肺癌生活质量量表

1、1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难1 21 21212没有稍有 较多 极多1 2 3 41 2 341 21 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 4欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+ 肺癌特定局部( EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13 )是否2、长途步行您是否感到困难3、在屋外短途散步，您是否感受到困难4、您是否在日间的大局部时间卧在床上或躺在椅子上5、您是否

2、需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所 在过去的一周内 ：6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制7、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制 8、您有过气促吗9、您有疼痛吗10、您曾需要休息吗11、难以睡眠吗12、您曾感到虚弱吗13、您曾感到缺乏食欲吗14、您曾感到恶心吗15、您曾呕吐过吗16、您曾有便秘吗17、您曾有腹泻吗18、您感到疲乏吗19、疼痛防碍了您的日常生活吗20、您难以集中精力做事吗21、您曾感到紧张吗22、您有担忧吗23、您感到易怒吗24、您感到压抑吗25、您感到记事困难吗26、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗27、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗28、您的身体状

3、况或医疗导致您经济困难吗以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码:29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况30、您怎样评价您过去一周的总体生命质量123412341234很差极好123 4567123 4567肺癌特定局部：完全没有 有一点 大多数 经常31、您有没有咳嗽32、您有没有咯血33、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难 34、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难 35、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难1234123412341234123436、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗37、您觉得吞咽困难吗38、您觉得手脚痹痛吗39、您有掉头发吗40、您觉得胸部疼痛吗41、您觉得您

4、的手臂或肩膀疼痛吗42、您是否还觉得有其他部位的疼痛如果有，哪里 43、您有没有服用止痛药治疗1没有 2 有如果有，止痛药的效果如何患者姓名：性别：年龄：_岁门诊或住院号： 医生/护士：一点八、有一有几颇有非常也不点点八、八、分一些多01234012340123401234012340123401234012340123401234012340123401234如果有不愿意答复， 清在这儿做个标记口0123401234012340123401234012340123401234012340123401234FACT-L生活质量评分量表最近 7 天内：日常活动1. 我缺乏精力2. 我有呕吐3.

5、我不能胜任家庭的日常生活4. 我有疼痛5. 我被因治疗引起的毒性反响所困扰6. 通常我很虚弱7. 我不得不卧床社交/ 家庭生活1. 我得到了朋友的亲近2. 我从家庭中得到精神支持3. 我得到了朋友的支持4. 我的家庭接受我的疾病5. 我对和家庭间关于病情的交流感到满意6. 我觉得和我的伴侣很亲近或是我认为最重要的人7. 撇开您现在的性欲活动， 请您答复下面的问题， 答复下一个环节。我满意我的性生活情绪1. 我很悲伤2. 我很自豪我能面对疾病3. 在与疾病斗争中，我感到失望4. 我感到紧张5. 我害怕死亡6. 我担忧我的情况会变得更坏活动能力1 .我能工作包括在家里进行的工作2. 我工作得很充实包括在家里工作3. 我此时此刻还十分享受生活4. 我能接受我的疾病5.我睡眠好. .012346.我进行以前的休闲活动012347.我目前很关心我的生活质量01234其他因素1.我感到气短012342.我的体重在下降012343.我思维清晰.012344.我有咳嗽. .012345.我为脱发而烦恼012346.我的食欲很好 .0123