(妇产科学)前置胎盘,7年制

1、( (妇产科学妇产科学) )前置前置胎盘胎盘,7,7年制年制 妊娠晚期反复出血，出血凶险经产妇，多次剖宫产，流产超声胎盘在子宫下段病例特点无任何征兆定义定义DefinitionDefinition前置胎盘（前置胎盘（placenta previaplacenta previa） 孕孕2828周后周后 胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖子胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖子宫颈内口宫颈内口 胎盘低于胎儿先露部胎盘低于胎儿先露部 妊娠晚期妊娠晚期出血出血的常见原因，致妊娠晚期和的常见原因，致妊娠晚期和产时产后产时产后大量出血大量出血而危及母儿生命，是妊娠期严重并发症之一而危及母儿生命，

2、是妊娠期严重并发症之一发生率：发生率：0.240.241.57%1.57%（中国）（中国）; 0.30.5 % ; 0.30.5 % （国外）（国外） 85 8590%90%为经产妇为经产妇. .正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁和侧壁妊娠晚期子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段(1-7cm)，成为宫腔的一部分，也是软产道的一部分，故前置胎盘的诊断应为孕28周后。DefinitionDefinition病因病因 EtiologyEtiology 目前尚不清楚目前尚不清楚, ,可能与下列因素有关可能与下列因素有关 子宫内膜损伤或病变多次刮宫、多次分娩、感染、子宫内膜损伤或病变多次刮宫、多次分娩、感染、高

3、龄孕妇高龄孕妇 子宫瘢痕子宫瘢痕 升高升高5 5倍倍 胎盘异常胎盘异常 多胎、副胎盘、胎盘薄大多胎、副胎盘、胎盘薄大 受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 辅助生殖技术辅助生殖技术高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟及吸毒妇女为高危人群分类分类 Classification完全性完全性前置胎盘前置胎盘（ complete placenta previa)complete placenta previa)部分性部分性前置胎盘前置胎盘（partial placenta previa)partial placenta previa)边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘（ marginal place

4、nta previa)marginal placenta previa)低置胎盘低置胎盘 根据胎盘下缘下缘与宫颈内口关系，分为随着子宫下段的伸展，宫颈管的消失，宫颈口的扩张，胎盘位置可发生变化，故诊断时期不同，分类不同，目前以处理前最后一次检查来确定分类其他种类 低置胎盘（low-lying placenta） 指胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口在2cm之内 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa） 指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于切口瘢痕处，发生胎盘植入的风险约50% 可引起致命性大量出血 植入性胎盘（植入性胎盘

5、（placenta incretaplacenta increta），）， 子宫切口部妊娠（异位妊娠） 胎盘低置状态（28周之内）低置胎盘胎盘下缘与宫颈内口间距d2cm 妊娠晚期或临产妊娠晚期或临产 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 最典型症状最典型症状 无诱因；无痛性；可反复；可多可少；可早可晚无诱因；无痛性；可反复；可多可少；可早可晚 与类型有关与类型有关 原因原因 贫血、休克贫血、休克 与出血量和速度有关与出血量和速度有关 胎位异常胎位异常 先露部高浮先露部高浮 临床表现Clinical features类型与临床表现完全性前置胎盘部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘出血时间多在妊娠28周左右首次

6、出血“警戒性出血”介于完全性与边缘性之间初次出血时间较晚，妊娠末期或临产后出血频率频繁介于完全性与边缘性之间较少出血量阴道流血量多介于完全性与边缘性之间阴道流血量少Physical Exam 失血体征失血体征 腹部体征腹部体征 子宫大小与停经周数相符；子宫下段有胎子宫大小与停经周数相符；子宫下段有胎盘占据；先露高浮；临产后宫缩阵发性，盘占据；先露高浮；临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松弛间歇期子宫完全松弛 出血量多，胎儿可存活或死亡出血量多，胎儿可存活或死亡 胎盘血流声胎盘血流声 宫颈变化宫颈变化 阴道检查，禁止肛门检查阴道检查，禁止肛门检查 Diagnosis 病史多次刮宫 多次分娩 疤痕子

7、宫 妊娠晚期或临产后出血病史（主要是症状） 体征 腹部体征 宫颈局部变化 超声检查辅助检查 超声（超声（ultrasoundultrasound）是最有效的方法）是最有效的方法 可确定前置胎盘的种类，准确率达可确定前置胎盘的种类，准确率达95%95%以上以上 注意：妊娠中期不宜过早作出诊断，注意：妊娠中期不宜过早作出诊断， 胎盘前置状态胎盘前置状态 阴道超声准确阴道超声准确 后壁胎盘后壁胎盘 胎盘植入胎盘植入 多个不规则无回声区，丰富血流胎盘后方多个不规则无回声区，丰富血流胎盘后方低回声带消失，子宫和膀胱间变薄，血管分布低回声带消失，子宫和膀胱间变薄，血管分布 cxheadplacentace

8、rvixbladderamniotic fluid 磁共振（磁共振（MRI) MRI) 确定是否有胎盘植入确定是否有胎盘植入 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 植入程度，血管分布，与膀胱和宫旁侵犯植入程度，血管分布，与膀胱和宫旁侵犯 产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜 7cm 7cm鉴别诊断胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着前置血管破裂其他的产前出血 宫颈病变 阴道壁病变前置胎盘胎盘植入帆状胎盘对母儿的影响危及母儿生命，子宫切除，脏器损伤危及母儿生命，子宫切除，脏器损伤产前、产时、产后出血产前、产时、产后出血 1植入性胎盘植入性胎盘2贫血、产褥感染贫血、产褥感染3早产及围生儿死亡率高早产及围生

9、儿死亡率高4处理（Management） 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 根据出血量、孕周、是否休克、胎儿是否成活 、是否临产、前置胎盘类型不同采用不同方法ExpectationDeliveryTransfusion期待治疗 适于34周以前，出血量不多或无出血，患者状态良好，胎儿存活, 卧床休息，间断吸氧 硫酸镁、2受体兴奋剂抑制宫缩 纠正贫血， 预防感染 促肺成熟 加强监护 胎儿 胎盘 住院治疗在母婴安全情况下延长孕周，提高围产儿存活率终止妊娠终止妊娠 终止妊娠时间终止妊娠时间 紧急紧急 阴道大量出血阴道大量出血 择期择期 3636周，周，3737周，周，终止妊娠方式终止妊娠方式

10、（1 1）剖宫产术）剖宫产术- -主要手段主要手段 术前评估、充分准备术前评估、充分准备 术中切口避开胎盘，积极抗休克术中切口避开胎盘，积极抗休克 （2 2）阴道分娩）阴道分娩 （3 3）紧急情况时的转送）紧急情况时的转送 产后处理：预防出血，感染，纠正贫血产后处理：预防出血，感染，纠正贫血终止妊娠时间终止妊娠时间无出血无出血少量出血少量出血活动性出血活动性出血严重出血严重出血 37wks中央型:36wks部分型边缘型不论胎龄大小均立即剖宫产争取完成激素促肺成熟37wks中央型前置胎盘中央型前置胎盘严重出血严重出血胎心胎位异常胎心胎位异常边缘型前置胎盘边缘型前置胎盘无出血无出血出血少出血少无输

11、血条件无输血条件无手术条件无手术条件无抢救条件无抢救条件DeliveryDelivery阴道分娩紧急转送剖宫产剖宫产术中出血处理压迫止血缝合胎盘部位宫腔填塞双侧子宫动脉结扎髂内动脉结扎子宫切除介入治疗凶险性前置胎盘处理： 多学科合作 有良好救治条件分娩 尽早明确诊断 尽量择期手术 做好产后出血抢救准备Prevention 搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤，无指征剖宫产 加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理病例摘要2 病人入院后观察，出血量减少给予期待治疗 输悬浮红细胞6U ，血浆800ml，补血药物治疗 安宝、硫酸镁抑制宫缩保胎治疗 地塞米松促胎肺成熟治疗 核

12、磁检查，由于中央型前置胎盘与子宫前壁及腹壁分界不清，考虑植入性胎盘 病情稳定继续观察治疗 入院后一周，再次出现阴道活动性出血，量约600ml， 局麻+全麻下行剖宫产术 探查子宫下段血管怒张，子宫与膀胱粘连，胎盘位于子宫前壁下段考虑植入，取子宫下段横切口，穿过胎盘，迅速娩出一女活婴，评分7分 探查见胎盘大面积植入并侵犯宫颈表面及膀胱后壁，植入处大面积渗血 双侧子宫动脉结扎术，宫腔填塞，宫缩无好转，出血，行子宫次全切除术+膀胱部分切除术+双侧输尿管探查术+膀胱修补术 术中出血约4500ml。术中予悬浮红细胞 12U ，血浆1600ml治疗。于2014-8-12平安出院病例摘要2小结小结与思考与思考

13、复习思考题：123前置胎盘的分类和临床表现？原因前置胎盘的处理？前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别？谢谢谢谢！胎盘早剥Placental Abruption天津医科大学总医院妇产科 李增彦定 义 Definition胎盘早剥（placental abruption）妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离晚期妊娠严重并发症之一，具有发病急，发展快的特点 威胁母婴生命发生率：发生率：0.460.462.1%2.1%（中国）（中国）; 12% ; 12% （国外）（国外）围生儿死亡率：围生儿死亡率：200 200 428 428 （中国）（中国）; 150 ; 150 （国外）

14、（国外）病 因 Etiology加强产前检加强产前检查，积极预查，积极预防和治疗防和治疗妊妊娠期高血压娠期高血压疾病疾病, ,特别是特别是子痫前期子痫前期外伤，外伤，外倒转外倒转脐带过短脐带过短.处理多胎或处理多胎或羊水过多时羊水过多时，避免宫内，避免宫内压骤然降低压骤然降低Add Your Title避免长时间避免长时间的仰卧的仰卧血管病变血管病变机械性因素机械性因素宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高其他：高龄，经产妇 ，血栓倾向者等臀先露外转胎位术底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离病理生理变化出血出血剥离剥

15、离血肿血肿分类ClassificationClassification显性剥离显性剥离revealed abruptionrevealed abruption隐性剥离隐性剥离concealed abruptionconcealed abruption混合性剥离混合性剥离mixed abruptionmixed abruption显性剥离显性剥离 revealed abruptionrevealed abruption出血突破胎盘出血突破胎盘与子宫壁附着与子宫壁附着处，表现为处，表现为“外出血外出血”隐性剥离隐性剥离 concealed abruptionconcealed abruption

16、胎盘边缘附着胎盘边缘附着与子宫壁上或胎与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分膜与子宫壁未分离或胎头固定于离或胎头固定于骨盆入口，表现骨盆入口，表现为为“内出血内出血”混合性剥离混合性剥离 mixed abruptionmixed abruption 隐性剥离达到一隐性剥离达到一定程度，血液可定程度，血液可冲开胎盘边缘与冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流，胎膜之间而外流，表现为表现为“混合出混合出血血”出血出血剥离剥离血肿血肿两种病理现象DIC子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy子宫表面呈紫蓝色瘀斑肌纤维分离、断裂及变性血液浸入子宫肌层胎盘后血肿增大卒中后子宫收缩力下降，造成

17、产后出血 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶临床表现及分类临床表现及分类国内国内轻型轻型重型重型国外国外度度度度度度出血出血外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主剥离面剥离面1/2阴道流血阴道流血少或无少或无较多贫血贫血不显著与外出血不符出现休克腹痛腹痛轻或无、分娩期持续性加重持续性加重子宫子宫软、有间歇大小=妊周软、有间歇大小妊周硬板状，大小妊周宫缩无间歇胎位胎心胎位胎心胎位清楚胎心正常胎位可及胎儿存活胎位不清胎心消失国外（sher 1985）分为、 、 度，国内分

18、为轻、重型胎盘母体面有凝血块辅助检查辅助检查 B B超超 胎盘种植部位胎盘种植部位剥离程度剥离程度胎儿宫内情况胎儿宫内情况 实验室检查实验室检查 贫血程度与凝血功能贫血程度与凝血功能 DICDIC常规常规 胎儿监护胎儿监护诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查B B超超实验室检查实验室检查鉴别诊断：鉴别诊断：前置胎盘前置胎盘子宫先兆破裂子宫先兆破裂鉴别诊断鉴别诊断前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂发病有发病有关因素关因素经产妇多见常伴妊娠期高血压疾病或外伤史头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛腹痛无腹痛发病急、剧烈腹痛子宫收缩，烦躁不

19、安阴道出血阴道出血外出血，出血量与全身失血症状相符内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不相符，严重时有血尿少量阴道出血，可见血尿子宫子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫可软可硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理性缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位胎心胎位清楚，胎心正常胎位清/不清，胎心音弱/消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查阴道检查宫颈内口可触及胎盘组织未触及胎盘组织未触及胎盘组织B B超检查超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有血肿胎位正常胎盘检查胎盘检查无凝血块压迹早剥部位有凝血块压迹无特殊变化并并 发发 症症1.DIC1.DIC与凝血机制障碍与凝血机制障碍2.2.产前、产后出血，甚至休克产前、产后出血，甚至休克3.3.羊水栓塞羊水栓塞4.4.急性肾功衰竭急性肾功衰竭5.5.胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡处处 理理 纠正休克纠正休克 了解胎儿状况了解胎儿状况 及时终止妊娠及时终止妊娠 立即中断立即中断 阴道分娩阴道分娩 轻型患者，一般状态好，在短时内迅速轻型患者，一般状态好，在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产剖宫产 重型胎盘早剥、危及产妇生命、胎儿窘重型胎盘早剥、危及产妇生命、胎儿窘迫迫 并发症的处理并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、产