合理用药管理制度精品

1、合理用药管理制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的 安全性、经济性、 有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的 产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法 、抗菌药物临床应用 指导原则等规定制定本制度。一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。 具 体督导工作由医务科、 药械科及临床专家组成的专家小组， 负责全院 合理用药的日常监督检查工作。二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议， 提出本院合理用药 的要求； 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价； 对药物使用 中存在的问题进行分析并及时提出改进措施； 并对违规事例、 人员进 行惩罚。三、医务科、药械科及专

2、家小组深入科室检查临床用药情况，及 时反馈临床用药中存在的问题， 提出整改意见并提交医疗质量管理委 员会讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使 用情况。四、各临床科室主任为科室合理用药负责人， 具体负责对本科医师合理用药、 大处方进行督导管理， 及时纠正本科室医师临床用药中 存在的问题。五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任（按 抽查结果执行）。六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物， 医疗质 量管理委员会有权做出停药处理。七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、 药 理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方 案，超出

3、药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出 分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必 要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 门诊用药不得 超出药品使用说明书规定的范围。八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等， 因医疗创新 确需扩展药品使用规定的， 应报医院药事委员会审批并签署患者知情 同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治 的原则，注意配伍禁忌，合理选药。九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避 免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中 应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时

4、调整用药。十、医师制定用药方案时应根据药物作用特点， 结合患者病情和 药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同 时考虑药物的成本与疗效比。 可用可不用的药物坚决不用， 可用低档 药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影 响，降低药品费用， 用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药 品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。 逐 年降低药品收入比例， 从而确保抗菌药物和活血化瘀药物等使用趋于 合理。（二）使用贵重药品、 自费药品必须征

5、得患者或家属的同意并签 署知情同意书， 因未取得患者同意引发用药纠纷的， 其经济赔偿由责 任医师承担。（三）除抢救病人和抢救药品外， 医保处方每张处方金额不得超 过 40 元，普通处方每张处方金额不得超过 35 元；如超过必须经过 科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批， 无使用目的记录或依据不充分的扣发当事人当月奖金 100 元，并扣 科室管理分 5 分。（四）医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用 排名前十位的抗菌药物和排名前五位的活血化瘀药物进行公示， 同时 还对其排名前两位的医生进行公示， 并做好抗菌药物及活血化瘀药物 的超常预警动态监测图，对监测到得不

6、合理用药积极进行干预。（五）实行处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，对 不合格处方、 不合格病历进行汇总分析， 尤其对不合理用药进行每月 点评。（六）、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定 期组织人员检查， 对无充分依据使用贵重、 滋补药品和滥用其它药品的，由医疗质量管理委员会进行评价，确属不合理用药的，扣发当事人当月奖金 100 元和科主任奖金 50 元，并扣科室管理分 5 分。 十一、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情 况时可联合用药：1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一药

7、物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染， 如结核病、深部真菌病。5、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大 的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。6、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药 物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历中注明用药原因 （结核 病除外）。7、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。8、抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用（二）预防性抗菌药物使用原则：1内儿科以下情况通常不宜常规预

8、防性应用抗菌药物：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损 伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官， 手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生 部 2009 年 38 号文规定应该在术前， 0.5-2 小时内使用，抗菌药物的 使用一般不超过 24 小时。3下列情况时可考虑预防性用药： 手术范围大、手术时间长，污染机会增加； 手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅 手术、眼内手术等； 异物植入性手术； 高龄或免疫缺陷等高

9、危人群；4清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术或经以上器官的手术， 以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用 抗菌药物。（三）抗菌药物使用疗程：1门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量 （结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上 予以记载。2住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、 症状消退后 72-96 小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染 性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。十二、抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物， 减少药物的耐药

10、性和药品的治疗费用， 根 据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反 应以及价格将其分为三线。（一）抗菌药物分线原则：1第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要 使用，处方不受限制。2第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可 以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。3第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良 反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。（二）抗菌药物的三线分类（见 *医院抗菌药物分级分类使用 管理办法）。（三）抗菌药物分线使用规定1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌 以及细菌耐药情况、药品

11、价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类 细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先 选用一线抗菌药物治疗； 严重感染、 免疫功能低下者合并感染或病原 菌只对第二线抗菌药物敏感时， 可选用第二线抗菌药物； 第三线抗菌 药物的选用必须从严掌握。2、临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物； 患者需 要应用第二线抗菌药物治疗时， 必须经主治医师以上职称的临床医师 会诊并签字方可使用。 需要应用第三线抗菌药物， 应具有严格临床用 药指征，并经相关科室医师会诊并经科主任或副主任医师以上职称的 临床医师签字后方能使用。（四）选用二线、三线抗菌药物原则1、感染病情严重者，如菌血症、脓

12、毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。2、免疫功能低下并发感染者。3、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。（五）违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使 用抗菌药物的，扣发当事人当月奖金 100 元和科主任奖金 50 元。十三、抗菌药物合理应用的评价标准见 *医院抗菌药物分级分 类使用管理办法以及卫生部抗菌药物在围手术期的预防应用指南 即卫生部 2009 年 38 号文。十四、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作， 切实提高病 原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提 高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依 据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原 学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。十五、 各药房药剂人员必须按照 处方管理办法 的要求对处方 用药进行适宜性和合理性审核， 发现不合理用药情况告知开具处方的 医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。十六、加强药物不良反应监控工作， 临床用药中一旦出现明显的不