中西思想论文：会通中西教育的思想探究

1、本文作者倪婷工作单位东北师范大学会通中西思想的形成中国 近代以来，中国文化受到国外文化的入侵，教育领域也历经了一个对 西方文化从完全拒绝到逐渐接受和吸收的发展过程。从开眼看世界第一人严复开始，历经了冯桂芬等人到洋务派，主 张将中西学进行一定程度上的结合，来适应时代的发展需要。张謇也响应时代的号召，结合自身对中西学的认识，在学习西方 先进科学文化知识和教育教学经验与中国传统教育的道路上锐意探 索，形成了自己不同于中体西用的会通中西的教育思想。成长经历孕育会通中西教育思想张謇个人的成长经历是他形成 会通中西教育思想的重要原因。张謇从小饱读儒家诗书，多次参加科举，最终于不惑之年中举状 元，受儒家思想

2、影响颇为深厚。状元及第后，张謇时任翰林院修撰，为清朝廷效力。儒家传统文化对张謇影响极为深厚，他自身十分关注传统道德的 修养，把忠孝礼义作为为人处世的最基本的原则。张謇视野开阔，虽然没有出洋留过学，但是通过书本的学习，对 其他国家的发展状况有一定了解。他很早就认识到教育对于富国强兵的重要性， 西方发达国家的强 盛直接看来依靠的是先进的科学技术，而从根源上看先进的科学技术 是由通过教育培养出的优秀人才所创造的， 只有学习西方国家大力发 展教育，才能改变中国贫穷落后的局面。后又东游日本，考察其科技、工农商业、政制及文教的经历更是 坚定了张謇效仿西方制度创办教育的信念。张謇的丰富阅历和长远眼光是他会通

3、中西教育思想形成的必要 条件。时代需求促成会通中西教育思想张謇会通中西的思想是适应新 时期的社会需求，在对中体西用进行突破的基础上发展起来的。中体西用的思想从萌芽到最终定型经历了几个发展阶段。鸦片战争后，中国国门被迫打开，政治、经济、文化受到巨大的 冲击。面对这种情况， 爱国仁人志士纷纷献策， 冯桂芬最早提出向西方 学习的主张。他于 1861 年，在他所著的采西学议中，大胆地抛弃了中国 根深蒂固的尊华攘夷的思想， 开创性的提出以中国之伦常名教为原本， 辅以诸国富强之术 2 。历经郑观应、沈寿康，最终以洋务派代表张之洞劝学篇中提 出的以中学为体，以西学为用，简称为中体西用定下型来。张之洞提出的中

4、学为体， 西学为用是为了维护摇摇欲坠的封建清 王朝的腐朽统治， 在这种思想指导下， 中国前进的步伐在很大程度上 还是被束缚住了，仍然处于挨打受欺负的状态。就是这样的社会环境急需一种更为开放的中西文化观来指导中 国社会发展，引导中国的教育改革。在前人基础上，张謇难能可贵地较为清楚地认识到仅仅学习西方 的船坚炮利，发达的科技只是皮毛，真正需要学习的是西方的制度，做到会通中西是要从更深层次上将中西方的精华融合起来， 来达到发 展教育，发展社会的目的。他身在朝廷之中， 对中法战争和中日甲午战争中的清朝廷表现出 的软弱无能痛心疾首， 呼吁通过改革中国旧制度， 学习西方建立新的 社会制度。1901 年，张

5、謇向清廷上奏的变法平议中提及法之拿破仑、 美之华盛顿、德之威廉、日本之明治进行制度变革。由中体西用发展到张謇的会通中西是一个对国外教育和中西学 关系的认识不断深化和发展的过程。张謇认识到洋务派主张的中体西用的根本目的是为了培养维护 封建君主专制的后备军，仍然有腐朽性。他对于西学特别是西方的教育制度采取了更为开放的态度， 突破 了洋务派中体西用对封建统治的顽固坚守， 形成有利于民族资产阶级 培养的会通中西的教育思想。会通中西教育思想的体现张謇充分地认识到，教育事业的发达， 学校的勃兴是国力雄厚的前提条件。他指出窃惟东西各邦其开化后于我国，而至今以来，政举事业， 且骏骏为文明之先导矣。掸考其故，实

6、本于教育之普及，学校之勃兴。3 他在家乡南通广泛兴学，在办学过程中，张謇对教育宗旨的 认识，对学校教育体制的构想， 以及在课程和教学各个环节的教育实 践中，既有中， 又有西，都明显体现出了对中西方教育教学的相互吸收、融合的特点。会通中西在教育宗旨中的体现张謇通过学习， 认真分析国外的教 育，立足于中国教育实际， 融合中西教育的精华形成了以德智体三育 共同发展，培养有用的人的教育宗旨。张謇会通中西的教育宗旨中要培养的人是全面发展的， 拥有从事 实业本领的民族资产阶级人才， 这与中体西用要培养的封建统治的接 班人有着本质的不同。具体培养内容上， 德育主要培养学生的道德情操和爱国主义精神， 保留和发

7、扬了中学， 智育则是更多地吸收和引进了西学， 目的在于发 展学生的智力来为中国实业发展储备人才， 体育受到了日本重视对国 民进行武备训练的启发，意在改善国民体质以抵御外敌。张謇会通中西的教育宗旨既有中又有西， 将中西学的优势进行了 合理结合，旨在培养救国救民的有用之人。张謇认为正确的、 有实际指导意义的教育宗旨应该是一个融合中 西教育之精华的教育宗旨。他融合中西方教育中最值得倡导的部分， 形成了德智体三育的教 育宗旨，通过促进学生德智体的全面发展培养出救国救民的有用之人。在各育的培养中， 他认为德育是中国传统教育的最为重视的部分， 道德精神素养是不能忽视的， 是中华文化的魂， 是绝不能完全丢弃

8、的。1908 年，他在师范学校开学典礼的演说中， 他将德俭二字提出， 要求师生共勉。他希望学生在学生毕业后应严于律己， 宽以待人， 多为社会作贡 献，成为一名好老师。张謇的对师范生的这些要求都来自于中国古代伟大教育家孔孟 的教育思想。由此看出张謇对于中国优秀的民族品质并没有舍弃。在智育方面的要求， 张謇是通过课程的安排设置让学生学习到西 方先进的科学知识来实现的。他停止小学阶段的读经课，这是对中体西用的实质性突破。 此外，他非常重视学生的专业知识技能的培养， 强调一定要注重 培养学生的实际动手能力。张謇十分重视体育，他认为体育是德育、智育的基础和保障。 体育的真正目的是要杜偏重学问而忽视体育之

9、流弊， 盖以强身即 所以强国也 4 ，只有拥有健康强壮的身体才能抵御外敌。他产生这样的想法是一方面源于中国自古教育缺乏对体育的重 视，读书人一直都是文弱书生的形象，而且近代以来，由于深受鸦片 毒害，中国人更是被讥讽为东亚病夫，另一方面，他看到日本对青少 年实行军事训练取得了明显的成效，推动了国家的进步和富强。会通中西在学制构想中的体现张謇的学制构想既留存了中学即 中国传统教育对各级学校修业年限的规定， 又吸收了西学即国外特别 是日本所建立的各级各类学校相互衔接的结构， 中西兼备， 形成了包 含基础教育、学前教育、高等教育、实业教育和师范教育体系较为完 整的，兼顾升学和就业功能的学校教育体制。在

10、当时看来，在张謇会通中西的教育思想指导下形成的学制构想 相比在中体西用的教育宗旨下颁布的带有浓厚封建色彩的壬寅学制 和癸卯学制，更具先进性。1会通中西学制构想的内容张謇不满中体西用指导思想下新学 制的腐朽性， 力求为中国寻找发展教育的新出路， 他的学制构想就是 在会通中西思想下构建起来的。对于壬寅学制和癸丑学制， 张謇认为这两个在中体西用的指导思 想下形成的学制，仍然具有浓厚的封建性。张謇对于国外学制的学习不是生搬硬套， 而是建立在深刻分析各 国学制的特点基础上。张謇于宣统元年上呈学部的文章中详细的总结和比较了他国教 育的特点。他认为各国的教育因为各自的风俗和文化的不同， 有着各自的特 点，例

11、如，英国教育相对比较严整，美国的教育比较灵活，法国的教 育比较奢侈些。如果直接把其他国家的拿来， 就好像拿他人的帽子， 戴在自己头 上，很难合适的。经过考察和研究，张謇认为由于日本的语言、地理位置、文化与 中国相近，那么日本的学制对于中国最有参考价值。他认真分析了日本的学制， 结合亲自前往日本考察的体会， 认真 地吸取融合了中西方学制的优点， 形成了自己独特的会通中西的学制 构想。张謇的整个学制构想的内容在他 1901 年上呈的变法平议中有具体论及把学制大体划分为三级制，从兴学次第上看，先立小学师范，次 立中学，再办高等学堂，最后创立大学堂，使高一级的教育建立在低 一级学校的基础之上。他把教育

12、事业的内部相互关系比作河流师范启其塞， 小学导其源， 中学正其流，专门别其派，大学会其归。5 普通教育体系之外，张謇还将学前教育、实业教育等纳入学 校制度体系。各级各类学校相互衔接，兼顾了升学和就业的双重任务。2学制构想保留中学在学制构想中体现对中学的保留之处在于 张謇主张应参考中国古代学制中规定的修业年限， 不应急功近利， 随 意缩短。他以古代学记为依据，认为学制宜仿成周教法师孔子说从传 统的教育经验出发， 批评了当时一些人主张将接受国民教育的年龄提 前并大大缩短学制年限的操之过急的观点。6 中国近代教育史上，从壬寅学制开始，清政府在中学为体， 西学为用的教育宗旨的指导下， 配合新政在教育方

13、面颁布了两次新学 制。张謇一方面对中国能够积极改进学制系统来促进教育的近代化 感到十分的欣喜， 但另一方面他在办学过程中发现了清末民初一系列 新学制中突显出了许多问题。新学制为了加快教育发展的步伐，提早了儿童入校学习的年龄， 缩短了基础教育的年限。张謇赞同学记 中记载的中国古代学制体系对基础教育修业年 限的规定，认为教育不应操之过急，否则会影响教育质量。3学制构想体现西学张謇的学制构想的最为可贵之处就在于他 理智地学习西学的部分。他积极学习国外建立的先进的现代学校教育制度， 设想建立起各 级各类相互衔接的学校教育体制。师范教育张謇主要借鉴日本开设师范学校的类别和方法， 并结 合国内实际的教育现

14、状，设置了合理的师范教育体系。他认为师范教育是教育之母， 在他所设想的整个学制体系中， 他 最为重视师范教育， 他在实际办学过程中， 张謇认识到在整个教育的 兴办过程中最离不开的就是教师，要想办教育，办好教育，众多合格 的师资是办学的先决条件。他于 1902 年在南通创办了中国近代第一所私立学校，南通师范 学校，就以当时日本所颁布的师范学校令、 师范学校学科及程 度等章程建校之蓝本。在师范教育体系内， 张謇根据当时的社会需要， 将师范的学制年 限分科设立为本科、速成科和讲习科。本科学习期限为四年，速成科为二年，讲习科为一年。而且难能可贵的是， 张謇根据当时求学者家境的情况， 特别提出 可以根据

15、家庭经济情况来选择所学的科类， 在当时创设性的开创了弹 性学制。他曾提出年长而家贫愿就讲习者， 学期为一年为一班， 年长而家 贫或不贫而愿速成者， 学期为二年一班， 年富而家不贫而愿就读本科 者，学期四年为一班。7 基础教育张謇十分赞同西方近代学校教育体制重点发展和 普及基础教育的特点， 他的学制构想中对基础教育给予了足够的重视， 这是其学制构想融西的具体体现。为了达到真正促进中国教育的近代化目的， 他在师范教育的基础 之上，创设了初等小学和高等小学， 使得师范教育和基础教育相辅相 成，相得益彰。1902 年，在创办师范时就计划设立附属小学，后来女子师范成 立又建了女子附小。卒寻常师范学业，乃

16、充小学教员，而寻常师范中，亦必成立小学 校，为师范生实践教授之地。8 张謇倡导发展基础教育表明在会通中西思想的指导下，张謇 形成的学制构想更具有先进性。高等教育张謇的学制中还包含着高等教育， 而现代的高等教育 体系正是起源于西方国家， 因此，这同样体现了张謇的学制构想吸收 了西方先进学制的精华。他所参与创办的高等教育院校极大程度上促进了中国教育近代 化的发展。当时部分教育改革家们的思想仍然囿于中国传统学制体系， 始终 没有大胆迈开跨进近代教育体制的步伐， 而且许多政界官员仍持旧观点，主张办学应该从大学办起。张謇尖锐地指出朝廷所办的大学与政界相近，这种只重视发展高 等教育的主张说明中体西用还是以

17、中体为根本， 没能学到西制的精要 所在。他认为高等教育是基础教育的延续， 是为了培养更为专业的，高 素质的人才。应该从基础教育办起，先打好基础，再根据社会需要设立培养有 专业知识和技能的高等学校。在他的带领下兴办和发展起来的咼等教育院校有震旦学院、复旦公学、南京三江师范高等学堂、上海纺织大学、暨南大学等，是中国 现代多所重点高校的前身。张謇对高等教育的巨大贡献加快了中国教育体系近代化发展的 前进步伐。张謇所构想的学制还涉及学前教育，特殊教育和职业教育等未曾 在中国传统学制中的教育类别，这也是张謇在学习吸收西方学制的结 果。张謇仿照国外的学制体系，对幼儿教育亦给予充分注意，举办了 不少幼稚园及保

18、姆传习所。他还特别关注特殊教育，为盲哑儿童创办了提供特殊教育的盲哑 学校。在职业教育方面，张謇为实业发展的需要开办了多所职业学校， 形式多样，包括全日制职业学校，补习学校，员工培训学校。南通农业学校、南通私立甲种商业学校、 私立南通医学专门学校、 南通纺织专门学校、河海工程专门学校商业学校，农业专门学校，纺织专门学校，医学专门学校，蚕桑讲习所，工商补习学校，女工传习所，保姆传习所，俭工学社，艺徒学校，镀镍传习所等，无不是包含 日式在内的西式学制。综上所述， 从张謇的学制构想中可以看出， 各级各类学校的修业 年限是保中， 普通教育体系中各级学校的相互关系和衔接， 以及各类 学校的体系化和正规化更

19、多是学西， 是对西方近代学制的吸收和融合。值得赞扬的是， 张謇在对学制进行构思和试实行的时候， 中与西 不是随意和机械地胡乱拼凑， 而是立足与中国当时的教育现状和可行 性，将中与西合理巧妙地会通起来， 这使得他的学制构想相比之前所 颁布的学制更具先进性。会通中西在课程上的体现在学校课程的设置上， 张謇根据学生需 要安排和分配课程中的中西内容。张謇秉着会通中西的教育指导思想， 特别提出应该根据各级各类 学校性质和教学任务的不同，学生学习程度的高低，年龄段的区别， 以及先天禀赋的差异，设置相应的中西兼备的课程。夫课程之订立，既须适应世界大势之潮流， 又须顾及本国之情势， 而复斟酌损益，乃不凿圆而柏

20、方。9 这句话很明确地表现了张謇在设立课程时，中与西结合的指 导思想。张謇在在师范的课程设置方面， 他参考世界各国主要是日本的教 育计划，将癸卯东游日本实地考察了解到的日本教育计划与中国实际 情况结合起来， 并经过与相关人员经过反复磋商， 制订出通州师范的 教学课程。张謇为师范学校安排的课程有修身、历史、地理、算术、文法、 理化、测绘、体操等。10 为了扩大师生的知识面， 张謇在师范学校还仿照日本开设了 诸如政治、经济学、农艺、化学、英语等科目，供有所侧重的本科生 选修。南通师范学校的课程中西兼备， 古今结合， 既设文化课又设专业 课，在文化课中重视科学知识教学，尤其重视工具科。在课程比重上，

21、 师范院校对中文的修养要求比较高， 要求学生能 清晰地表达自己的思想和准确地描述事物和事情。修身，文法是中国传统的课程， 西方的自然科学课的学习也受到 了重视，这充分反映了张謇的会通中西的教育思想。在张謇所创办的初等和高等小学中， 同样是以张謇的会通中西的 教育思想作为指导，进行日常的教学活动。张謇指出了癸卯学制所规定的课程中封建中学传统遗留痕迹过 重，中西学的比例严重失调。读经讲经课的比重过大， 传统儒经的晦涩难懂， 不符合儿童心理 生理，非小学生所能理解，加重了学生的负担。对西学的自然科学知识的教授只是皮毛，不够系统。为解决这一问题，张謇于 1910 年在江苏教育总会呈学部变通 初等小学堂

22、章程主张废除读经科，多习国文，实用的自然科学的比 例应适当加重。除此之外，张謇还带领教育人员共同编写教材来把握中西学在课 程中的比例，来保证教育教学的质量。虽然在洋务派的中体西用指导下进行的教育改革也主张废科举， 改革旧中国以八股文为主要的教育内容， 但是在实际的教学中，小学 校的学生每日还是要上大量的晦涩难懂的读经课。为了改变这种情况，他创办的小学中不准开设读经课，为了防止 腐朽思想的复苏，他还亲自组织人员制定了初、高两等小学和中学的 教材，不仅统一了教材，还设置了评价标准，保证了教学质量。在当时，张謇敢于冲破中体西用的权威并提出有全局性和实践性 作用的解决方案，具有难能可贵的先进性，而且此

23、举在课堂教学一环 上直接地保证了张謇中西学并重教学要求的实现。以上就是张謇在各级各类学校的教学过程中， 通过中，西课程的 合理安排和设置，将中学和西学的精粹巧妙地在各个不同的教育阶段 进行了合理的融合，促进学生发展成为具有改变中国命运、 带领中国 发展的有用人才。会通中西在教学上的体现在教学手段和方法上， 张謇引进西方的 教学法和教学仪器来改进中国传统的教学，提高课堂教学质量。他大胆地向师范学校的学生们推广了国外先进的教学方法，如设计教学法和赫尔巴特的五段教学法，并鼓励师范生们将这些教学方法 和教育手段合理地运用到教学中，提高教学效率，帮助学生们有效地学习为了使学生们能够最直接最快的学习到国际

24、上先进的科学技术， 他还引进国外先进的教学仪器， 聘请了外籍教师和归国留学生到南通 任教如河海工程学校特聘留美学习工程的许肇南为校长， 水利专家李 仪社为教授；德国的夏德门和替尔博士分别被他聘请到医科任教和工 业化验室任教； 他还延聘日本人村忠治郎、 西虎谷二等为通州师范学 校讲习，甚至在家塾中也曾招聘日本女教习。11 这就是张謇将中、西教学合理结合、应用的具体体现。 张謇会通中西教育思想的历史意义及现代启示张謇会通中西教 育思想的历史意义张謇会通中西的教育思想是对中体西用的进一步 发展和深化，不论是在倡导德智体三育， 培养有用之人的教育宗旨上， 在立足中国实际， 保留中国传统学制合理部分并借

25、鉴国外教育先进学 制而形成的学制构想中， 还是在具体的各级各类学校的课程设置和教 学方法上，张謇都极好的结合了中与西的精髓，将两者合理融合、相 得益彰，对于中国教育体制从传统向近代的转轨， 对于新式人才的培 养，起到了极大的推动作用，可以说是功不可没。在中国近代教育史上， 张謇一生怀着教育救国的理想， 用会通中 西教育思想指导着他的整个教育实践， 是教育救国的号召者和实践者， 他在赋予教育以救国的时代使命同时， 积极地将西方教育与中国传统 教育相融合起来，打破中体西用的束缚， 进一步促进中西文化的沟通。虽然张謇是生长在过渡时代民族资产阶级的代表， 他的将新、旧、 中、西相互杂糅的这种会通中西教

26、育思想带有明显的历史局限性， 会 通中西也没有能得到清政府的赏识，从而有机会指导全国的教育发展, 但是和极力维护封建教育体系、表面调和的中体西用相比在推进中国 教育近代化的道路上他走得更远。通过仔细分析张謇的教育思想和实践，还是存在着许多值得肯定 的地方。张謇会通中西的教育思想对我国现今在教育体制改革中如何借 鉴吸收西方教育发展经验，如何正确看待中西方文化关系等问题上具 有重要的历史参考价值。张謇会通中西教育思想的现代启示张謇会通中西的教育思想也给我们当下的教育发展提供许多思考，为我们正确认识中西方文化， 合理吸收融合中西方教育思想和体制的精华， 正确处理教育教学中的 中西关系来发展中国教育事

27、业提供了宝贵经验。在当代经济全球化的背景下，信息通过互联网和传媒等等方式传 播的速度越来越快，中西文化相互融合促进的程度也在逐渐加深。因此，在当今中国社会，如何正确对待西方文明，吸收西方文化 的优点，克服过度宣扬西方文化带来的个人主义、拜金主义泛滥、本 民族文化丧失等消极影响的问题凸显出来。教育具有传承文化，传递知识的功能，所以当今的中国教育想要 在世界领域内发展进步，需要正确处理中西文化的问题。首先，教育者应该树立正确的中西文化观。中国的文化源远流长，先哲们留下来的伟大思想是我们民族发展 的魂，西方文化固然要学，但是不能盲从。必须使教育者认识到由于地理环境及所造就的不同的人文环境 使得东方民

28、族和西方民族有着迥然不同的文化传统和风俗习惯。各民族所处的地理环境不同，发展的历史轨迹也不同，世界文化 就是由不同民族国家的文化相互吸收渗透的， 不存在着优势与劣势之 分。只有教育者具备多元文化观念，尊重异质文化，树立全球文化和 多元文化观念，才能在教育过程中给学生正确的思想引导。其次，教育者要加强西方文化理论的学习，以发展的眼光看待西 方文化。西方文化从形成到发展，在不同时期呈现出不同特点，只有以发 展和全面的眼光来看待西方文化，才能在学习吸收西方文化时候有的 放矢。因此，教师在教授西方文化的时候要不断进行学习， 充分掌握西 方科学文化知识，提高自身的政治和文化素质。再次，教育者应运用多种教

29、学方法培养学生的文化意识。正确地教育和传播西方文化不仅需要教师具有正确的中西文化观和科学的理论知识，还要具备丰富的教学经验，结合具体教学任务， 采用适当的教学方法和手段，在传授知识的同时，培养学生的民族文 化意识。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia

30、, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初

31、 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 109

32、9 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社

33、区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HC

34、AP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCA

35、P患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.

36、4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较

37、少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%

38、15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒

39、战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和

40、COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查