新生儿指南汇编详解

1、目录新生儿黄疸干预推荐方案 1新生儿高胆红素血症的防治 3美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 6早产儿管理指南 9中国新生儿营养支持临床应用指南 .13新生儿静脉营养及临床应用 .17感染性休克 22急性呼吸系统感染抗生素合理使用25小儿心力衰竭诊断与治疗 33新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代指南 .38新生儿持续肺动脉 高压诊疗常规 42新生儿肺出血诊断与治疗方案 44新生儿常频机械通气常规 45新生儿HIE诊断标准 .47新生儿危重病例评分 48新生儿窒息复苏指南 .50新生儿心电图 54新生儿败血症诊疗方案 .61中国实用儿科杂志2001 - 年 8 -月第16卷第8-期501临床

2、标准文章编号:1005 - 2224 (2001) 08 - 0501 - 02儿黄疸干预推荐中华医学会儿科学分会新生儿学组中图分类号：R72 文献标识码：a新生儿黄疸是指未结合胆红素为于某些病理情况下如新生儿溶血、窒主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素 水平对个体的危害性受机体状态和环息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症） 血症、高热、低体温、低蛋白血症、低、败血清胆红素仍上升g 16 mo|/ （l1如达到上述标准可0 5mg/ （dL h）,h）视为光疗失败 准备换血。境多种因素的影响。首先在某些情况糖等易形成胆红素脑病如有上述咼下 低于现行生理性黄疸标准也有形成j胆红素脑病的可能而超过生理性黄

3、疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二新生儿生后血脑屏障的危因素应尽早干预。以内出现黄疸者 应积极 并给予积极的光疗措施。表不同出生时龄的足月新生儿1黄疸干预推荐标准发育和胆红素水平是一个动态发育的2. 24h寻找病因3. 24至少要检查岀院前岀现黄疸者72h ,1 次血清胆红素血清总胆红素水平（Mmol/ L）出院后时龄（h）考虑 光疗 光疗失换血加光疗败换血光疗血清胆红素超过一定限度对新生儿造测胆红素水平。?103154205257成脑损害的危险性越大。所以不能用内4.出生后7d（尤其是出生后24（为）(9)(2)(5)一个固定的界值作为新生儿黄疸的干3d内）接近但尚未达到干预标准

4、者，应?154205291342预标准。新生儿黄疸的干预标准应为严密监测胆红素水平以便得到及时治48()(2)(7)(520)随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条疗。无监测条件的地区和单位可适当动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应放宽干预标准。? 72205257342428( 12)( 15)( 20) 25)建立在病史、病程、体检和权衡利弊的5.考虑光疗是指在该日龄的? 72基础上。推荐适合我国国情的新生儿血清胆红素水平 可以根据临床病史、257291376428黄疸干预标准见表、并作以下说明。病程和体检作岀判断权衡利弊选择( 15)( 17)( 22) 25)1 2 , )注括号内数值为值1在

5、使用推荐方案前首先评估光疗或严密监测胆红素。mg/ dL,1mg/ dL =应于社区或医院复查胆红素以监17. 1 mol/ L过程 胎龄及日龄越小出生体重越低形成胆红素脑病的高危因素新生儿处6.光疗失败是指光疗4 ? 6h胎龄/出生体重表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值,师ol/ 光疗出生?绅换血光疗？ 48h换血，光疗光疗72h换血17 8686 12086 120120 154120154 17128/ 1? 5)（尧？ 7）（净？ 7）(57? 9)(7)(9? 10)? 周28 - 31/17 1031000， 1500g86 154 ?(5- 9)103

6、 154137 222154188 257(58? 13)(9)(1? 15)? 周32 - 34/17 10386 171103 171171 257171 205257 2911500* 2000g(? 6)(净？ 10)(5? 10)(0? 15)(0? 12)(5? 17)? 周35 - 36/17 12086 188120? 205205 291205 239274 3082000? 2500g( 1? 7)( 5? 11)注括号内数值为值1卩mg/ dL ,1mg/ dL = 171 mol/ L(2? 17)(2? 14)(6? 18)100730)通信作者：丁国芳中国医学科学院

7、J协和医科大学北京协和医院儿科（北京| 1994-71K.39 Chinn AL.nlemic JuurnjI早产儿胆红素增长速度快肝脏及5血脑屏障发育更不成熟干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按FIccLronk Publisliing House. All rights r带mtL照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿应予以更早期的预防性光5htlp;畑ki n凶502中国实用儿科杂志2001年8月第 理 卷第8期3对有明显心力衰竭的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力疗。一、干预方法（一）光照治疗衰竭。1. 光源：蓝光最好（主峰波长为4.

8、血液首选新鲜血 ，在无新鲜血的425? 475nm）,也可选择白光（波长550 情况下可使用深低温保存的冷冻血。静脉滴注，每日1? 2次。在换血前1 ? 2h应输注1次白蛋白。新生儿溶血病的治疗：（1） Rh溶血病：胎儿期重度受累 者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能? 600nm）或绿光（波长510? 530nm）。换血前先将血液在室内预热，使之与体2. 方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。温接近。不全者,如不及时处理常生后不久死 亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制3.时间：分连续和间歇照射。前者 为24h 连续照射；后者是照10 ? 12h , 间歇14? 21h。不论何法

9、应视病情而（二）抗凝齐U（每血加肝素 ? 换血100mL3- 4mg,后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸 橼酸盐保养液可结合游离钙 引起低钙4.光疗期间需密切监测血清胆红对溶素浓度一般12? 24h1,血症，故每换100mL血应缓注10 %葡 萄糖酸钙1mL换血结束时再缓注2?3mL心衰 尽快换血（换入浓缩血）。出生 后一旦明确诊断为 Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1g/ kg于4? 6h内滴入。出生时一般情 况尚正常 但生后很快岀现黄疸应采取措施降低血清胆红素防止胆红素脑血病及血清胆红素浓度接近换血指征者 应每4? 6h测定血清胆红素和红细 胞压积比。光疗结束后连续监测2d以观

10、察有无反跳现象。当反跳值超过（三）换血方法换血途径有经脐静脉换血、脐静 脉和脐动脉同步换血及周围血管同步 换血法。病的发生。主要采用光疗、换血、输注 白蛋白治疗，具体方法见前述。 纠正 贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血液 换血 ;晚期贫血若程度不重者可观察 但当血红蛋白明显下降同时出现心率光疗前水平时需再次光疗。(二)光疗注IS用?1.2000 ? 2500h更换新灯管。在治疗 Rh溶血病等重 症高胆红素血症时，应更换新灯管。2. 光疗箱要预热待灯下温度在J3Q C左右时才放患儿入内。3.盖双眼用黑色、稍硬不透光纸片或布遮 尿布遮盖生殖器。由于光疗时不显性失水增加因J 此光疗时液体入量需增加

11、15 % ? 20 % 以 mL/ （kg d）计（三）光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。4.2换血量和换血速度：换血总量按加快、气急或体重不增等症状时 ?总量约 ?：。量多次输血输入的血血型最好没150- 180mL/ kg ,400 - 600mL每次抽输血量3? 5mL/ kg。输注速度 要均匀，每分钟约10mL。3换血后处理：继续光疗 重点 护理每4h测心率呼吸注意黄疸程度 及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况黄疸减轻即可解除。使用抗生素J3d预防感染，拆线后改为一般护理 续母乳喂养。血常规每1 ? 3d 1次、胆红素每天1次。出

12、院后每复查1次红细胞和血红蛋白直至生后 2个月。1次换血后，血清胆红素可 再次上升此时可按指征考虑再次换检测2血。三、药物治疗可少,Rh有引起发病的血型抗原。宀溶血病治疗原则同（2） ABO:Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。绝大多数患儿经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疸出现早、 胆红素上升快、血清胆红素达到换血指 征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌 情输血。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。1 一般治疗：如存在引起胆红素脑 病的高危因素 应给予对症治疗。母乳性黄疸的治疗：母乳性黄疸分为早发型（母乳喂养 性黄疸）和晚发型（母乳性黄疸） 早发型母乳性黄疸的预

13、防和处理：鼓励频繁喂奶避免添加糖水。喂奶最好J在每日10次以上。监测胆红素浓 度。血清胆红素达到光疗指征时可。二、换血疗法（一）血液的选择母同型.Rh血型不合时，采用Rh血型与 土 ,ABO血型与新生儿同型或 血血。也可用无抗D）溶血病无阳性阴性5mg/( kg100mg/ ( kg血。2. ABO型血浆和D ( IgG) Rh血型不合时最好采用型红细胞混合后换血AB也分2?酶诱服尼苯巴比妥d） ,2? 3;d）分3次口服。3抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋 白一般用于重症溶血病的早期 用量为?内静脉滴注。,1g/ kg ,4 - 6h4减少游离的未结合胆红素：白一般用于生后1周内的重症高胆红 素

14、血症，用量1g/ kg加葡萄糖液10?光疗。古（2）晚发型母乳性黄疸血清胆缶宀口 素（2）不需停母乳 257 Mmol/ L （ 257 怖ol/ L3d ,母乳期间母亲需定时吸奶。时则加光疗342 Mmol/L （ 20mg/ dL ）一般不需要用白蛋白或血浆治疗。白蛋年第本第转载3（丁国芳朴梅花整理）（本文编辑:徐福兰） 华儿科杂志页2001 185 ? 187）静脉滴注也可用血浆次20mL:25mL/可选用o型或与子同型血液换血。A ISJ94-20(1*9 Chinu： Avudcmiu Journal Ultiblrunic PublisJliiny 1A ll rishis rec

15、ei ved, hllp：w .cnki.n-el526实用儿科临床杂志年2004619期6J Appl Clin Pediatr , J une 2004, Vol .19 _No. 6?继续教育?新生儿高胆红素血症的防治黄德珉北京大学第三医院(北京100083)关键词婴儿中图分类号R722. 1新生高胆红素血症预防治疗文章编号1003 - 515X(2004) 06 - 0526 - 03文献标识码a新生儿黄疸是新生儿期最常见症状，尤其是早期(生后1周内)新生儿更多见。由于新生儿胆红素代谢的特点，约有50 %足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见黄疸一般足月儿血清胆红素浓度不超过口,205 m

16、ol/ L (12 mg/ dl), 过称为生理性黄疸。在此256 imol/ L (15 mg/ dl),时期内 由于围生、感染、溶血等因素所致病理性黄疸也不少见胆红素常超过205 ? 256 imol/ L称为高胆红素血症(简称 高胆主要以未结合胆红素增高为主的病理性黄疸 月儿如超过 ?|i308 ? 342 mol/ L (18? 20 mol/早产儿胆红素不超)。足丿即引起胆红素L)病(核黄疸)，而早产儿由于血脑脊液屏障功能差有病理因素存在影响其血脑脊液屏障功能5L (10 mg/ dl)即有发生核黄疸可能，可危及生命或造成中枢神经系统永久性损害而致残。国内高胆发病率较高不少资料报5道

17、以咼胆为主诉者占住院新生儿首位可达30 % ? 50 %诊较晚的重症高胆患儿常于住院时已发生核黄疸而失去如同时超过 171师01/。就治疗时机。本症多可防治在一些发达国家对生后具有高危因素新生儿均进行预防性治疗高胆已很少见。如何降低高胆的发病率、死亡率和致残率已是当务之急。应从以下 方面着手。一、正确判断生理性黄疸和病理性黄疸过去一直沿用欧美教科书上生理性黄疸的诊断标准足月儿生理性黄疸胆红素提高到i220. 6 mol/ L (12. 9 mg/ dl)，尚有6 %超过此值，早产儿仍为256 imol/ L。现国内儿科学统 一教材第3版已将足月儿生理黄疸胆红素最高值定为220 6 imol/

18、L 与国际取得一致。近年来国内新生儿专 业发展迅速婴儿室配备新生儿专业医师，开展微小量和经皮黄疸儿进卯胆红素检测i，已有较多报道，超179. 6 mol/ L (10. 5 mg/ dl),如红素检测方法过者可达超过者占205 imol/ L31. 3 % ? 33. 3 % ,256 imol/ L。早产儿平均峰值为超过18. 6 %248 imol/ L (14. 5 mg/ dl) ,256.者占。目前正在大力提5 imol/ L42. 9 %倡母乳喂养 母乳喂养率将大幅度提高我国更应有自己的生理性黄疸的胆红素值因此需要大量数据通过全国较大范围的协作共同制定出高胆诊断标准正确判断生理性或

19、病理性黄疸是降低高胆发生率途径之一根据以上资料 约可降低20 %? 30 %，并可防止部分生理性黄疸儿接受不必要治疗。1995 ? 1999年曾组织全国新生儿黄疸流行病调查协作组用统一 课题设计对876例正常足月母乳喂养儿从生后至14 d进行胆红素监测 结果生后n、3 d出现黄疸 5 d达到高峰峰值为2，d超过,(204 54. 7) mol/ L (11. 93. 1) mg/ dl ,220.者占超过者占东北、华北、6 imol/ L34. 4 % ,256 inol/ L 14. 3 % ,华南平均峰值各为、190. 4197. 2227. 8消退足月儿生后2、3 d出现黄疸 4、5 d

20、达到咼峰7? 10 d 血清胆红素峰值为3 d,4 5 d最高不超过10 d103 imol/ L ( 6 mg/ dl) ,205fjmol/ l。早产儿出现略迟黄疸较重胆红素平均峰值为二、高胆的早期诊断171 imol/ L最高不超过256 imol/ L 2 ? 3周消退。但生理性黄疸 程度不仅有个体差异，也因种族、地区、遗传和喂养方式的 不同而有较大差别。如东方人比西方人高，美国印地安人较白人高我国南方人较北方人高，海拔高于3100 m以上地区 较1600 m地区高2倍第1胎有高胆者，第2胎较无高胆者 高3? 12倍;母乳喂养儿较人工喂养儿高母乳喂养儿胆红素超过12 口； 者占人工喂养

21、儿占国外205 mol/ L 12. 9 % ,4 % 70年代末期根据 35 000名健康足月新生儿的统计资料已将收稿日期2004 - 02 - 19作者简介黄德珉女年在北京大学医院儿(1923 - ) ,1947 ? 1958gmol/ L提示目前采用指标已不适用有待积累更多的资料制定咼胆的诊断标准。过去诊断高胆的步骤多为肉眼观察到新生儿出现较明显的黄疸后 再检查血胆红素不论日龄大小 当胆红素值超过205? 256 imol/ L时才诊断为咼胆进一步查找病因因此达不到早期诊断和防治目的。一般重症高胆多发病较早，常于生后d1即出现黄疸，而且每天胆红素增长迅速，此时虽未达到 高胆标准但已属于病

22、理性黄疸。正常足月儿脐血胆红素，i内i 42. 8 mol/ L (2. 5 mg/ dl) ,24 h 103 mol/ L (6 mg/ dl) ,48 h 早产儿各为内 128 imol/ L (7. 5 mg/ dl), 洱2 h 51L ,48 h 内 154 unol/ L ,72 h 内 205 、即诊断为病理性黄t内mol/ L ,24 h 103 unol/ 早产儿各为、unol/ L (51136205256 unol/L )实用丿丿科临床杂志年 月第 卷第期20046196 J Appl Clin Pediatr , J une 2004 , Vol . 19 No. 6

23、疸给予治疗。我院曾根据以上标准采取治疗最终胆红素，者占对照组未予治疗高达 205 Hmol/ L33. 3% ,()87. 6 % ,高胆程度也有显著差异。说明对高危儿生后即进行胆红素监测，生后前3 d超过各日龄生理值作岀早期诊断并予预防 性治疗，可降低30 %高胆发生率。三、早期新生儿几种常见的高胆红素血症的防治孕妇服苯巴比妥生后监测新生儿胆红素并进行预防性光疗 等均可减轻病情减少换血。近年来国外已开展用聚合酶 链反应通过羊膜穿刺检测胎丿测孕妇抗D功能活用化学光反应(chemiluminescence ,CL)D母血含有结合单核细胞的|gG抗体可抑制单核细胞对单克隆抗 D致敏红细胞的 CL反

24、应 检测溶血严重程度。如产前已明确诊断而由无条件换血治疗应将孕妇转到有条件换血的医院治疗。1.感染因素所致的高胆红素血症：早期新生儿感染发病 率近年来已逐渐在降低新生儿脐炎、脓疱病、肺炎、败血症J等已不常见 加之对感染的诊断标准也较严格换血治疗过去这种稀有抗体新鲜供血来源很难找到近年不是仅凭化验指标，由感染导致的高胆已大幅度降低，我院资料由53 %降至7. 3 %。但由于有创性诊断和治疗措施增多医院内获得性感染逐渐增多染多见于晚期新生儿应引起重视。先天性感染如 TORCH 以结合胆红素增高为主。凡产前、产时、生后有感染史者 时也进行胆红素监测 疗可降低高胆发生率及时予抗生素预防或控制感染发展J

25、尽早给予静脉人血丙种球蛋白及光2 围生因素所致的同胆红素血症 ：生后 24? 48 h 内即出 现高胆时，除首先考虑新生儿溶血病外，还需除外有无围生 因素影响。如：(1)孕妇有妊娠高血压综合征、慢性心肾疾 病、贫血等，或有胎位、胎盘、脐带异常 ；或非自然产(胎吸、产 钳、臀位产)；产前用过镇静剂等 ，均可导致宫内窘迫或生后 窒息 且易并发吸入综合征、缺氧缺血性脑病、颅内出血等围生因素所致的高胆红素血症最终导致缺氧和酸中毒；(2)低岀生体质量儿 ，易并低体温、 低血糖、低蛋白血症等。以上情况或可降低肝酶活力或影响未结合胆红素与清蛋白的联结；(3)此类高危儿常开奶较晚或进食少常规使用抗生素使肠道菌

26、群减少增加胆红素在肠道内重吸收,提高肠肝循环量;(4)难产可直接造成胎儿产 伤如发生较大头颅血肿或损伤性颅内岀血引起胆红素生成增加；(5)产前服过较大量的催产素 ( 5 U)和葡萄糖 孕妇血浆渗透压及血清钠降低胎儿也处于低渗状态导致7J红细胞肿胀失去可变形性通透性及脆性增加而溶血。上情况提示对孕妇有高危妊娠史的高危儿，生后均应检测胆红素及时诊断或给予预防性治疗可降低高胆发生率。对就诊较晚者如无血型不合而为非溶血性未结合胆红素增JJ高 应详细询问有无各种围生因素以明确病因。我院资料围生因素近年来已为高胆的主要原因，由 5.5% 升至 35.6%高胆消退较快。窒息缺氧既可 又可产生大量氧自由基一般

27、用光疗及时去除病因引起肝酶活力降低而可导致高胆而胆红素是一种抗氧化物质且有清除体内自由基的生理功能提示可能随着缺氧程度加重胆红素消耗也增加并不引起高胆。根据现有资料报道结果不一致，尚有争议。3.母婴血型不合所致新生儿溶血病(1) Rh溶血病:在我国少见，因人群中Rh ( _ )者仅占 0. 34 % , 情多较严重。本病在有条件的单位可进行早期诊断和防治血型不合但病如产前监测孕妇 Rh抗体效价滴度，滴度不断增高，进一步检查羊水胆红素升高或B超示胎儿有水肿 可反复置换孕妇来用深低温保存的Rh效，可保存3年备用。也有用70 %? 80 %胆红素和抗体早结束输入的红细胞继续破坏(-)冷冻血进行换血已取得同样疗Rh (+ )血换血的报道 能换除并可消耗掉游离抗体使溶血提 但肝功能已逐渐成熟不发生黄疸，但可发生贫血。换血方法也有所改进，现多采用双管同步抽注法 开辟两条血管通路抽与注同时进行 同步、等量、等时，由脐动脉抽血，脐静脉注血，或用外周动静脉同步换血如桡动脉或尺动脉抽血手背静脉接输液泵注血更宀亠、,，疗法可防治为简便实用。静脉注射人血丙