(循证医学)11.循证医学-第十三章疾病预后研究设计与评价

1、 二临床病程二临床病程clinical course 临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现病症、体征直到最后结局所经历的全过程。病症、体征直到最后结局所经历的全过程。 临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。而这些处理将会影响疾病的临床进程。 病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预包括各种治疗措施而发生改变，受到医疗干预包括各

2、种治疗措施而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。以上概念。 五、影响预后的因素五、影响预后的因素 一预后因素一预后因素Prognostic factor 但凡影响疾病预后的因素均称为预后因但凡影响疾病预后的因素均称为预后因素，假设患者具有这些影响因素，其病程开素，假设患者具有这些影响因素，其病程开展过程中出现某种结局的概率就可能发生改展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。变。 二危险因素二危险因素Risk factors)作用于健康作用于健康人或患者能患病或病情开展危险性增加的条人或患者能患病或病情开展危险性增加的条件

3、。件。 三在同一种疾病中，危险因素和预后三在同一种疾病中，危险因素和预后因素可以是一致的，也可以有极大的区别。因素可以是一致的，也可以有极大的区别。 二预后因素与危险因素的区别二预后因素与危险因素的区别 1、含义上不同、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。某病者的疾病结局产生影响的因素。 2、发生率不同、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描后的危险性进行确切估

4、计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。上进行估计。 3、两者作用所产生的结果不同、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。出现并发症、残疾和痛苦等。 三预后因素与危险因素的关系三预后因素与危险因素的关系 1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该、某因素只是某疾病的危

5、险因素，而与该疾病的预后关系不大；疾病的预后关系不大； 2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病、某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；的发生无关，不是该疾病的危险因素； 3、有些因素对发病和预后有相似作用，即、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。后因素。危险因素危险因素预后因素预后因素健康健康 急性急性MI发作发作 结局结局(缓解、死亡、心绞痛缓解、死亡、心绞痛) 年龄（中老年）年龄（中老年） 年龄（年龄（50岁以上者预后差）岁以上者预后差） 男性男性 女性较差女性较差 高血

6、压高血压 低血压性休克低血压性休克 吸烟吸烟 充血性心衰充血性心衰 高血清胆固醇高血清胆固醇 室性心率不齐室性心率不齐 糖尿病糖尿病 心前区梗死心前区梗死 （急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较） 四影响疾病预后的主要因素四影响疾病预后的主要因素 1、早期诊断、及时治疗、早期诊断、及时治疗 诊断越早，效果越好。为此主要采取诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下三种：的方法有以下三种： 1筛检：指应用简便，快速的试验筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法，从外表健康的人群中找出那或检查方法，从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人，并进一步确

7、些患有疾病或某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。诊和及时治疗。 2定期健康体检：它是对某一特定人定期健康体检：它是对某一特定人群群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一如某一特殊暴露人群、高危人群或某一单位职业人群单位职业人群)进行定期的体格检查，以早进行定期的体格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。期发现病人，及时给予治疗。 3医院常规检查：医院常规检查： 即临床医生在自己即临床医生在自己的日常工作中，运用某些诊断方法对单个的日常工作中，运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期病例或可疑个体进行检查，以期发现早期病例或可疑病例。病例。 2、患者病情的轻重；疾病本身的生物学特点；、患者

8、病情的轻重；疾病本身的生物学特点；3、医疗技术水平与条件；、医疗技术水平与条件；4、患者的身体素质；、患者的身体素质；5、疾病本身的特点；、疾病本身的特点；6、医院内感染；医院内感染；7. 社会、家庭因素。社会、家庭因素。社会因素尤其对传染病的影响最社会因素尤其对传染病的影响最为明显。为明显。 第二节第二节 疾病预后的研究方法疾病预后的研究方法 l 预后评定，预后因素的研究预后评定，预后因素的研究l2.最正确研究方案是最正确研究方案是 队列研究队列研究 一、疾病预后因素的研究方法一、疾病预后因素的研究方法 （一）队列研究（一）队列研究 队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设队列研究被认为

9、是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：计模式为： 暴露组暴露组 结果事件阳性结果事件阳性研究对象研究对象 结果事件阴性结果事件阴性（符合标准的（符合标准的 追踪随访追踪随访某病患者）某病患者） 非暴露组非暴露组 结果事件阳性结果事件阳性 结果事件阴性结果事件阴性二病例对照研究二病例对照研究 特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。三纵向研究三纵向研究 一般用于描述疾病自然史。一般用于描述疾病自然史。四随机对照试验四随机对照试验 特点：易涉及医德、伦理等，需要签知情同意特点：易涉及医德、伦理等，需要签知情同意后才可以试验。研究结果有良好的真实性。与队列后才可

10、以试验。研究结果有良好的真实性。与队列研究相同之处都是前瞻性队列研究，不同于队列研研究相同之处都是前瞻性队列研究，不同于队列研究，将患者随机分配到试验组和对照组，并人为的究，将患者随机分配到试验组和对照组，并人为的施加干预措施。施加干预措施。施加药物或治疗因素施加药物或治疗因素病人病人随机分组随机分组Clinical trial有疗效或有疗效或不良反响不良反响无疗效或无疗效或不良反响不良反响实验组实验组干预组干预组对照组对照组比较实验组比较实验组与对照组的与对照组的效应的差异效应的差异研究对象研究对象有疗效或有疗效或不良反响不良反响无疗效或无疗效或不良反响不良反响随机对照试验示意图随机对照试验

11、示意图 二、疾病预后研究设计本卷须知二、疾病预后研究设计本卷须知 1、队列研究的起始点零点、队列研究的起始点零点 必须明确规定，是在病程的哪一点起进行必须明确规定，是在病程的哪一点起进行观察；起始点必须有明确的定义；两个队列观察；起始点必须有明确的定义；两个队列中的每个对象采用同一起始点；要尽可能选中的每个对象采用同一起始点；要尽可能选择疾病的早期病例。择疾病的早期病例。 2、研究对象的来源与分组、研究对象的来源与分组 来源要具有代表性；分组时非研究因素在来源要具有代表性；分组时非研究因素在二组要具有可比性。包括两方面二组要具有可比性。包括两方面 3、随访和失访、随访和失访 随访工作应组织严密

12、，使失访率降低；随随访工作应组织严密，使失访率降低；随访期限视疾病病程而定。访期限视疾病病程而定。 三、疾病预后的判断指标三、疾病预后的判断指标 1、病死率、病死率case fatality rate 某病患者中死于该病者的比例。某病患者中死于该病者的比例。 短病程，易死亡疾病短病程，易死亡疾病 2、治愈率、治愈率cure rate 经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例。经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例。 短病程，低死亡疾病短病程，低死亡疾病 3、缓解率、缓解率remission rate 病情缓解者占观察总人数的比例。病情缓解者占观察总人数的比例。 长病程，低死亡疾病长病程，低死亡疾病 4、

13、复发率、复发率recurrence rate 疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现的患者疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现的患者数占观察患者总数的比例。数占观察患者总数的比例。 长病程，低死亡疾病长病程，低死亡疾病 5、病残率、病残率disability rate 某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残人数所某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残人数所占的比例。占的比例。 长病程，低死亡疾病长病程，低死亡疾病 l 6、n 年生存率年生存率survival rate 从疾病临床病程某一时点从疾病临床病程某一时点开始，一段时间后存活的病例数开始，一段时间后存活的病例数占总观察例数的百

14、分比。占总观察例数的百分比。 长病程，致死性疾病长病程，致死性疾病l绝对危险降低率绝对危险降低率ARRl相对危险降低率相对危险降低率RRRl预防一例不良事件需治疗总例数预防一例不良事件需治疗总例数NNT=1/ARR 四、生存分析四、生存分析survival analysis 生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时刻发生某事件的平均概率。常用计算方中某一时刻发生某事件的平均概率。常用计算方法有两种：法有两种： 直接法直接法 计算粗生存率。计算粗生存率。 间接法寿命表法间接法寿命表法 根据概率论的乘法定律。根据概率论的乘法定律。（一）直接法（一）直接法

15、1、粗生存率的计算、粗生存率的计算 公式：公式： 活满活满n年的人数年的人数 nP0 = 100% 从观察起点起随访满从观察起点起随访满n年的总人数年的总人数 （小样本的计算）（小样本的计算）nPx：表示第表示第x年开始再存活年开始再存活n年的生存概率。年的生存概率。 n N - (dx+wx) 0nP0= 大样本的计算大样本的计算 n N - (wx) 0其中：其中：Wx 失访人数；失访人数； dx 因该病死亡人数；因该病死亡人数； N 研究开始时人数。研究开始时人数。 例：上海市肿瘤医院在例：上海市肿瘤医院在1962年未总结了年未总结了1952-1961年来年来54例例II、III期妊娠哺

16、乳期乳癌患者预后的经过，根据公式计算各期妊娠哺乳期乳癌患者预后的经过，根据公式计算各年生存率：年生存率：1年生存率年生存率 1P0=28/54100%=51.8%；2年生存率年生存率 2P0=17/(54-11)100%=39.5%；3年生存率年生存率 3P0=8(54-11-2)100%=19.5%4年生存率年生存率 4P0=5/35100%=14.3%5年生存率年生存率 5P0=4/32100%=12.5%6年生存率年生存率 6P0=1/27100%=4.5%7年生存率年生存率 7P0=1/26100%=3.8%8年生存率年生存率 8P0=1/22100%=4.5%9年生存率年生存率 9P

17、0=1/11100%=9.1%10年生存率年生存率 10P0=0/6100%=0%2、计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验、计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验 nP0nQ0 Sp = nN0 95%可信区间：可信区间：nPo1.96Sp 两组生存率差异的显著性检验：两组生存率差异的显著性检验：2 检验。检验。 3、生存曲线分析、生存曲线分析 以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获得生存率曲线得生存率曲线survival rate curve。 生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生存率

18、，提供的信息远远超过点估计值。存率，提供的信息远远超过点估计值。 4、直接法计算的特点、直接法计算的特点 1设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差不大。设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差不大。 2能反响某个些时点断面的生存情况，不能反映整能反响某个些时点断面的生存情况，不能反映整个生存规律；个生存规律； 3该方法获得资料的效率低、损失信息量较大，忽略了该方法获得资料的效率低、损失信息量较大，忽略了“终检值的处理，如以下两种情况：终检值的处理，如以下两种情况：a.对随访中因各种原对随访中因各种原因因(失访、死于其他疾病等失访、死于其他疾病等)失访病例的资料只能剔除；失访病例的资料只能剔除

19、；b.不能不能应用观察年限下的病例资料，如应用观察年限下的病例资料，如 5P0，就不能用观察未满，就不能用观察未满5年年者的资料。者的资料。 4观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年还高观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年还高的不合理现象。的不合理现象。 二寿命表二寿命表life table法法 寿命表法又叫条件概率法，它是根据概率论的寿命表法又叫条件概率法，它是根据概率论的乘法定理来计算某年生存率的估计值。乘法定理来计算某年生存率的估计值。 其根本步骤是：先计算出患者进入观察后各年其根本步骤是：先计算出患者进入观察后各年当年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘得到当年的生存概率，然

20、后将各年的生存概率相乘得到患者活过某年的生存率累计生存率。患者活过某年的生存率累计生存率。 寿命表法是描述与分析预后最常用的方法，特寿命表法是描述与分析预后最常用的方法，特点是可以充分利用信息，对点是可以充分利用信息，对“终检值的处理能力终检值的处理能力强，适用于观察例数较多的频数表资料，但计算较强，适用于观察例数较多的频数表资料，但计算较复杂。复杂。 终检值终检值censoring：a.中途失访；中途失访；b.中途死于中途死于其他疾病；其他疾病；c.随访期满仍然未发生所研究的结局。随访期满仍然未发生所研究的结局。见见299页，表页，表17-3。其中：。其中：第三栏第三栏 wx为期间失访人数；

21、为期间失访人数；第四栏第四栏 dx为期间死亡人数；为期间死亡人数；第五栏第五栏 Lx为期间观察人数；为期间观察人数； Lx+1= Lx - wx + dx 第六栏第六栏 Nx为效正观察人数；为效正观察人数；Nx = Lx - wx /2第七栏第七栏 qx为期间死亡概率；为期间死亡概率； qx = dx / Nx第八栏第八栏 px为期间生存概率；为期间生存概率； px = 1- qx第九栏第九栏 P(x+1)为第为第X+1年的累积生存率；年的累积生存率； nP0 = 1P0 1P1 1P21P3 . 1Pn-1 注意：注意： 应用寿命表法计算出的生存率是按概率论应用寿命表法计算出的生存率是按概率

22、论方法算出来的某病某时期生存概率的估计值，方法算出来的某病某时期生存概率的估计值，而不是按资料计算的实际值，当观察例数大时，而不是按资料计算的实际值，当观察例数大时，其估计的可靠性强。其估计的可靠性强。 第三节第三节 预后研究中常见预后研究中常见的偏倚及其控制的偏倚及其控制 一、预后研究中常见的偏倚一、预后研究中常见的偏倚 1、失访偏倚、失访偏倚 指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。影响称为失访偏倚。 2、

23、零时刻不当的偏倚、零时刻不当的偏倚 所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病开展的同一起始阶段，否那么预后的的起始时刻应当是该疾病开展的同一起始阶段，否那么预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚 。 3、集合偏倚、集合偏倚 由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。 4、存活队列偏倚、存活队列偏倚

24、从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。 5、迁移偏倚、迁移偏倚 指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。退出试验。 6、测量偏倚、测量偏倚 对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。为测量偏倚。 7、混杂偏倚、混杂偏倚 估计研究因素与疾病

25、间联系时，估计研究因素与疾病间联系时，受到一个或多个既与疾病有密切关系，又与受到一个或多个既与疾病有密切关系，又与研究因素有密切关系的潜在因素的影响，从而研究因素有密切关系的潜在因素的影响，从而歪曲了掩盖或夸大研究因素与疾病间的歪曲了掩盖或夸大研究因素与疾病间的真实联系，使研究结果产生系统性偏离的情况。真实联系，使研究结果产生系统性偏离的情况。 二、偏倚的控制二、偏倚的控制 1、随机化、随机化 随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用

26、。 2、限制、限制 所即增加排除或入选标准，将存在混杂因素的对象限制在所即增加排除或入选标准，将存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性一狭窄特征范围内，以保证其一致性 。 增加了可比性，但损失了代表性。增加了可比性，但损失了代表性。 3、配比、配比 由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。组可比性提高。 4、分层、分层 主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层亚组进行分析，观察研究因素是否在每层内分成数层亚组进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间

27、均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。素。 5、标准化、标准化 指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差异，那么可用率的标准化加以校正。存在差异，那么可用率的标准化加以校正。 6、多因素分析方法、多因素分析方法 对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。因素。 第四节第四节 疾病预后研究疾病预后研究的评价原那么的评价原那么

28、l病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段共同起点阶段共同起点l预后的随访时间是否足够和随访的病例数是否完预后的随访时间是否足够和随访的病例数是否完全？全？l是否采用了客观的预后指标，是否采用了盲法？是否采用了客观的预后指标，是否采用了盲法？l预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正分析？否校正分析？l在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？l某一时点的生存百分率年生存率、年生某一时点的生存百分率年生存率、年生存率存率l中位生存时间中位生存时间median su

29、rvivall生存曲线生存曲线survival curvesl各时点生存率数据的可信度如何？各时点生存率数据的可信度如何？l 95可信区间。可信区间。l拟用的有关预后证据的研究对象是否与拟用的有关预后证据的研究对象是否与自己的病人情况相似？自己的病人情况相似？l预后证据的临床价值？预后证据的临床价值？ 有肯定改善预后的且有价值的证据，可有肯定改善预后的且有价值的证据，可供临床决策采用。供临床决策采用。一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的病症发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的病症和体征，其他情况均无特殊。十

30、二导联心电图显示，和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数EFEF为为35%35%。病人以期待的目光向主管医生询问到。病人以期待的目光向主管医生询问到“我的我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？一提出临床预后问题，并按照一提出临床预后问题，并按照PICO原那么进行转化原那么进行转化将病人的问题转化成可以检索即包含关键词和可以答将病人的问题转化成可以检索即包含关键词和可以答复

31、的问题。临床问题的转化可以采用复的问题。临床问题的转化可以采用PICO原那么：原那么：P:Patient/Popultation-患有充血性心力衰竭的患有充血性心力衰竭的69岁妇女岁妇女I:(Intervention/prognostic factor/exposure)预后因素预后因素C:(Comparison)没有没有O:(Outcome)生存生存临床问题：临床问题：“充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？有哪些预后因素会影响？有哪些预后因素会影响？检索词：检索词：congestive heart disease,progression,pro

32、gnostic factor,survival, longitudinal studies二检索预后证据二检索预后证据进入进入MEDLINE系统，键入系统，键入“heart failure,congestive,共出现共出现3865篇文献，由于队列研究对预后证据最有效和有用，篇文献，由于队列研究对预后证据最有效和有用，再键入再键入“cohort study，此时产生，此时产生6156篇文献，用篇文献，用“and逻辑运算符联接以上两个检索式产生逻辑运算符联接以上两个检索式产生8篇文献，在屏幕上逐篇文献，在屏幕上逐一浏览，其中一浏览，其中“Survival After the Onset of C

33、ongestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects一篇可能符一篇可能符合你的病人。合你的病人。三评价预后证据三评价预后证据、真实性评价、真实性评价Framingham心衰研究开始于心衰研究开始于1948年，共纳入年，共纳入5209例例Framingham和和Mass的居民，对纳入的居民事先进行了病史体的居民，对纳入的居民事先进行了病史体格检查、生化和心电图测量。从格检查、生化和心电图测量。从1971年开始，又对进入最初年开始，又对进入最初队列的被研究者的后代，组成了一个子孙队列队列的被研究者的后代，组成了一个子孙队列5135人进

34、人进行追踪观察行追踪观察8至至12年研究排除了年研究排除了17例已确诊患有心衰的病人。例已确诊患有心衰的病人。此外，在子孙队列中排除了此外，在子孙队列中排除了881位父母高危的后代最初纳入位父母高危的后代最初纳入研究的居民无心衰史，一直追踪到研究的居民无心衰史，一直追踪到80年代共计年代共计652例心衰病例例心衰病例产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年龄分布从龄分布从32岁到岁到95岁，平均年龄为岁，平均年龄为70岁病人来自于社区，岁病人来自于社区，观察人群数量大，故研究中的心衰诊断标准明确，每个病人观察人群数量大，故研究中的

35、心衰诊断标准明确，每个病人必须满足心衰的两条主要标准或一条标准加上必须满足心衰的两条主要标准或一条标准加上2条次要标准，条次要标准，且在且在40年的研究中，这一诊断标准一直沿用不变同时在考年的研究中，这一诊断标准一直沿用不变同时在考虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表性，所腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病例处于病程的早期阶段。例处于病程的早期阶段。该研究对

36、该研究对652例病人平均追踪例病人平均追踪3.9年，共计年，共计551例病人死亡，例病人死亡，病死率达病死率达84.5，除，除1例病人外，全部进行了随访因此，该例病人外，全部进行了随访因此，该研究的随访时间足够长，追踪率根本完整，近于研究的随访时间足够长，追踪率根本完整，近于100%研究中采用的终点指标是研究中采用的终点指标是“死亡，为临床硬指标，不死亡，为临床硬指标，不需要采用盲法需要采用盲法该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的因素进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发因素进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发现性别对心

37、衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要现性别对心衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要长年龄对两性的预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡长年龄对两性的预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡率随之增高心衰的病因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏率随之增高心衰的病因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏疾病及其他或未知原因所致的心衰比继发于冠心病的心衰预疾病及其他或未知原因所致的心衰比继发于冠心病的心衰预后更差亚组分析中发现，女性如果患有糖尿病和超声心动后更差亚组分析中发现，女性如果患有糖尿病和超声心动图显示左室肥厚者预后差其他临床特征，诸如高血压史、图显示左室肥厚者预后差其他临床特征，诸如高血压史、男性患有糖

38、尿病、吸烟、心率、总胆固醇水平和胸男性患有糖尿病、吸烟、心率、总胆固醇水平和胸部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心衰预后没有显著的部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心衰预后没有显著的统计学差异。统计学差异。上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格的诊断标病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格的诊断标准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一次发生心衰，准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一次发生心衰，处于病程早期，随访时间足够长，几乎无失访，结局判断指处于病程早期，随访时间足够长，几乎无失访，结局判断指标采用了硬指标，统计时，对年龄混杂因素进行了调整。因标采用了硬指标，统计时，对年龄混杂因素进行了调整。因此，尽管是一项大系列的观察性研究，你可以用