常，次日CT提示大面积缺血区域内有高密度信号，占位效应显著，诊断证据充分。脑梗塞后出血转换脑梗塞后出血转换（ （ parenchym

2、a Haematoma）。 影像资料 非增强非增强CT CT 扫描中发现在典型血管分布的低密度病灶内扫描中发现在典型血管分布的低密度病灶内出现密度增高出现密度增高, ,则认为存在脑梗塞的则认为存在脑梗塞的HT.HT. CT:CT:低密度梗死灶低密度梗死灶+ +出血性高密度影出血性高密度影HT 分型 毛细血管型出血毛细血管型出血(HI) ,致死较少；致死较少；小动脉型出血小动脉型出血(PH) ,发生于大脑深部发生于大脑深部 ,45.1% HT的类型反应了血管破坏的程度的类型反应了血管破坏的程度HI：出血性梗死，发生率：出血性梗死，发生率27%-47%PH：脑实质内血肿，脑实质内血肿，4%-13%

3、4%-13% 尸检证实HI的病理改变：在梗死灶特别近皮层处有沿小血管和毛细血管周围分布的广泛出血。分型（意MAST-I，1997） 出血形态和范围分两类四型： HI-1型：沿梗死灶边缘小斑片状或线状高密 度影； HI-2型：梗死灶内中等大小融合性斑片状均 质或不均质性高密度影； HI-3型：在全部梗死区呈现大斑片状均质性 高密度影； PH型：均质高密度影超过血管分布的梗死区域，有 梗死灶外的出血甚至SAH或脑室出血。分型（欧洲ECASS，1995） 根据出血有无占位效应分4型： HI-1：沿梗死边缘小斑片状高密度 HI-2：梗死灶内较多融合性斑片状高密度影，无占位 效应； PH-1：梗死区内血

4、肿小于梗死容积的30%，轻度占 位效应； PH-2：大于30%，明显占位效应。HT 发生机制 1.闭塞血管自发性再灌注 DSA：20d闭塞血管自然再通率达94.9%。20%-24小时内，30%2天内，80%1周内。 多数3天内栓子移动，自溶和血管再通。 闭塞时血管壁缺氧，渗透性改变坏死，再通过血流冲击形成的血肿常好发于梗死后早期深穿支分布的深部白质区域。HT 发生机制 2.侧支循环形成 血管再通并不都是由于血栓溶解，可源于侧支血流开放和血流增加，因此侧枝循环也是发生HT的必要条件。 当大灶性梗死或梗死区水肿明显时，丰富的软脑膜血管网受压，血流淤滞，内皮损伤。水肿消退，侧支循环开放，受损伤的血管

5、因恢复血流形成HI。水肿越重，占位越重，越易HI。 HI后占位-机械性压迫微循环，且细胞分解释放的血管活性物质使脑血管产生痉挛性收缩和组织凝血活酶释放-启动凝血系统加重缺血-脑血流持续低水平。HT 发生机制 3.溶栓 梗死后早期再灌注可改善预后，早期溶栓治疗能促进血管再通，增加侧支循环缩小梗死范围。但主要并发症HT（24h多）。 机制： 缺血后血管壁的损伤严重 继发性纤溶及凝血障碍 血流再通后灌注压增高动脉阻塞后动脉阻塞后 , ,其远端血管缺血、缺氧其远端血管缺血、缺氧 , ,血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 , ,血管壁受损；血管壁受损；脑组织软化脑组织软化 , ,失去对血管的支持作用失去对

6、血管的支持作用 , ,管壁进一步扩张；管壁进一步扩张；动脉阻断后血液断流动脉阻断后血液断流 , ,其远端动脉麻痹扩张其远端动脉麻痹扩张 , ,血栓或栓子本血栓或栓子本身自溶或使用溶栓药物都可使栓子向远端移动身自溶或使用溶栓药物都可使栓子向远端移动 , ,血管部分再血管部分再通；通；高压血流进入已有破损的血管内高压血流进入已有破损的血管内 , ,使血管破裂使血管破裂 , ,引起出血。引起出血。这种出血多发生在小动脉这种出血多发生在小动脉 , ,故出血量大故出血量大 , ,是早期血流再灌注是早期血流再灌注所致所致. .PH机制机制软脑膜血管贴附在大脑皮质表面软脑膜血管贴附在大脑皮质表面 , ,与神

7、经组织相互与神经组织相互交织构成吻合网。梗塞区皮质亦可从周围皮质血管交织构成吻合网。梗塞区皮质亦可从周围皮质血管获得部分血液供应。获得部分血液供应。梗塞区水肿对毛细血管的挤压、破坏梗塞区水肿对毛细血管的挤压、破坏 , ,梗塞灶内新梗塞灶内新生毛细血管的增生、开放生毛细血管的增生、开放 , ,当与软脑膜血管和周围当与软脑膜血管和周围皮质血管发生沟通时皮质血管发生沟通时 , ,就会出现血液外漏就会出现血液外漏 , ,造成毛造成毛细血管型细血管型 HIHIHI机制诊断分型和发生率 非增强CT发现在典型血管分布的低密度病灶内出现高密度HT HI定义：皮层或基底节灰质处的梗死灶内边界不清，非均质性出血或

8、多个斑片状融合而成的出血。 PH：边界清楚的均质性高密度，有占位效应。HT危险因素 残存血流量： rCBF少于正常的50%是闭塞动脉6h再通发生HI的阈值，如果能维持在阈值之上，即使溶栓治疗或自发再通时间推迟，HI的发生率也低。 SPECT有预后价值：高灌注预后好。HT危险因素 梗死面积，部位及早期CT改变： 有占位效应的大灶梗死是自发性HT的独立危险因素，心源性栓塞达71%，比血栓形成更容易发生HT和占位效应。 5h内CT呈现局灶性低密度是HT的可靠预测指标。HI发生在最初受到水肿挤压以后随水肿消退而再开放的软脑膜侧枝循环逆行性再灌注后。 大面积梗塞发生HI是小面积的12倍。 脑水肿越重脑水

9、肿越重 , ,占位效应越明显占位效应越明显 , ,越容易发生越容易发生 HIHIHT危险因素 高龄和脑淀粉样血管病 高血糖或DM：5倍，出血性梗死的区域与高能磷酸盐及高水平的乳酸含量有关，局部乳酸酸中毒加重内皮细胞损伤，红细胞外渗。GLU22.2，慎用溶栓。 高血压：舒张压10410mmHgHI发生时间 6h内：0 6-18h：45% 18-36h：73% 36-48h：87% 1-2w内发生率最高 多在梗死第2 周CT/MRI显示近皮层的斑片状出血。出血部位及形态 各脑叶 基底节 形态各态: 条索状,带状,不规则斑片状,大片状等 中央型:出血位于梗死灶中央;预后差 边缘型:出血灶位于梗死灶边缘;预后好 混合型:出血在梗死灶中央和边缘都有.HI-1HI-2PT-1PH-2；出血后由于占位效应出血后由于占位效应 , ,局部机械性压迫微循环局部机械性压迫微循环 , ,使脑组织使脑组织 缺血、水肿加重；缺血、水肿加重；血细胞分解释放的血管活性物质可使脑血管产生痉挛性血细胞分解释放的血管活性物质可使脑血管产生痉挛性收缩和组织凝血活酶释放收缩和组织凝血活酶释放 , ,从而启动凝血系统从而启